自發性頸動脈夾層相關缺血性卒中顱內缺血病灶分布特征與受累血管節段的關系研究

吳敵，荊京，潘岳松，陳緒珠，趙性泉，

方法 本研究為單中心回顧性研究，連續入組2014年12月1日—2021年11月15日住院的sCCABD及sICAD相關缺血性卒中患者，收集患者一般臨床資料、既往病史、影像學特征等信息。將患者分為顱內無梗死病灶組、單發梗死病灶組和多發梗死病灶組3組，比較不同組患者的影像學特征、受累血管部位及節段數等的差異。

結果 研究納入sCCABD及sICAD相關缺血性卒中患者17例，其中無梗死病灶組2例，單發梗死病灶組4例，多發梗死病灶組11例。無梗死病灶組夾層發生于C1升段（2例）、C2段（1例）、C3段（1例）、C4段（1例），單發梗死病灶組夾層在C1升段（5例）最多見，多發梗死病灶組夾層多發生于C1升段（5例）和C3段（5例），C2段（4例）、C1球部（3例）和C4段（3例）次之，頸總動脈分叉（1例）和C5段（1例）最少。腦梗死灶分布模式：單發梗死病灶組表現為區域性梗死（2例）、局部梗死（1例）、深部較大梗死（1例）；多發梗死病灶組以內分水嶺梗死（4例）、區域性梗死（3例）最多見，局部梗死（2例）、深部較大梗死（2例）次之，淺表小面積梗死（1例）、深部較小梗死（1例）最少。

結論 本研究sCCABD及sICAD相關缺血性卒中患者以多發腦梗死居多，血管夾層多發生于C1升段和C3段，C1球部、C2段和C4段次之，頸總動脈分叉和C5段最少，球部可以受累或閉塞，顱內缺血病灶的多少與受累血管節段數量間的關系還不明確，還需進一步積累病例深入探討。

自發性頸總動脈分叉夾層（spontaneous common carotid artery bifurcation dissection，sCCABD）及自發性頸內動脈夾層（spontaneous internal carotid artery dissection，sICAD）在臨床工作中不易識別，容易被漏診[1]。sICAD為起因的腦梗死在中青年卒中患者中比例接近25%[2-4]，對部分患者的神經系統功能帶來嚴重損害，應引起重視；sCCABD相關缺血性卒中病例目前文獻中報道極少，對其還缺乏認識，本研究中自發性頸動脈夾層涉及這兩類疾病。自發性頸動脈夾層的頭部腦梗死病灶分布特征與病變血管節段間的關系尚不明確，其中對于頸動脈夾層相關腦梗死病灶多少與受累血管節段數量間的關系，目前尚缺乏研究；從顱內缺血病灶分布特征識別病變血管和病因以及從病變血管推測可能的顱內病灶分布特點，均有臨床價值和理論意義。如果能找到病灶與病變血管節段間的關系，可以根據病灶推測受損血管節段，或者依據夾層受損血管節段推斷可能出現的腦梗死病灶部位，有助于闡明頸動脈夾層相關缺血性卒中的發病機制和病因，利于分析病情和明確臨床診斷。因此，本研究對與sCCABD和sICAD相關的缺血性卒中顱內缺血病灶分布特征與受累血管節段間的關系進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心回顧性研究。連續入組2014年12月1日—2021年11月15日在首都醫科大學附屬北京天壇醫院住院且病歷出院記錄中記載的臨床診斷確診為sCCABD及sICAD相關缺血性卒中患者，且符合納入標準。本研究方案通過北京天壇醫院倫理委員會審核（倫理批號：KY2021-148-01，KY2021-148-02），使用的患者資料經過電話訪問征詢獲得患者本人知情同意，并保護其隱私。

