河南省卒中中心建設的探索與實踐

李亞鵬，高遠，劉凱，楊宗豫，王菁婧，周略，董小康，李玉生，宋波，許予明

我國卒中分布具有顯著的地域差異，基本表現為“北高南低，中部突出”的特征，以河南省為代表的中部地區是我國卒中高發區域，發病率、患病率和死亡率位居前列[1]。2013年進行的全國腦血管病流行病學專項調查研究結果顯示，河南省卒中的發病率、患病率和死亡率分別為326.1/10萬、1549.5/10萬、153.7/10萬[2]。為盡快遏制卒中的高發態勢，減少急性期的致殘和死亡，提高卒中醫療質量關鍵績效指標，2014年9月《河南省衛生計生委關于建立全省腦卒中防治網絡的通知》（豫衛疾控〔2014〕9號）發布，啟動河南省省-市-縣三級卒中防治中心和防治網絡建設工作。近10年來，河南省卒中中心建設在探索中前行，積累了一些經驗，現總結如下。

1 河南省卒中中心發展的3個階段

從2014年9月至今，河南省卒中中心的發展經歷了3個不同的階段。第一階段，2014年9月—2018年8月，以市級和縣級卒中防治中心建設為主。2014年9月原河南省衛生計生委成立了河南省腦卒中防治中心，在省疾控處的指導下，建立省-市-縣三級卒中防治中心，旨在探索卒中預防、診療、管理相結合的綜合防治工作模式，推動卒中防治適宜技術的開展，提高醫務人員和公眾卒中防治意識。到2018年底，建立了覆蓋全省17個地級市及1個省轄縣級市、104個縣區的三級卒中防治網絡，有力推動了卒中的早期篩查、早期識別和早期治療。

第二階段，2018年9月—2020年6月，以二、三級醫院卒中中心建設為主。2018年8月26日，《河南省衛生計生委關于印發<河南省二、三級醫院卒中中心評價細則（試行）＞的通知》（豫衛醫〔2018〕40號）發布[3]，確定在省醫政處的指導下，由河南省腦卒中質控中心具體負責，探索完善卒中優先診治機制，整合醫療機構相關資源，建立急診急救信息共享機制，加強卒中中心規范化建設。截至2020年6月，完成72個三級醫院卒中中心、102個二級醫院卒中中心的認證，靜脈溶栓、介入取栓等適宜技術得到迅速普及和推廣。

第三階段，2020年7月至今，以二級醫院升三級醫院建設為主。2020年7月河南省衛生健康委印發了三級醫療機構設置備案材料清單[4]，將通過三級醫院卒中中心認證列入二級醫院升三級醫院的必備材料清單，二級醫院在申請升級為三級醫院時卒中中心診療能力達不到三級醫院卒中中心標準施行一票否決。各地政府和衛生行政管理部門高度重視，在人、財、物等方面給予優先支持，河南省卒中中心建設進入了高質量快速發展階段。截至目前，河南省已認證通過縣域三級卒中中心84個，覆蓋河南省77個縣和縣級市，占全省104個縣的74%，全省卒中醫療服務水平和能力較前顯著提升。

在不同的歷史時期和發展階段，河南省衛生健康委依托河南省腦卒中防治中心和河南省腦卒中質量控制中心，在卒中中心評價細則和指導認證等方面進行了動態管理和不斷優化，持續推動全省卒中防治工作深入開展，有效提升了卒中中心建設理念的普及。

2 河南省卒中中心建設的主要措施

2.1 優化卒中綠色通道，實行一鍵啟動傳統的卒中救治模式是串聯的：卒中患者來院→急診接診→初步篩查→掛號繳費→通知卒中醫師→卒中醫師評估→書寫急診病歷、開立檢查單→家屬繳費→抽血化驗→完善CT/MRI檢查→回急診搶救室→知情同意談話→靜脈溶栓。盡管可以在各個環節進行優化，但是入院到靜脈溶栓時間（door to needle time，DNT）中位數很難控制在30 min以內。一鍵啟動模式，是指在涉及卒中急性治療的多個崗位均配備對講機，當接診疑似卒中患者時，相關崗位人員同時得到指示，迅速做好診治準備，使傳統的串聯模式改造為以患者為中心的并聯模式。根據患者來源不同，梳理出個性化的五大急救流程（急診120、急診自行就診、門診就診、院內發病、醫共體/醫聯體轉診），詳見圖1。

圖1 五大不同來院途徑急診卒中綠色通道流程Figure 1 Emergency stroke green channel process for five different approaches to hospitals

