急性缺血性卒中機械取栓患者的血壓管理研究進展

周雨萌，陳麗霞

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke， AIS）是最常見的卒中類型，是目前導致人類死亡的第二大病因，嚴重者可導致永久性殘疾或死亡。及時且有效的血管再通是解決AIS的關鍵措施之一。機械取栓已經被廣泛用于治療AIS，其相關因素的研究也越來越重要。有研究表明，機械取栓患者術前、術中、術后的血壓管理與其早期臨床預后密切相關。為了更好地了解機械取栓血壓管理的目標值，對AIS血壓管理與臨床預后的相關性相關文獻進行綜述，以探索合理的血壓目標控制方案。

1 卒中后血壓波動的因素

在AIS急性期，約75%的患者血壓升高，而卒中后的升壓亦被稱為急性高血壓反應。卒中伴隨的短暫性血壓升高歸因于多種因素，包括非特異性因素（與腦缺血沒有直接關系，如心理壓力、疼痛、嘔吐）和卒中特異性因素（如卒中亞型、血管再通、側支循環、顱內高壓，以及長期的慢性病病史）[1]。急性高血壓反應的機制目前尚不完全清楚，而低血壓雖然很少見，但也可能在缺血性卒中后的早期發生，5%～10%的卒中患者出現急性期低血壓，通常與心血管疾病或其他急性疾病有關，如急性冠脈綜合征、心律失常、失血、主動脈夾層、脫水和感染[1]，以及腦血管手術中出血或者麻醉誘導所致。現有證據表明，AIS期間收縮壓過高與過低均與不良預后相關，呈J型或U型的關系[2]。盡管卒中后高血壓給予降壓治療有效降低了AIS患者的血壓，但有關AIS患者早期血壓降低的研究在功能結局和死亡率方面仍然產生了矛盾的結果。因此，對于AIS的血壓管理，臨床尚未能制定明確標準。

2 腦血流的自動調節

正常大腦在一定范圍的腦灌注壓值內保持相對恒定和充足的腦血流量。通過該過程，血管的阻力在一定范圍的系統壓力下收縮或擴張，保持平均動脈壓在50～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以維持更恒定的血流量。當壓力降到自動調節的下限以下時，周圍的腦實質會缺血，如果腦血流量無法在短時間內恢復，最終將導致梗死。相反，當平均動脈壓升高到大腦自動調節能力的上限以上時，腦血流量會線性增加，從而導致水腫和出血。這種主要通過局部血管舒縮效應而發揮作用的機制稱為腦血流的自動調節[3]。在AIS患者中，腦血流的自動調節幾乎完全停滯在損傷的核心區域，核心周圍的組織嚴重灌注不足，功能受損，該區域被稱為缺血性半暗帶。該區域極易受血流波動的影響，當缺血繼續存在，缺血性半暗帶內的自動調節機制持續受損，會逐漸導致多個細胞凋亡，缺血性半暗帶將整合成為梗死區[4]。在腦血流的自動調節功能經常受損的情況下，血壓的波動會影響腦血流量，而梗死核心周圍的缺血性半暗帶更容易受到影響而導致AIS后繼發性神經元損害[5]。再通后較高的血壓變異性（blood pressure variation，BPV）也可加劇血腦屏障的再灌注損傷，并導致出血性轉化和腦水腫并發癥的發生[6]。因此，在近端血管閉塞、梗死核心面積小以及側支循環尚可的AIS患者中，及時進行機械取栓治療可改善患者神經功能的預后并降低死亡率[7]。

3 機械取栓患者的血壓管理

機械取栓現在已成為大血管閉塞AIS患者治療的重要措施，但有關手術過程中和手術后最佳血壓目標的數據有限。2019年美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）指南建議，對于接受機械取栓并成功血管再通的患者，推薦將血壓降至180/105 mmHg以下[8]。然而，考慮到再灌注的損傷，建議降低血壓目標，DWI或CTP聯合臨床不匹配對醒后卒中和晚就診卒中患者使用Trevo裝置行神經介入治療（DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with trevo，DAWN）試驗方案建議將收縮壓目標值定為<140 mmHg[9]。一項AIS快速血管內治療的隨機評估試驗中，建議將收縮壓維持在150 mmHg以上，以維持通過側支血管的血流量[7]。在機械取栓后期，應根據患者個體情況控制血壓范圍。因此，目前機械取栓圍手術期血壓水平優化和術后處理仍存在許多問題[10]，也尚未能明確具體的血壓控制范圍。