納入標準：①年齡≥18歲；②與sCCABD及sICAD相關的急性缺血性卒中，有神經系統功能缺損的臨床癥狀與體征，并判斷此次發病與sCCABD或sICAD相關聯；③sCCABD及sICAD影像學證據有常見的動脈夾層典型影像學表現：串珠征或節段性狹窄、動脈偏心性狹窄伴外管徑擴張、突變或錐形血管閉塞、壁內血腫、內膜瓣、雙腔征、假性/真性夾層動脈瘤形成等[5-6]，其評判依據DSA、CTA表現并結合HR-MRI/頸動脈彩色多普勒超聲等結果識別確診。

排除標準：①繼發于明顯/嚴重創傷的創傷性頸總動脈分叉夾層及頸內動脈夾層；②偶然發現與臨床癥狀和體征無關的血管病變或狹窄與擴張表現；③血管炎或肌纖維發育不良等其他疾病；④其他：此次腦梗死/TIA不是頸動脈血管供血區域缺血引起的等。

1.2 基線特征及臨床變量定義 住院病歷等基線及影像資料等由1名具有10年以上臨床診療經驗的神經內科醫師和1名具有10年以上神經影像診斷經驗的放射科醫師通過電子病歷系統收集年齡、性別等基線特征，以及危險因素、危險行為等；影像學資料包括患者頸部動脈/主動脈彩色經顱多普勒超聲、頭顱MRI/HR-MRI、CTA、DSA等資料，記錄于專門的調查表中，并形成數據庫。

患者的基線信息及潛在的危險因素等變量信息來自入院病歷記錄，與下列計量單位不一致時進行換算，目前一般常用診斷標準或自定義概念如下。

sCCABD和sICAD自發性的定義：無明顯誘發因素自發發生或頸部異常活動/輕微外傷、運動等為誘因，頸部動脈出現夾層而發病，頸部異常活動包括頸部過屈過伸、頸部過度活動等，輕微外傷指敲打頸部、頸部扭傷、車禍時頸部勒傷、頭頂外物撞擊等。

現在吸煙：發病前累計吸煙＞100支，并且最近28 d內連續吸煙。

過去吸煙：曾達到現在吸煙標準，但現在已戒煙。

高血壓：報告入院前由臨床醫師診斷為高血壓，或報告正在服用降血壓藥物，或收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。

糖尿病：報告由臨床醫師診斷為糖尿病或者正在使用降血糖藥物，或確認空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）≥6.5%，或餐后血糖≥11.1 mmol/L伴有臨床癥狀者[7]。

高脂血癥：自我報告由臨床醫師確診或使用調血脂類藥物，或實驗室檢查血液TC水平≥6.22 mmol/L，或LDL-C水平≥4.14 mmol/L，其中之一或兩者均高于此限值[8]。

頸動脈夾層動脈瘤：頸動脈夾層形成后，如果形成瘤樣突起，則稱為夾層動脈瘤。

動脈粥樣硬化：依據頸動脈或主動脈彩色多普勒超聲顯示頸動脈斑塊，或弓上CTA或DSA顯示頸總動脈分叉處或頸內動脈起始處狹窄＞30%，或動脈管壁不規則、粗細不均，并排除血管炎或肌營養不良等疾病。

1.3 影像學表現及頸動脈血管分段 影像資料等由有10年以上臨床經驗及資質的神經內科醫師和有10年以上神經影像診斷經驗的放射科醫師判讀，部分可疑圖像由影像科醫師再次判讀。

