卒中中心的建設與質量控制：方興未艾，任重道遠

許予明

流行病學數據顯示，2013年我國卒中患者數量約為1100萬，新發卒中240萬，卒中相關死亡人數110萬，病后存活人群中有70%留有不同程度的殘疾。卒中已成為我國居民第一位的死亡原因[1]，給社會和家庭造成沉重負擔，是因病返貧最重要的原因之一。隨著20世紀90年代阿替普酶治療缺血性卒中獲得突破，“時間就是大腦”逐漸成為共識。如何減少時間延誤，盡早實現再灌注成為缺血性卒中治療的關鍵。同時，卒中的管理，如急性期治療、二級預防與早期康復等，也在循證證據不斷積累的過程中趨于系統化，多學科協作的需求愈發深入。面對治療方式的轉變，基于組織化醫療理念的“卒中中心”應運而生[2]。相較于稍早出現的“卒中單元”，卒中中心是在卒中急性期多學科綜合管理基礎上，更強調通過系統化、組織化運作實現流暢、高效的包含卒中早期癥狀識別、急救派遣、醫療轉運及院內綠色通道的卒中急診救治體系，通過貫穿全程的醫療質量的檢測與持續改進保證醫療質量與安全。卒中中心自誕生以來的組織化演進時至今日仍在不斷進化迭代[3]。我國的卒中中心建設始于“舶來品”，通過不斷吸收世界卒中中心發展的經驗，經過20余年本土化的實踐與發展，形成了具有自身特色的卒中中心網絡及質控體系[4]。我國地域遼闊，人口眾多，地區社會經濟發展不均衡，使得卒中中心建設因為這些差異衍生出因地制宜的新方案、新思路，豐富了卒中中心建設的“樣板庫”，同時因為這些差異，也導致出現區域性“洼地”。填平補齊“洼地”這一過程注定荊棘滿路、任重道遠。本文結合河南省的相關工作，談一談卒中中心建設與質量控制工作中的一些認識及體會。

1 卒中中心建設

1.1 堅持政府主導，完善組織管理建設 卒中中心的建設是個系統工程，需要強有力的組織管理確保有序開展。歐美卒中中心的建設多數由學術組織主導[2]。我國幅員遼闊，人口眾多，社會經濟發展不均衡，地域醫療衛生機構繁雜，卒中中心建設涉及面廣，照搬國外模式很難獲得足夠的公信力和執行力。我國20余年的卒中中心發展實踐也證實，堅持政府主導，充分發揮衛生行政部門的管理優勢，動員全社會開展卒中中心建設是相關工作有序開展、快速推進的重要保證。凡是衛生行政部門高度重視且給予強力支持的省市，卒中中心工作成績均較為突出[5]。

河南省衛生健康委高度重視卒中中心建設工作，早在2014年、2015年就已相繼批準成立河南省腦卒中防治中心及質量控制中心，負責全省卒中中心的建設工作。2018年制定《河南省二、三級醫院卒中中心評價細則》用以開展卒中中心指導評價，尤其在2020年，將卒中中心建設作為二級醫院升三級醫院及醫院復審的前置條件，并定期開展卒中中心“回頭看”工作，一系列舉措快速推進了河南省卒中中心的建設工作。截至目前，已建成覆蓋全省17個地級市及1個省轄縣級市104個縣（區）的卒中救治網絡，累計認證三級卒中中心136所，其中縣域三級卒中中心84所，覆蓋河南77個縣（區），占全省104個縣（市）的74%；二級醫院卒中中心165所；鄉鎮衛生院基層卒中救治單元（一級）67所，基本實現省、市、縣卒中中心體系建設全覆蓋。

1.2 因地制宜，宣教先行 卒中科普宣教是卒中中心建設的“源頭活水”，如何強調都不為過，尤其是對于卒中癥狀早期識別、急診轉運及再通治療的健康教育，對提高再灌注治療率至關重要。2021年3月國家神經系統疾病醫療質量控制中心啟動了“急性腦梗死再灌注治療質量改進國家行動”[6]，提出了再灌注治療率的“三大行動”“十大策略”。其中，“愛腦行動”旨在增強公眾卒中防治意識，提高時間窗內溶栓率。健康宣教工作面對普通大眾，傳遞的信息不僅需要具有科學性，更重要的是能夠被公眾接受。普通大眾文化、經濟水平各異，日常宣教工作普遍存在的問題是宣傳方式方法和受眾需求之間錯位，常導致“雞同鴨講”的尷尬，可能無法有效地傳遞信息，因地制宜、富有吸引力的宣教方式就顯得極為重要。

