標準化培訓流程對護士評定格拉斯哥昏迷評分可靠性的影響

王艷新，袁媛，徐明，晁明珠，聶曦明

目的 評價標準化培訓流程對護士進行GCS評分可靠性的影響。

方法 基于目前GCS評估方法，采用文字講解、測驗和臨床實踐培訓一體化的標準化培訓流程，進行針對護士的評分規范培訓。前瞻性、連續納入收治于首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經重癥醫學科的危重神經系統疾病患者。選取20名低年資（工作2年以內）護士，在進行標準化GCS評分培訓前和培訓后分別對100例神經重癥患者進行GCS評分。采用組內相關系數比較接受標準化培訓流程前后，護士對GCS評分評價的一致性。此外，以做培訓的神經重癥?？漆t師的GCS評分為金標準，評估培訓前后護士評估量表的效度。

結果 標準化培訓流程使低年資護士間評估GCS評分的信度，即GCS總分評價的組內相關系數從0.862升至0.956，語言反應評價的組內相關系數從0.874升至0.953，運動反應評價的組內相關系數從0.689升至0.922，睜眼反應評價的組內相關系數從0.486升至0.665。以神經重癥專科醫師評定的GCS評分為金標準，低年資護士評定GCS總分的效標效度從0.856升至0.942。

結論 標準化培訓流程可提高低年資護士評估GCS的信度和效度。

GCS由英國格拉斯哥大學的神經外科醫師于1974年提出，主要用于評價腦損傷患者的昏迷及意識水平，目前已廣泛應用于臨床[1-6]。GCS包含語言反應、睜眼反應和運動反應3項，有助于臨床醫護人員評估患者病情變化、指導診斷和治療。但GCS在臨床應用的可靠性以及評估者之間的一致性仍存在一定的爭議：多數研究認為GCS評分者之間信度良好[7-8]，但也有研究提示GCS評分者之間的信度較差，尤其是動作和睜眼反應的評估[9-10]，其影響因素包括評估者本身的經驗、刺激方式和患者本身意識障礙的水平以及疾病類型等[11-12]。既往研究顯示，對評估者的培訓在提高GCS可靠性上起到重要作用，但目前尚無研究證明最有效的培訓方法[13-16]，且國內并沒有對于GCS評分可靠性的研究。本研究采用標準化培訓流程對低年資護士進行GCS的培訓，觀察培訓前后評估者之間信度的變化，并以神經重癥?？漆t師的GCS評分為標準，觀察培訓前后效度的變化。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，連續納入2021年10月—2022年4月收治于首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經重癥醫學科的神經系統疾病患者，GCS標準化培訓前后各納入100例患者。納入標準：①年齡＞18周歲；②收治于神經重癥醫學科；③腦外傷、腦血管疾病、各種顱內疾病開顱術后。排除標準：①24 h內使用鎮靜劑或神經肌肉阻斷劑；②眼眶周圍存在嚴重水腫或者眼球、視神經、動眼神經受損；③此次發病前存在語言、聽力障礙或肢體活動障礙。

1.2 培訓方法 所有納入研究的低年資護士（工作2年以內）在入職后均接受過簡單的GCS評分培訓，包括量表的簡單介紹以及宣教，但此后均未接受標準的培訓。本研究由神經重癥專科醫師（副主任醫師）對20名低年資護士進行培訓，培訓方法采用GCS官網推薦的流程，包括文字講解、觀看視頻、測驗和現場培訓4個環節，其中文字、視頻和測驗材料均來自GCS官網（www.glasgowcomascale.org），翻譯成中文材料后進行培訓。該網站詳細闡述了目前國際上評估GCS公認的標準方法，包括4個主要步驟[14]。①檢查：在進行GCS評估前檢查患者是否存在影響溝通、應答的因素，如語言和文化的差異、智力缺陷、聽力和言語功能受損、病理狀態（如插管或氣切）、藥物（如鎮靜、肌肉松弛藥物）等，是否有影響GCS評估的損傷，如顱骨骨折、言語困難、脊髓損傷等；②觀察：觀察患者睜眼、語言內容和左右肢體活動情況；③刺激：聲音刺激（語言或者大聲呼喚）、物理刺激（按壓指尖、斜方肌或者眶上切跡）；④評分：根據最好的反應進行評分。

完成標準方法的講解并觀看視頻后進行現場培訓，由高年資醫生選取不同GCS評分的患者進行現場教學，低年資護士在評價過程中產生歧義時進行討論直至達成一致。完成教學后，對所有參加培訓人員進行教學測驗，須達到要求的評價效果，否則需反復培訓。