依據頭顱MRI的DWI、FLAIR及軸位T2WI序列或頭顱平掃CT對病灶進行評估。根據頭顱MRI-DWI/MRI-FLAIR/CT上的梗死數目將缺血性卒中模式分為無梗死病灶、單發梗死病灶和多發梗死病灶。無梗死病灶是指TIA且頭顱MRI-DWI/FLAIR/MRI-T2WI上未發現梗死灶。單發梗死病灶指在頸內動脈系統供血范圍內的單個連續病灶，根據其梗死病灶的位置可分為皮質梗死、直徑＜15 mm的皮質下梗死、直徑≥15 mm的皮質下梗死及皮質-皮質下梗死[9]。多發梗死病灶指在空間或掃描層面上分開的≥2個的病灶，根據腦血管的血液供應區域可分為位于1個血管分布區域內的散在多發梗死和位于多個血管分布區域的多發梗死，位于1個血管分布區域內的散在多發梗死可進一步分為小的散在梗死（梗死直徑≤15 m m）或連續的病灶（梗死直徑＞15 mm）伴另外至少1個小的病灶[9-10]。本文中血管分布范圍位于前循環區域，包括大腦前動脈供血區域和大腦中動脈供血區域。本組病例未見皮質分水嶺梗死，本研究中分水嶺梗死為內分水嶺梗死，指位于半卵圓中心或放射冠并平行于側腦室的串珠樣分布的新發梗死灶，根據既往文獻定義梗死病灶類型：①區域性梗死，指涉及大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）兩個或兩個以上分支的血管支配區梗死；②淺表小面積梗死，即卵圓中心區的多個小皮質梗死，或單個或多個淺表梗死；③局部梗死，即涉及一個分區或皮質交界區；④內分水嶺梗死（內交界區腦梗死）；⑤深部較小梗死，指深穿支梗死，梗死灶直徑≤15 mm；⑥深部較大梗死，指深穿支梗死，梗死灶直徑＞15 mm[11-12]。

本文中頸內動脈依據Bouthillier分段法分為C1、C2、C3、C4、C5、C6、C7段[13]，其中C1段分為C1球部及C1升段，如果某一節段血管區域內被夾層累及，不論長短，即判斷為該節段受累，此為定性指標。統計受累血管節段數時除上述定義血管節段外，頸總動脈分叉部、C1球部及C1升段作為1個單獨血管節段單元進行計算。

2 結果

2.1 基線特征 經篩選并符合納入標準者21例，其中未獲知情同意者1例、頭部影像資料不全者3例，予以排除，最終研究納入患者總計17例，其中sCCABD患者2例，sICAD患者15例；sICAD患者中TIA 2例，合并夾層動脈瘤者1例。

依據頭顱MRI/CT結果將納入研究的17例患者分組，其中TIA患者即無梗死病灶者2例，單發梗死病灶者4例，多發梗死病灶者11例。11例多發梗死病灶者，僅1例依據頭顱CT檢查結果判定，其余10例依據頭顱MRI檢查結果判定。3組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、夾層相關危險行為、合并夾層動脈瘤及動脈粥樣硬化等病例分布見表1。

表1 不同缺血病灶數量sCCABD及sICAD相關缺血性卒中患者的基線特征、危險因素分布Table 1 Baseline characteristics and risk factor distribution in patients with ischemic stroke by sCCABD and sICAD with different numbers of ischemic lesions

2.2 受累動脈節段分布 在入組患者中，無梗死病灶組夾層發生于C1升段（2例）、C2段（1例）、C3段（1例）、C4段（1例）；單發梗死病灶組夾層在C1升段（5例）最多見，C1球部（1例）、頸總動脈分叉（1例）少；多發梗死病灶組夾層多發生于C1升段（5例）和C3段(5例)，C2段（4例）、C1球部（3例）和C4段（3例）次之，頸總動脈分叉（1例）和C5段（1例）最少，各血管節段分布數據見表2。圖1顯示局部腦梗死及頸總動脈分叉處夾層動脈瘤。腦梗死灶分布模式：單發梗死病灶組表現為區域性梗死（2例）、局部梗死（1例）、深部較大梗死（1例）；多發梗死病灶組以內分水嶺梗死（4例）、區域性梗死（3例）最多見，局部梗死（2例）、深部較大梗死（2例）次之，淺表小面積梗死（1例）、深部較小梗死（1例）最少見，各血管節段分布數據見表3。圖2顯示局部梗死和雙側C1升段夾層。