對于急診120接診的疑似卒中患者，在急救車上開展“四預”。①預評估：包括采集主訴、發病時間、嚴重程度、既往病史等；②預分診：通過對講機、微信群或急診卒中專用電話預先呼叫院內卒中綠色通道團隊；③預談話：預告知患者及家屬溶栓、取栓治療利弊；④預處理：進行快速血壓、血糖檢測，進行心電圖檢查，建立靜脈通路，預定CT/MRI檢查，同時由院內卒中綠色通道團隊辦理預交費或預住院，對于沒有家屬或陪護的患者，實行“先診療、后付費”，不得因費用原因延誤救治。到達醫院后繞行急診直達CT室，排除腦出血后在CT室或就近進行靜脈溶栓治療，考慮大血管閉塞的患者在溶栓的同時快速完善頭頸CTA檢查，符合介入取栓指征的患者不等溶栓結束直接橋接取栓。

2.2 廣泛開展卒中高危人群篩查和干預 在門診、病房、電梯、宣傳欄等主要地方設置卒中高危人群簡易篩查量表，方便就診患者及家屬掃碼填寫，增加機會性篩查的比例，對于識別出的卒中高危人群，建議其至腦血管病門診就診，進一步完善頸動脈超聲等檢查。對于住院患者，通過將簡易篩查量表植入電子病歷系統，要求相關科室醫護人員對高危人群進行腦血管評估。對于中重度頸動脈狹窄患者按危急值進行上報，由多學科討論制定適當的治療方案。

2.3 科普宣教 積極開展“中風120”及紅手環志愿者科普宣教，廣泛社會宣傳動員，提高卒中早期識別和就診的比例。以二級醫院為中心，在全省廣泛開展“卒中防治百（縣）千（鄉）萬（村）億（人獲益）”教育培訓活動，通過電臺、電視臺、抖音、微信公眾號、圖書等多種媒介深入基層、社區、學校、養老院等大力開展卒中防治知識的宣教，鼓勵宣傳微視頻創作參賽，提高公眾卒中早期識別意識。①基層微信群：鼓勵建立鄉醫、村醫、村民微信群。院長包鄉、科主任包村、臨床醫師包戶，定期推送平衡、眼、面、上肢、語言和時間（balance-eyes-facearms-speech-time，BEFAST）卒中識別量表、“中風120”“腦卒中早期八大臨床癥狀”等卒中早期識別知識及卒中急救地圖下載，搭建“醫患”直通車。②農村大喇叭：醫務人員錄制通俗易懂的卒中急診科普知識，借助農村大喇叭反復播放。③邀請村醫、鄉醫到縣醫院培訓學習卒中綠色通道流程，通過感情交流，取得信任，加強培訓，頒發證書，成為哨點醫師，減少輸液，及時轉診。④紅手環志愿者公益活動：利用所有機會開展卒中宣教，深入鄉村、學校、養老院，開展卒中早期識別宣傳教育，尤其重視溶栓獲益者的現身說法，通過有感染力的故事拉近距離。⑤故鄉行模式：拉近距離，增強親和力。⑥宣教責任人：村委會主任做“健康負責人”，村婦聯主任做“健康學校校長”，村醫做“守門人”，一家選個“健康明白人”，建立微信群，微信上傳健康信息，分類管理。

2.4 制度保證 明確醫院卒中中心領導小組和工作小組職責，嚴格落實管理例會制度、質控例會制度、多學科協作例會制度、健康管理和隨訪制度及獎懲制度。各級醫院卒中中心強化醫療質量內涵管理，建立醫療組、科室和醫院三級質控體系，規范臨床診治行為，并建立醫院和區域質控績效評價公示制度，確保卒中救治質量持續穩步提升。領導小組重點解決卒中中心建設過程中需要的人、財、物等問題，為臨床科室促進卒中防治適宜技術的開展提供保障。

3 河南省區域管理和質控體系建設經驗

3.1 強化組織管理，構建全省卒中防治及質控體系 河南省衛生健康委高度重視卒中防治及質控體系建設，分別在2014年和2015年批準并依托鄭州大學第一附屬醫院成立河南省腦卒中防治中心、河南省腦卒中質量控制中心，負責全面組織河南省卒中中心的規范化建設。2018年底實現全省17個地級市及1個省轄縣級市卒中防治中心及質控中心全覆蓋，成立104個縣級卒中防治中心、56個縣級卒中質控中心。實行動態管理，每年開展卒中中心“回頭看”工作，對于卒中中心建設工作滯后、質控不達標的醫療機構予以黃牌警告，直至取消認證資格。通過系統化的卒中中心認證和動態管理，有力推動了全省卒中防治適宜技術的普及和應用。