河南省卒中宣教工作主要以縣域醫院為中心，近3年在全省廣泛開展“卒中防治百（縣）千（鄉）萬（村）億（人獲益）”教育培訓活動，通過電臺、電視臺、抖音、微信公眾號、圖書等多種媒介深入基層（如社區、學校、養老院等）大力開展宣教，鼓勵宣傳微視頻創作參賽，提高公眾卒中早期識別意識。①基層微信群：鼓勵建立鄉醫、村醫、村民微信群。院長包鄉、科主任包村、臨床醫師包戶，定期推送平衡、眼、面、上肢、語言和時間識別口訣（balance-eyesface-arms-speech-time，BEFAST）、“中風120”“腦卒中早期八大臨床癥狀”等卒中早期識別知識及卒中急救地圖APP下載，搭建“醫患”直通車。②農村大喇叭：借助農村大喇叭，定點宣傳卒中健康知識。③邀請鄉醫、村醫到縣醫院參觀學習，加強培訓，頒發證書，成為哨點醫師，減少輸液（盡早識別），及時轉診。④紅手環志愿者公益活動：利用所有機會開展卒中宣教，深入鄉村、學校、養老院，開展卒中早期識別宣傳教育，尤其重視溶栓獲益者的現身說法，通過有感染力的故事拉近距離，提升公眾健康素養。⑤故鄉行模式：名醫回鄉，拉近距離，增強親和力。⑥宣教責任人：來自河南汝陽的經驗，村委會主任做“健康負責人”，村婦聯主任做“健康學校校長”，村醫做“守門人”，一家選個“健康明白人”，建立微信群，通過微信上傳健康信息并分類管理。

1.3 院前識別轉運及院內綠色通道建設 院前識別、急救派遣及轉運等是減少院外延誤的重點，也是卒中急救體系建設的關鍵環節[7]。“急救地圖”建設已成為國內外相關領域內的共識[8]。地圖建設涉及多種關鍵資源的協調配置，需要政府主導建設。自2017年我國開展卒中急救地圖工作以來，國內已有百余所城市發布了卒中急救地圖，取得了良好的效果。未來將實現“國家-省-地級市”三級卒中急救地圖體系，發布以地級市為中心的“區域卒中急救地圖”，搭建聯通區域急救系統、區域卒中救治醫院和區域卒中康復體系的綜合救治網絡[9]。當然，相關工作仍需強力推進、逐步完善，以解決覆蓋面不足、使用率偏低的普遍問題。河南省通過建設卒中智慧急救地圖，打造了區域內“1小時卒中黃金時間救治圈”。地圖標識了通過認證的卒中中心單位，其中，一星級單位（僅開展靜脈溶栓）148所、二星級單位（能開展靜脈溶栓與機械取栓）92所、三星級單位（能開展所有卒中救治適宜技術）143所。

院內卒中綠色通道建設是卒中中心建設的核心，目標是保證到院的急性卒中患者能夠在最短時間內得到快速、規范化的診療。國內外已有諸多卒中綠色通道流程改進的典型案例[10-11]，重要的是如何基于醫療機構自身的實際情況，建立適合自身的綠色通道救治模式。河南省卒中急診綠色通道建設也在吸收總結國內外先進經驗的基礎上發展創新，以縮短院內延誤、提高再灌注治療效率為目標制定了可操作性強的統一標準配置的從院前急救至院內治療的全流程技術服務包，涵蓋空間布局、多學科團隊合作、流程制度設置等環節，梳理出針對不同來源患者的“五大流程”處理路徑（急診120、急診前臺就診、門診自行來診、院內發病、醫聯體轉診），通過對講機及微信群實現提前預通知的急診“一鍵呼叫”模式以及“繞行急診”“急診室溶栓”等新理念并在全省推廣應用，取得了顯著成效，全省卒中中心卒中急診救治效率提升，75%以上的醫療機構入院到靜脈溶栓時間已經降至30 min以內，40%以上可控制在20 min左右。

1.4 基層卒中救治單元建設 基層醫療機構（如鄉鎮衛生院）更為直接面對廣大民眾，迫切需要探索提升基層醫療機構卒中急診救治能力、打通卒中救治“最后一公里”的方法。基層卒中救治單元建設成為完善卒中救治體系建設的“新戰場”。由于基層醫療機構在醫療硬件、人才儲備、體制機制等各方面存在先天劣勢，建設基層卒中救治單元面臨巨大的困難。河南省在前期工作的基礎上，通過積極探索，總結出一系列適合不同基層單位的建設模式，如醫共體模式下總醫院指導鄉鎮衛生院溶栓后盡快轉運（鞏義市總醫院）、醫聯體模式下縣醫院指導鄉鎮衛生院溶栓后盡快轉運（汝南縣人民醫院）、遠程醫療信息化支撐下三級醫院或縣醫院指導鄉鎮衛生院溶栓（浚縣人民醫院及方城縣人民醫院）、移動卒中單元下基層（南陽南石醫院、焦作市第二人民醫院）等多種建設模式，完成建設方案及管理方案的編訂，對相關路徑建設提出具體實施方案。目前河南省能夠開展鄉鎮衛生院溶栓的縣域達到43個，共有300家鄉鎮衛生院能夠開展靜脈溶栓，2022年共完成溶栓654例。河南省衛生健康委認證達標的第一批基層卒中救治單元達到67家。

未來基層卒中救治單元的發展需進一步補齊救治設備，完善轉運資源，加強人才專業化培訓，充分利用遠程信息化手段促進醫療資源互通共享，完善院前識別、院中救治、院后康復的一體化管理路徑及質控指標，做好科普宣教。構建基層卒中救治單元“三帶三全”模式：緊密醫共體帶領下卒中救治單元建設、緊密醫聯體帶領下卒中救治單元建設、龍頭卒中中心帶領下卒中救治單元建設，全區域覆蓋，實現卒中救治單元全員參與、全程管理。