圖1 右側局部梗死及右側頸總動脈分叉夾層動脈瘤Figure 1 Right localized infarction and right common carotid artery bifurcation dissection aneurysm

圖2 左側局部梗死和雙側C1升段夾層Figure 2 Left localized infarction with bilateral C1 ascending dissection

表2 不同缺血病灶數量sCCABD及sICAD相關缺血性卒中患者受累動脈節段分布Table 2 Distribution of involved arterial segments in patients with ischemic stroke by sCCABD and sICAD with different numbers of ischemic lesions

表3 sCCABD及sICAD相關缺血性卒中病灶分布特征及病灶數與受累血管節段分布Table 3 Distribution characteristics of in patients with ischemic stroke by sCCABD and sICAD with the number of lesions and involved vascular segments

3 討論

關于sICAD發生的危險行為和誘發因素，有文獻報道頸部按摩、近期感染、頸部操作和頭頸部手術史與多發頸動脈夾層相關[14-15]，本研究部分患者發病前也有頸部按摩、輕微外傷及頸部異常活動等行為，這些可能是其發病的誘因或病因，詢問病史時應注意此點，并告誡患者避免進行此類活動，降低頸動脈夾層發生概率。

本研究中患者腦梗死病灶的分布模式多數為多發病灶，少部分為單病灶或無病灶。有研究探討頸動脈夾層的發病機制發現，100例患者中有85例存在血栓栓塞機制，有12例存在血流動力學機制，有3例存在混合機制，提示頸動脈夾層相關腦梗死病灶的形成以栓塞機制為主，少數為血流動力學機制，或兼而有之[16]。動脈夾層時動脈壁撕裂，形成壁內血腫，使管腔狹窄或閉塞，低灌注引起分水嶺梗死等，或者撕裂處可以形成血栓/血栓脫落，堵塞遠端血管發病[5]，本研究中多發腦梗死病例居多，其形成可能與栓塞發病機制有關，另外，部分病例表現為內分水嶺梗死，低灌注、栓塞及栓子清除率下降等可能為其發病機制。

臨床實踐中遇到腦梗死患者，經常從病灶是單發的還是多發的分析其病因及發病機制：單發腦梗死病灶可能與隱源性卒中、大動脈粥樣硬化性卒中或心源性卒中相關，而多發腦梗死病灶通常提示栓塞/低灌注機制，心源性栓塞、大動脈粥樣硬化、椎動脈或頸動脈夾層以及其他病因等可能性較大，不同梗死模式與不同的病因和發病機制相關[9-10]，每種疾病有根本性區別，需要結合年齡、危險因素、其他臨床表現來綜合分析判斷。本研究結果提示頸動脈夾層是多發腦梗死的病因之一，尤其對于中青年患者，臨床實踐中還需結合患者病史、癥狀與體征綜合考慮；有文獻報道頸動脈夾層可以表現為顳部疼痛[17-18]、頸部疼痛、頭痛、霍納綜合征等[19]，這也是診斷線索之一，可以參考。對于新發腦梗死患者，綜合分析判斷后，如果更傾向于頸動脈夾層的診斷，應進一步進行針對性的影像學檢查，有助于更早明確頸動脈夾層相關腦梗死/TIA的診斷。

有文獻報道，伴有全身性動脈粥樣硬化的椎-基底動脈夾層患者，老年人更多，血管受累更廣泛（雙側椎動脈和基底動脈受累），病灶更多，其功能恢復較差，原因可能與動脈粥樣潰瘍斑塊破壞動脈壁結構有關[20]。本研究中部分頸動脈夾層患者存在動脈粥樣硬化，提示動脈粥樣硬化可能參與了患者的發病過程，或者與頸動脈夾層合并存在，但這是兩種不同性質的疾病，兩者間的關系還不清楚，臨床工作中應注意區分，均應予以重視。