3.2 建立常態化工作機制，定期開展院長論壇和區域卒中中心參訪交流 各級卒中質控中心落實責任，建立轄區卒中中心建設情況通報制度，樹立先進典型，發揮示范標桿引領作用。河南省每年組織召開卒中中心建設現場觀摩會近30場，組織卒中中心建設高質量發展院長論壇10余場，實現區域間均衡發展、區域內輻射帶動。各級質控中心發揮評價和質控杠桿作用，推動卒中中心年度評價轉向日常質量監測和指導，采用定量和定性評價相結合的工作模式，扎實提升醫療質量安全管理水平，科學、精準推動卒中中心高質量發展。

3.3 加強卒中中心服務能力建設，進行卒中防治適宜技術培訓 河南省衛生健康委制定三大中心骨干醫師521培訓計劃，依托鄭州大學第一附屬醫院開展全省腦血管病骨干醫師培訓，重點提升靜脈溶栓、血管內治療、頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）/頸動脈支架成形術（carotid artery stenting，CAS）、顱內動脈瘤栓塞/夾閉等專項技術，對全省卒中防治醫務人員進行全方位、多輪次、系統化專科培訓，近3年已組織靜脈溶栓、取栓、CEA、健康管理師等培訓班及能力提升班50期，組織市、縣醫師卒中專項培訓300余場。同時實施城市三級醫院與縣級醫院對口支援“伴飛計劃”，加強對口幫扶考核管理，確保支援效果。

4 河南省卒中診療關鍵技術提升情況

得益于卒中中心建設的快速推動，河南省目前有301家二級及以上醫療機構能夠開展急性缺血性卒中的靜脈溶栓工作，185家醫療機構能夠開展血管內治療。2020—2022年，河南省靜脈溶栓和血管內治療患者數量呈現快速增長的態勢，靜脈溶栓患者數量從25 634例增長到44 484例，年均增速為31.7%，血管內治療患者數量從5422例增長到7562例，年均增速為18.1%（圖2）；CEA和CAS患者數量也在快速增長，CEA患者數量從967例增長到1433例，年均增速為21.7%，CAS患者數量從2513例增長到3393例，年均增速為16.2%（圖3）；動脈瘤夾閉患者數量從1869例增長到1910例，動脈瘤栓塞患者數量從4721例增長到5101例，增長速度較慢（圖4）。

圖2 2020—2022年河南省靜脈溶栓和血管內治療患者數量Figure 2 Number of patients undergoing intravenous thrombolysis and endovascular treatment in Henan province from 2020 to 2022

圖3 2020—2022年河南省頸動脈內膜切除術和頸動脈支架成形術患者數量Figure 3 Number of patients undergoing carotid endarterectomy and carotid artery stenting in Henan province from 2020 to 2022

圖4 2020—2022年河南省動脈瘤夾閉和動脈瘤栓塞患者數量Figure 4 Number of patients with aneurysm clipping and aneurysm embolization in Henan province from 2020 to 2022

急性缺血性卒中再灌注治療的質量和內涵持續提升。河南省區域靜脈溶栓率從2020年的10.0%提高到2022年的17.3%（圖5），發病4.5 h內的急性缺血性卒中患者院內溶栓率為57.2%，靜脈溶栓患者72 h內癥狀性顱內出血率為2.58%。DNT在60 min以內的患者比例為94.1%，在35 min以內的患者比例為73.9%。發病6 h內前循環大血管閉塞患者血管內治療率為26.7%，其中三級醫院為35.6%，二級醫院為10.0%。住院期間死亡率為5.9%，三級醫院為6.0%，高于二級醫院的5.2%。血管內治療術后90 d良好神經功能預后率為63.0%，三級醫院為64.6%，二級醫院為44.2%。

圖5 2020—2022年河南省區域靜脈溶栓率Figure 5 Regional intravenous thrombolysis rate in Henan province from 2020 to 2022