1.3 研究流程 培訓前，由神經重癥專科醫師和20名低年資護士對100例納入的患者進行GCS評估，每5人分組進行查體，并單獨根據查體結果進行評分，每組評估者查體至少間隔10 min，各評估者不能互相詢問或者討論評估結果。培訓后，由神經重癥專科醫師和完成培訓的20名護士對另外100例納入的患者進行GCS評估。每位評估者間隔10 min，同樣，評估者間不能相互討論結果。對氣管插管或者氣管切開的患者，語言均評為1分。

1.4 統計分析 分類變量用頻數（%）表示，單變量分析采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗；連續變量用表示，分析采用t檢驗。采用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）評價評定者間的信度，并以神經重癥?？漆t師的評價為金標準，評估低年資護士評估GCS的效度。數據分析采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料 該研究共納入200例神經重癥患者，其中男性108例，女性92例，導致意識障礙的主要原因為顱內占位術后（73%）、腦血管疾?。?3%）和顱腦創傷（4%），其中神經重癥?？漆t師評估GCS評分為深昏迷（GCS評分≤8分）者27%，中昏迷（GCS評分為9～12分）者33%，淺昏迷（GCS評分13～14分）者17%，正常（GCS評分15分）者23%。所有患者分為培訓前和培訓后兩組，每組100例患者，兩組之間的基本資料差異均無統計學意義（表1）。

表1 患者基本資料Table 1 Basic patient datas

2.2 評定者間信度 低年資護士進行培訓前，GCS量表具有良好的評定者間一致性（ICC為0.862），其中僅語言反應具有良好的一致性（ICC為0.874），運動反應的一致性為中等（ICC為0.689），睜眼反應的一致性較差（ICC為0.486）。培訓后明顯提高了GCS的評定者一致性（ICC為0.956），其中語言反應和運動反應都具有極好一致性，為優秀（ICC為0.953和0.922），睜眼反應的一致性為中等（ICC為0.665）（表2）。

表2 評定者間信度Table 2 Inter-rater reliability

2.3 效標效度 以神經重癥?？漆t師評定的GCS評分作為金標準，分析顯示，培訓能夠提高護士評估GCS評分的效度（表3）。

表3 低年資護士評估GCS的效標效度Table 3 The validity of the low seniority nurses in assessing GCS

3 討論

昏迷是重癥醫學科常見的臨床癥狀，GCS評分是臨床常用的一種客觀評估患者昏迷程度的方法，有助于指導臨床決策。既往研究顯示，評估者有60%以上都進行了錯誤的GCS評分評估[13]，評估準確率只有33.1%[11]。因此，如何提高GCS評分評估的準確性和可靠性尤為重要。國外的研究顯示，通過培訓可以提高GCS評分的評估可靠性，評估者的GCS評分可靠性從14.7%提升到了64%[17]。但國內既往并沒有相關的研究對GCS評分進行相關評估，基于此，本研究采用目前國際上公認的評估GCS評分的標準流程，將標準化培訓方法應用于低年資護士的GCS評分評估中，結合講課、測驗和臨床實踐為一體的方法培訓低年資護士在床旁進行GCS評分的評估。

本研究發現，未經培訓時，盡管GCS評分也具有良好的評估者間的信度，但是量表中的運動和睜眼反應評估的一致性較差，考慮主要原因是評估運動反應相對復雜以及這兩項均需要刺激。同樣在培訓過程中，參與者對刺痛后患者出現定位、逃避、屈曲或伸展這4個等級的評估最為疑惑，因此本研究針對運動反應的評估進行反復培訓，并在培訓時強調標準方法中采取的疼痛刺激方式（按壓指尖、斜方肌或者眶上切跡）。結果發現，培訓明顯改善了評估者間的信度，尤其是在運動和睜眼反應這兩項的評估上，同時以神經重癥?？漆t師的GCS為金標準，數據分析顯示，培訓也能夠改善護士評估GCS的效標效度。

低年資護士的專科培訓是整個醫療環節中的重要一環，對于重癥監護而言尤為重要。傳統的“傳幫帶”依然是行之有效的方式之一，同時以循證醫學為基礎的科學培訓能提高培訓的效果。本研究通過標準化的培訓教學，提高了GCS評分的可靠性，可以為低年資護士的培訓提供借鑒。本研究具有以下局限性：研究納入的患者多數為開顱術后的患者，不具有廣泛的代表性；本研究采用神經重癥?？漆t師GCS評分作為金標準，但神經重癥專科醫師的GCS評分也可能存在偏差。不過，國內既往研究中對于GCS評分的可靠性研究較少，本研究可作為臨床提高GCS評估可靠性的參考依據，值得臨床借鑒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

【點睛】GCS評分是臨床判斷患者意識程度的重要指標，本研究采用標準評定GCS的方法培訓低年資護士，發現培訓能夠明顯提高低年資護士評定GCS評分的信度和效度，尤其是對量表中睜眼和運動反應的評估。