有文獻報道，頸動脈夾層球部通常始終保留[19]，但本研究通過HR-MRI及弓上CTA發現有4例患者球部受累或閉塞，提示頸動脈夾層球部可以被累及或閉塞，未必始終保留。另外，本研究中1例患者在頸總動脈分叉部位發生夾層，另1例在頸總動脈分叉部位發生夾層動脈瘤，說明頸總動脈分叉及頸動脈球部也可以發生動脈夾層，雖然病例數少，但打破了球部通常始終保留的概念，加深了對此類疾病的認識。

有文獻描述了典型頸動脈夾層的血管輪廓表現——串珠征及不規則狹窄、節段性線樣狹窄、球部以上部分閉塞、顱底囊狀擴張、長段狹窄等表現[21]。結合本研究中病例圖片顯示的特征，依據血管輪廓筆者提出以下分型。①基本型：血管擴張與狹窄交替/串珠征，動脈偏心性狹窄伴外管徑擴張；②狹窄型：分為長節段/短節段狹窄，較長節段稱為長段狹窄型，較短節段狹窄稱為局限狹窄型；③閉塞型：早期鼠尾征、火焰征，晚期閉塞端圓鈍，以頸動脈球部以遠常見；④假性/真性動脈瘤型：囊狀動脈夾層瘤突出于管壁，有時反復出血及血栓形成呈洋蔥皮樣表現；⑤混合型：以上幾種分型混合存在。其他文獻對動脈夾層管壁結構及血管形態方面也有類似描述[6，22-23]，本文有所借鑒。有文獻報道腦梗死病灶的分布特征可能受到血管通暢性的影響，閉塞性sICAD的病灶直徑大于狹窄性sICAD，分水嶺梗死僅發生在狹窄的sICAD中，閉塞性sICAD患者區域性梗死最常見[24]，說明頸動脈夾層所致狹窄與閉塞患者的發病機制可能存在差異。此分型便于臨床診斷和學術交流、判斷預后和指導治療。

自發性頸動脈夾層的頭部腦梗死病灶數目與病變血管節段間數量的關系尚不明確，探討無梗死病灶/單發梗死病灶/多發梗死病灶與單一或多發血管夾層病變間是否有對應關系，利于了解卒中患者的發病機制和病因，例如，本研究患者組多發梗死病灶患者偏多，這一特點很可能與此類患者發病機制以血栓栓塞為主有關[16]，多發梗死病灶提示頸動脈夾層栓塞機制的存在。對于病灶數目與受累血管節段間的關系，由于本研究納入患者數量較少，進行統計分析很難得出令人信服的結論，需要今后累積更多病例，深入探討，雖然本研究未得出確切結論，但本研究內容為今后擴大樣本量進行前瞻性研究提供了思路。

本文局限性：①單中心研究，病例數量偏少，人群選擇可能存在偏倚，不適合進行統計分析；②回顧性研究，住院病歷能提供的資料有限制；③缺乏患者隨訪資料及判斷病情預后的神經功能評價；④影像檢查設備廠家不同，指標設置有差異，不一致。

4 結論

本研究納入患者的頸動脈夾層相關腦梗死多數表現為多發病灶。多發病灶組血管夾層多發生于C1升段和C3段，C1球部、C2段和C4段次之，頸總動脈分叉和C5段最少，球部可以受累或閉塞。腦梗死病灶分布模式：單發病灶組表現為區域性梗死、局部梗死、深部較大梗死；多發病灶組以內分水嶺梗死、區域性梗死最多見，局部梗死、深部較大梗死次之，淺表小面積梗死、深部較小梗死最少。顱內缺血病灶的多少與受累血管節段數量間的關系還不明確，有待今后進一步積累更多病例明確結論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

致謝感謝首都醫科大學附屬北京天壇醫院病案室朱曉東在病例檢索方面給予的幫助。

【點睛】本組自發性頸內動脈夾層病例以多發腦梗死居多，球部可以受累或閉塞，頸總動脈分叉處可以發生夾層，顱內缺血病灶的多少與受累血管節段數量間的關系有待進一步探討。