中國腦血管病臨床管理指南（第2版）（節選）
——第6章 蛛網膜下腔出血臨床管理推薦意見

程忻，仲偉逸，董漪，李琦，倪偉，谷鴻秋，顧宇翔，董強，中國卒中學會中國腦血管病臨床管理指南撰寫工作委員會

1 診斷及嚴重程度評估

1.1 臨床及影像學診斷

推薦意見：

·突發的迅速達到頂峰的劇烈頭痛應高度懷疑SAH（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·懷疑SAH患者應首選CT平掃檢查，若CT檢查陰性應行腰椎穿刺進一步檢查（Ⅱa類推薦，B級證據）。

1.2 病因篩查

推薦意見：

·SAH病因診斷的首選檢查方式是CTA，因此建議急診應配備CTA（Ⅰ類推薦，B級證據）。不能進行頭顱CTA的患者，可依次選用增強MRA、3D-TOF-MRA檢查，對于疑似動靜脈畸形引起SAH的患者，應加做SWI序列（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·CT檢查陰性或可疑陽性的SAH患者，在腦脊液檢查未能明確診斷時，進行MRI（FLAIR序列、質子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI序列）檢查可能是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·DSA可作為探查SAH患者病因診斷的“金標準”，也可進一步用于評估治療，如介入治療或評估手術（Ⅱa類推薦，B級證據）。首次造影陰性患者發病1～6周后，可考慮再次進行DSA檢查（Ⅱa類推薦，C級證據）。

1.3 診斷流程及病因篩查

急性發病疑似SAH患者的臨床診斷流程見圖1。

圖1 疑似SAH患者的臨床診斷流程Figure 1 Flow chart for the diagnosis of suspected SAH

1.4 嚴重程度評價

評價SAH嚴重程度及預后的工具主要有Hess-Hunt分級（表1）、WFNS分級（表2）?；谟跋駥W檢查結果，還可進一步進行Fisher分級（表3）、改良Fisher分級（表4）或Claassen分級（表5），這些評分均與遲發性腦梗死或血管痙攣相關。

表1 Hess-Hunt分級Table 1 Hunt-Hess grade

表2 WFNS分級Table 2 World Federation of Neurological Surgeons grade

表3 Fisher分級Table 3 Fisher grade

表4 改良Fisher分級Table 4 Modified Fisher grade

表5 Claassen分級Table 5 Claassen scale

推薦意見：

·使用臨床分級系統如Hess-Hunt分級、WFNS分級等對SAH患者進行臨床嚴重程度及預后評估（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·使用影像學分級量表對于患者的遲發性腦梗死及血管痙攣風險進行評估，可選用較為簡易的Fisher分級或改良Fisher分級（Ⅱb類推薦，B級證據）。

2 急性期管理

急性期的管理需要兼顧病因、急性期的監護及并發癥的對癥處理，管理流程見圖2。

圖2 SAH急性期管理流程Figure 2 Flow chart for the management of SAH in acute stage

2.1 醫療機構的學科配置及轉運

推薦意見：

·SAH患者應盡可能到處理經驗豐富的卒中中心救治，可減少患者的死亡率（Ⅱa類推薦，B級證據）。在初級卒中中心診斷為SAH且懷疑合并動脈瘤的患者，若Hess-Hunt分級3級或WFNS分級Ⅳ～Ⅴ級以上應積極轉運至就近具有手術和（或）介入條件的高級卒中中心針對病因治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。對于輕癥患者（WFNS分級Ⅲ級以下）可考慮多學科配置的卒中團隊診療模式（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

·高級卒中中心需要配備腦血管外科、神經介入醫師和神經重癥醫師，并能夠提供神經重癥監護及生命支持治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。

2.2 血壓管理

推薦意見：

·急性期SAH降壓幅度尚無確定的循證證據支持，但收縮壓降低至160 mmHg以下，并維持平穩是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。但血壓＜130 mmHg可能有害（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·靜脈予以尼卡地平等鈣通道阻滯劑或拉貝洛爾等β受體拮抗劑維持恰當的血壓水平（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·保持排便通暢，避免用力及過度搬動重物，可能減少血壓波動（Ⅰ類推薦，C級證據）。

2.3 血糖管理

推薦意見：

·SAH患者發生高血糖，與預后不良及死亡率增加相關（Ⅱb類推薦，A級證據）。

·嚴格控制血糖并不會改變最終結局，應避免低血糖（Ⅱb類推薦，B級證據）。

2.4 頭痛管理

推薦意見：

·應積極預防血管痙攣及再發出血，對于劇烈頭痛的患者應該積極對癥治療（Ⅰ類推薦，C級證據）。

2.5 預防再出血及止血治療

2.5.1 手術或介入治療

推薦意見：

·對于大部分破裂動脈瘤患者，應盡早通過介入治療或開顱手術對動脈瘤進行干預（發病72 h內），以降低再出血風險（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·手術方案應根據患者實際情況及動脈瘤的位置、形狀及大小，由經驗豐富的神經外科醫師和神經介入醫師共同討論確定（Ⅰ類推薦，B級證據，修訂）。