5 河南省不同模式探索經驗

5.1 二級醫院卒中中心的建設 西華縣人民醫院卒中中心借助于緊密型醫共體建設進一步將信息化平臺、一鍵呼叫平臺、靜脈溶栓技術向基層衛生院延伸，開創性打造全程可視化的基層卒中救治單元。總院專家全程實時指導，安全高效開展靜脈溶栓技術的同時，最大程度保障患者安全。又通過引進使用卒中灌注影像智能化評估系統，重點解決了超時間窗的重癥腦血管病患者的及時救治問題。借助于智能化評估系統，卒中救治團隊可以精準量化評估患者腦組織的缺血半暗帶，根據現有指南、共識立即啟動機械取栓治療，不放棄任何一個可以救治的患者，大大改善了機械取栓患者的良好預后，開創了縣級醫院重癥腦血管病救治的新模式。從2020年到2022年，西華縣人民醫院靜脈溶栓患者數量從140例增加到342例，DNT中位數從61 min降到35 min，機械取栓患者數量從10例增加到67例，入院至動脈穿刺時間（door to puncture time，DPT）中位數從142 min降到120 min。

中牟縣人民醫院從2020年1月1日起全面實施急診患者“先診療后付費”的服務模式，患者只需激活社保卡或身份證即可就診，住院患者免交住院押金，只需提供醫保卡或身份證，簽署“先看病后付費住院治療費用結算協議”就可以直接住院治療。“先診療后付費”模式的實施，以及與其他急診救治流程的配合，使得2020—2022年中牟縣人民醫院靜脈溶栓量逐年上升，DNT中位數逐年下降。

5.2 縣域醫共體指導下區域急救網絡和基層卒中救治單元的建設 2022年《河南省衛生健康委關于印發鄉鎮衛生院社區衛生服務中心胸痛救治單元卒中救治單元建設與管理指南的通知》（豫衛醫函〔2022〕114號）發布，確立了基層卒中救治單元指導方案。以鞏義市人民醫院、西華縣人民醫院、汝南縣人民醫院和新安縣人民醫院等為代表的縣醫院在有CT的鄉鎮衛生院設立基層卒中救治單元，成立卒中綠色通道和靜脈溶栓小組，進行業務培訓和流程指導，由縣醫院神經內科主任、基層衛生院業務院長，定期以查房、授課、帶教等形式進行長期針對性的幫扶，對縣域卒中防治實行網格化管理，讓村醫和鄉鎮衛生院成為卒中救治的“吹哨人”，將卒中的防治真正落實到基層。從2020年河南省鞏義市開展第1例鄉鎮衛生院靜脈溶栓工作以來，目前河南省共有43個縣域300家鄉鎮衛生院能夠開展靜脈溶栓工作，2022年共完成靜脈溶栓654例。第1批河南省衛生健康委認證達標的基層卒中救治單元達到67家。

5.3 卒中高危人群篩查促進頸動脈內膜切除術或頸動脈支架成形術技術轉化落地 以欒川縣人民醫院、范縣人民醫院、南樂縣人民醫院和祥符區第一人民醫院等為代表的卒中中心整合神經內科、神經外科、心內科、內分泌科、健康管理師等資源，組建卒中高危人群篩查團隊，通過不斷優化院內高危人群篩查流程，加強高危人群規范化管理。針對門診患者、住院患者及體檢人員3種類型，通過掃碼填寫《腦卒中高危人群8+2風險評估表》，對識別出的高危人群進行頸動脈彩超檢查，對篩查出的頸動脈中重度狹窄患者再進行頭頸CTA復查，同時組織多學科會診評估CEA或CAS手術指征，對有手術指征的患者集體進行科普宣教和知情談話。培訓專職的腦心健康管理師對患者進行全流程管理，從患者入院開始進行健康宣教、飲食指導和康復指導，對出院患者進行定期隨訪管理，倡導健康生活方式，提高用藥依從性。對所有篩選出來的頸動脈中重度狹窄暫緩手術患者建立回訪統計表，定期追蹤回訪。與鄉鎮衛生院簽訂卒中中心建設協議書，建立與各鄉村醫生的微信工作群、各鄉鎮醫生與高危人群微信群。范縣人民醫院近3年共篩查出頸動脈中重度狹窄患者1114例，開展CEA 82例、CAS 42例；欒川縣人民醫院篩查出頸動脈中重度狹窄患者704例，開展CEA 46例、CAS 14例；南樂縣人民醫院篩查出頸動脈中重度狹窄患者539例，開展CEA 56例、CAS 21例。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

【點睛】卒中中心建設是河南省醫院等級評審的必備條件，通過實施卒中急救一鍵啟動、加大卒中高危人群篩查和評估、廣泛開展卒中早期識別和科普宣教、建立健全卒中中心管理制度等措施可以顯著提高卒中中心建設的質量和內涵。