3.1 機械取栓術前血壓管理 2014年，研究發現治療前血壓升高可能與預后惡化有關，為此，僅對那些未完成再灌注治療的患者實行允許性高血壓（<220/120 mmHg）的研究方案[11]。關于在AIS期間血壓干預措施的系統評價和一項包括13個隨機對照試驗中的12 703例患者的薈萃分析得出的結論是AIS的早期降低收縮壓并不能改善功能結局[12-13]。荷蘭一項AIS患者血管內治療的多中心隨機臨床試驗顯示，基線收縮壓水平與90 d臨床預后呈U形相關，收縮壓每升高10 mmHg，出血風險似然比值增加1.25倍[14]。溶栓在卒中監測研究中的安全實施研究（safe implementation of thrombolysis in stroke monitoring study，SITS-MOST）（包括10 812例患者）結果顯示，高基線收縮壓與癥狀性顱內出血風險增加有關[15]。2017年，JournaloftheAmerican HeartAssociation的一項協作匯總發現在接受機械取栓治療的AIS患者中，基線收縮壓值與全因死亡率和良好預后相關，這一點需要進一步研究證實[16]。

3.2 機械取栓術中血壓管理 機械取栓過程中經常出現明顯的血壓波動。用于鎮靜或全身麻醉的藥物，特別是神經肌肉阻滯劑，可能對血壓水平有影響[17]。神經內科對圍手術期血壓管理的研究較少，麻醉學和重癥監護方面的神經科學協會建議將圍手術期收縮壓維持在140～180 mmHg，舒張壓<105 mmHg。在血管再通后，可以調整降低血壓目標，防止再灌注后大腦的自我調節功能受損引起的高灌注，降低出血轉化風險[18]。

3.3 機械取栓術后血壓管理 機械取栓術后的血壓管理可能會因具體情況而異。例如，再灌注時間、再通程度以及術后癥狀，且關于其早期血壓控制對預后的影響研究較少[19]。目前AIS患者機械取栓后的血壓管理缺乏統一性，需要前瞻性數據和隨機對照試驗來進一步了解機械取栓后血壓管理對腦血流動力學和神經系統結局的影響，并確定機械取栓后患者最佳目標的血壓值[20]。血管內治療后再灌注不全或不成功會增加大面積梗死增長的風險[21]。因此，多數機構將術后血壓管理分為血管完全再通和非完全再通兩種情況，術后完全再通患者的收縮壓相對于基線的血壓降低幅度更大，然而，沒有完全再通的患者其收縮壓也從基線開始下降，但是下降的程度較小，并在短時間內保持較高水平，然后緩慢降至與術后完全再通患者相似的水平[22]。與平均動脈壓相比，大多數機構都在機械取栓之后的前24 h將血壓管理定位為收縮壓的管理，該目標由參與急性卒中后護理的醫師團隊在確定血管造影再灌注狀態后共同確定。在考慮再灌注狀態以管理機械取栓后血壓的機構中，大多數機構傾向于將再灌注成功患者的血壓值降低，對改良腦梗死溶栓分級評分較低的患者以及持續依賴于側支的原發或遠端血管閉塞的患者則將保持相對較高的血壓水平[20]。有研究結果顯示，在機械取栓成功再灌注患者的急性期，收縮壓目標<160 mmHg似乎是謹慎的，需要進一步的前瞻性、隨機對照試驗來解決這一難題[23]。一些研究表明，再灌注成功后收縮壓低至140 mmHg時，腦實質內出血風險增加或功能預后惡化[24-25]。此外，有研究表明，與平均收縮壓超過140 mmHg的患者相比，平均收縮壓在101～120 mmHg的患者出現癥狀性腦實質內出血的風險更低。大多數美國醫療機構設置血壓目標時考慮血管再灌注狀態，StrokeNet調查收集的數據顯示，大多數機構將再灌注患者的收縮壓目標定為120～139 mmHg，而對非再灌注患者選擇允許性高血壓[18]。盡管沒有隨機對照試驗證實這一方法，但這一發現闡明了目前臨床實踐中關于血壓管理的共識。Gigliotti等[26]研究發現，24 h內發生一次收縮壓超過180 mmHg的患者，會導致出院時功能不良，這為嚴格控制血壓使其低于目前推薦的收縮壓180 mmHg的指南提供了證據。研究還發現，收縮壓控制在160 mmHg左右與惡性腦水腫的發生獨立相關。Gigliotti等[26]認為收縮壓低于這個閾值可能會降低再灌注損傷以及隨后的梗死擴張和腦水腫的風險。對于患者本身疾病有高灌注風險的，或者說已經發生高灌注的患者，可以進行血流動力學監測，給予積極的降壓治療。2021年，法國急性缺血性卒中血管內治療成功后強化降壓的安全性和有效性（safety and efficacy of intensive blood pressure lowering after successful endovascular therapy in acute ischaemic stroke，BP-TARGET）試驗中將取栓后1 h內的血壓進行管理，強化降壓組的收縮壓控制在100～129 mmHg，標準降壓組的收縮壓控制在130～185 mmHg，對于前循環大血管閉塞的AIS患者，在血管完全再灌注后，將收縮壓強化降至100～129 mmHg，并不能減少患者在第24～36小時的影像學腦實質出血，而在其研究的安全性終點可以看到強化降壓組癥狀性顱內出血的發生率是高于標準降壓組的[27]。AIS患者機械取栓后是否強化降壓仍值得商榷。