1.5 卒中單元建設 國內外證據均顯示卒中單元能夠顯著降低急性卒中患者的死亡率和致殘率。卒中單元涵蓋了卒中患者的急性期治療、二級預防、早期康復、健康宣教等環節。基于指南規范化診療的多學科協作是卒中單元的精髓，神經外科、神經介入、神經康復、神經心理、營養等學科在卒中治療的介入程度不斷加深，但在實際工作中也面臨形式化、碎片化等問題，導致多學科協作的深度和廣度嚴重不足。探索更為高效的發揮各學科優勢的多學科協作或者融合模式值得進一步關注[12]。

2 卒中中心的質量控制

我國卒中醫療質量控制工作是在國家衛生健康委醫政司指導下，由國家神經系統疾病醫療質量控制中心組織開展的，目前全國31個省、自治區、直轄市（不含港澳臺）均建立了省級質控中心，各省級神經系統疾病或卒中醫療質量控制中心也基本建立并成立了質控專家委員會，開展各省的卒中質控工作，同時進一步發展地市級質控中心，逐步完善卒中質控體系，初步形成“國家-省-地級市”的三級質控網絡[6]。

河南省在2014年成立河南省腦卒中質量控制中心，負責全省卒中中心建設及質控工作。①通過強化各級卒中中心組織管理促進卒中中心高質量發展。目前有94.59%的三級卒中中心成立了由院主要領導負責的卒中管理委員會，有95.95%的三級卒中中心設置了獨立的專職卒中管理辦公室負責卒中中心日常管理工作，各醫院在卒中質控管理委員會領導下全面加強質控管理工作，有98.65%的三級卒中中心建立了三級質控體系，確保卒中救治質量持續穩步提升。②建立省-市-縣三級質控網絡開展區域卒中中心建設與質量控制工作，探索省、市、縣同步聯動的質控策略。2018年實現了全省17個地級市及1個省轄縣級市質控組織全覆蓋，截至目前共有56個縣級衛生健康委成立了縣區卒中質控中心。質控中心對卒中中心建設運行實施動態管理，建立轄區卒中中心建設情況通報制度，樹立先進典型，發揮示范標桿引領作用，各級質控組織發揮評審評價杠桿作用，推動中心評審評價轉向日常監管、客觀指標、現場檢查、定量和定性評價相結合的工作模式，扎實提升醫療質量安全管理水平，科學、精準推動卒中中心高質量發展。全省每年組織召開卒中中心建設現場觀摩會近30場，組織卒中中心建設高質量發展院長論壇10余場。實現區域間均衡發展、區域內輻射帶動。③信息化驅動卒中中心建設質量提升。建立覆蓋全流程數字化管理系統，對卒中急診綠色通道實施統一流程、統一路徑、統一管理模式。實現時間節點自動采集、自動完成時間軸記錄，做到綠色通道流程信息化，數據客觀真實、可追溯、可追蹤。研發推廣應用基于統一臨床路徑的腦血管病結構化病歷，截至目前，全省85%的三級卒中中心通過信息化智能采集系統建立了包括卒中高危人群、缺血性卒中、頸動脈狹窄、動脈瘤、煙霧病等在內的7個專病數據庫，并進行全過程隨訪管理。通過自動采集和自動分析的方式將數據自動上傳國家數據平臺，減少了臨床工作者的數據上報負荷，保障了一線數據來源的時效性和真實性，增強了各級質控部門理解和利用數據的能力，促進本區域開展醫療質量監測、評價、反饋、預警及持續改進。數字化、信息化和智能化促進卒中中心建設實現高質量發展。截至目前，全省136家三級卒中中心中有117家建立了可視化質控管理平臺。

3 小結

我國卒中中心建設與質量控制成效顯著，形成了初具規模的卒中救治網絡體系，切實提高了卒中急救能力，也推動了分級診療制度的落實。我們也清醒地認識到目前存在的現實問題，建議采取以下對策：一是要持續不斷加快各級卒中中心，尤其是初級卒中中心的建設步伐，我國的人口體量決定了卒中中心還有極大的建設需求；二是持續不斷加強各級卒中中心健康宣教工作，因地制宜地全方位開展卒中早期識別及健康知識普及，快速提升公眾的卒中健康素養；三是引導醫療衛生資源下沉，工作重心下沉，鼓勵發展成熟的區域積極建設基層卒中救治單元，推動遠程卒中診療方式的應用，切實打通卒中救治“最后一公里”；四是持續不斷推進信息化建設，將信息化建設貫穿卒中中心建設及質控全程，轉變管理理念及方式，讓數據說話，全面提升建設工作的效率和客觀性；五是堅持政府主導，進一步加強衛生行政部門的重視程度，規范卒中中心建設及質量控制，不斷擴大卒中中心及質控體系的覆蓋范圍和影響力，踐行健康中國戰略，最終降低卒中的疾病負擔。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突。