·對于同時適合介入治療和開顱手術治療的動脈瘤患者，有條件者可首選介入治療（Ⅰ類推薦，B級證據，修訂）。尤其是年齡＞70歲、Hess-Hunt分級4～5級的患者，首選介入治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·對于年輕、血腫占位效應明顯且顱內壓增高的患者，若累及大腦中動脈、胼周動脈，或瘤體發出分支血管的動脈瘤，可進行開顱手術治療（Ⅱb類推薦，B級證據）。

2.5.2 藥物治療

推薦意見：

·抗纖維蛋白溶解藥物雖能降低動脈瘤性SAH后再出血的風險，卻不能提高患者的總體預后（Ⅱb類推薦，A級證據，修訂）。

·若患者有顯著的再出血風險，又不可避免地需延遲動脈瘤閉塞治療，且無絕對禁忌證，可應用氨甲環酸或氨基己酸進行短期治療（＜72 h）以降低SAH再出血的風險（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·不推薦對已行動脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者使用抗纖維蛋白溶解藥物（Ⅲ類推薦，C級證據）。

2.6 并發癥管理

2.6.1 神經系統并發癥

2.6.1.1 顱內壓增高、腦積水及繼發性認知障礙

推薦意見：

·存在顱內壓增高癥狀的患者可使用甘露醇、高滲鹽水等滲透性脫水劑治療（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·存在意識障礙且影像學證實急性腦室積水的患者，應及時進行腦室外引流治療，亦可積極實施腰椎穿刺抽取腦脊液或持續腰大池引流治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

2.6.1.2 腦血管痙攣與遲發性腦梗死

推薦意見：

·推薦入院后早期口服或靜脈應用尼莫地平（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·使用他汀類藥物對預防遲發性腦梗死具有顯著療效，故推薦早期應用他汀類藥物（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·法舒地爾在治療腦血管痙攣的效果上可能優于尼莫地平，因此對于發生腦血管痙攣的患者，可使用法舒地爾替代尼莫地平（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·腰椎穿刺大量腦脊液置換可以顯著降低患者遲發性腦血管痙攣及遲發性腦梗死的發生率，并改善已發生腦血管痙攣患者的治療效果（Ⅱa類推薦，B級證據）。持續腰大池引流在腦血管痙攣及遲發性腦梗死的預防和治療方面較腰椎穿刺腦脊液置換更優（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·克拉生坦可以顯著降低腦血管痙攣的發生率，但使用時需關注其發生肺部并發癥、貧血、低血壓等不良反應的風險（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·對于腦血管痙攣高危人群，可考慮在常規治療基礎上加用替拉扎特（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·硫酸鎂、西洛他唑、依達拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奧扎格雷鈉、前列地爾等藥物也可用于腦血管痙攣及遲發性腦梗死的預防和治療（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·病程中較高的血紅蛋白水平提示預后更好，但不推薦常規靜脈輸注袋裝紅細胞（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·對于遲發性腦梗死發生或進展的預防，不推薦常規使用擬交感神經藥物誘導血壓升高（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·疑似血管痙攣發生時，盡早開展血管內治療可能是有益的，包括動脈內藥物治療及球囊血管成形術，可減少遲發性腦梗死發生，改善臨床預后（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）；對于嚴重的腦血管痙攣，考慮采用球囊血管成形術（Ⅱb類推薦，B級證據）。

2.6.1.3 SAH繼發癲癇

推薦意見：

·不推薦常規預防性應用抗癲癇藥物，可能會增加腦血管痙攣、遲發性腦梗死及神經功能惡化的發生率（Ⅲ類推薦，A級證據）。

·對于合并動脈瘤的SAH患者，如存在癲癇高危因素（如外側裂出血或凸面SAH），若無禁忌證，選擇介入栓塞治療而不是手術夾閉動脈瘤治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·對于SAH繼發癲癇患者，可長時程抗癲癇預防治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。

2.6.2 非神經系統并發癥

推薦意見：

·SAH患者發生肺炎，與預后不良及死亡率增加相關（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·高齡、癲癇持續狀態、臨床分級較重、需要呼吸機輔助通氣的患者，發生肺炎的風險較高（Ⅱb類推薦，B級證據）。若無禁忌證，預防性抗生素治療可能是有效的（Ⅱb推薦，C級證據）。

·SAH患者易發生無癥狀深靜脈血栓風險，且與預后不良及住院時間延長相關（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·男性、長期臥床、重癥SAH及合并動脈瘤手術的SAH患者，發生深靜脈血栓的風險較高（Ⅱa類推薦，B級證據）。若無禁忌證，對深靜脈血栓高危患者予以皮下或靜脈肝素預防性抗凝治療可能是有效的（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·不推薦常規應用提高血容量、升高血壓和血液稀釋療法，僅低血容量的患者可能從中獲益（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·對于合并頑固性低鈉血癥、抗利尿激素分泌失調綜合征/腦性耗鹽綜合征的患者需進行中心靜脈監測、緩慢補鈉、限制補液量（Ⅱb類推薦，C級證據）。

3 預后及復發

推薦意見：

·針對SAH不良預后的危險因素（如SAH并發癥、高血糖、高鈉血癥等）采取積極措施，可能有益于SAH患者的預后（Ⅱa類推薦，C級證據）。

本章節中本期縮略語詞表未包含的縮略詞注釋：

3D—三維；SAH—蛛網膜下腔出血；WFNS—世界神經外科醫師聯盟。