4 血壓變異性與臨床預后的相關性分析

BPV與AIS患者臨床預后的相關性分為發生在AIS后24 h內的短期變異性和發生在AIS后的長期變異性。一項發表在American JournalofHypertension的研究報道，24 h內的BPV和12個月的神經功能結果之間沒有顯著的關聯，而與入院時的卒中嚴重程度相關[28]。既往研究報道，每小時BPV或短期BPV與腦水腫、新發梗死灶擴大、顱內出血轉化以及發病風險增高有關[29-30]。目前的研究結果表明，每小時的血壓變化對于梗死的進展和3個月的早期神經功能的恢復情況是一個比較敏感的指標，但其對于長期功能預后并不能確定其關聯性[31]。因此，即使患者出院時功能預后良好，臨床醫師也應識別并關注卒中后12個月殘疾風險較高的患者。一項薈萃分析發現，BPV與不良臨床結果的關聯性在機械取栓成功再通的患者中最為明顯，分析其原因可能為：首先，再灌注患者再灌注損傷風險較高，尤其是對于BPV較高的患者；其次，研究中患者數量較少，這些研究不足以充分描述再通不良患者的情況[32]。在不影響再通狀態的情況下，側支循環狀態也會影響BPV的相關性。Chang等[33]發現血管內治療后BPV的不利影響在側支循環不良的患者中是明顯的。側支循環不良的患者與側支循環良好的患者相比，往往有更大的缺血核心帶和更高的外周血管阻力。

5 結語

近年來，機械取栓術后血壓管理的目標是研究熱點，術后再通狀態是重中之重。在血管再通良好的情況下，還是建議將血壓控制在正常范圍內，少數研究還提出了在血管完全再通后可以進行強化降壓，強化降壓的范圍尚無統一定論，仍需要大量數據的支持。對于術后未完全再通的患者，多項研究支持在合理范圍內保持稍高的灌注。BPV控制的最佳時間長度和絕對范圍是值得進一步研究的方向，穩定卒中后BPV是改善患者預后、預防卒中復發和預防卒中后癡呆發展的一種有前景的策略。臨床在尋求最佳血壓控制目標的探索中，應進行多維度考慮，不僅注意BPV、晝夜節律等指標，還可以根據患者再灌注時間、再通程度以及術后癥狀、側支循環狀態、卒中嚴重程度和類型進行個體化治療，積極控制這些額外的變量，進一步研究分析血壓管理方案，為臨床應用提供可靠數據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

【點睛】急性缺血性卒中血壓波動與臨床預后相關，尋求最佳的機械取栓術后血壓管理方案是其治療的重要課題。