中國腦血管病臨床管理指南（第2版）（節選）
——第7章 腦靜脈血栓形成臨床管理

范玉華，黨超，余劍，陳紅兵，段建剛，莫大鵬，朱文浩，歐陽馥冰，王博，曾進勝，中國卒中學會中國腦血管病臨床管理指南撰寫工作委員會

CVT是指由多種病因引起的特殊類型腦血管病，以腦靜脈回流受阻、常伴腦脊液吸收障礙所致的顱內壓增高為特征。一般認為，CVT年發病率為（2～5）/100萬，占所有卒中的0.5%～1.0%。近年來，隨著診斷技術的提高，報告顯示CTV發病率有所上升，與COVID-19和疫苗接種相關的CVT也時有報道。我國CVT相關流行病學數據較少，僅有一些小規模的數據資料，但隨著臨床醫師對其認識的加深以及診斷技術的提高，臨床確診的病例并不少見，尤其是在口服避孕藥和圍產期女性中。

1 診斷評估

1.1 病史、癥狀和體征特點

推薦意見：

·臨床醫師應提高對CVT的警惕性。對不明原因的頭痛、視神經乳頭水腫、顱內壓增高，應考慮CVT的可能。對于出現不明原因的癇性發作（包括子癇）、局灶性腦損害、不同程度的意識障礙、認知或精神障礙，或伴有硬腦膜動靜脈瘺的患者，進行CVT的相關排查是合理的（Ⅰ類推薦，C級證據）。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實驗室檢查

推薦意見：

·對于所有疑似CVT患者，都應進行常規血液學檢查（如血常規、血生化、凝血酶時間、活化部分凝血酶原時間等）（Ⅰ類推薦，C級證據，修訂）。

·對于臨床懷疑CVT的患者，D-二聚體水平升高可作為支持CVT診斷的重要指標之一。但是D-二聚體水平正常并不能完全排除CVT，尤其對于以孤立性頭痛為主要臨床表現或病程較長的患者（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·腰椎穿刺檢查包括腦脊液NGS的應用有助于明確病因，如顱內壓增高和感染等（Ⅱa類推薦，C級證據，修訂）。

·對于病因不明、復發、有靜脈血栓家族史的CVT患者，應進行血栓形成傾向易患因素檢查，包括蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血因子Ⅴ Leiden突變、凝血酶原G20210A突變、Hcy及亞甲基四氫葉酸還原酶突變等，以明確病因并選擇更合適的防治策略（Ⅱa類推薦，C級證據，修訂）。

1.2.2 影像學檢查

推薦意見：

·對疑似CVT的患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作為首選的檢查方法，MRI/MRV可以診斷大多數CVT，也可作為CVT隨訪的最佳無創性手段；CE-MRV比TOF-MRV診斷CVT更為可靠（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·SWI序列或T2*-GRE等磁敏感成像技術有助于提高CVT診斷率，特別是在單純皮質靜脈血栓形成時以及CVT發病的急性期（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·MRI特殊序列包括CE-3D-MPRAGE或3D-T1-SPACE，對單純皮質靜脈血栓的診斷敏感度高，且能更好地鑒別非血栓性靜脈竇狹窄，可用于特殊病例的鑒別診斷（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·對于懷疑CVT的患者，DSA僅適用于MRV或CTV檢查結果仍不能確診CVT時或準備進行CVT血管內治療時，但使用時應考慮其有創性、對診斷單純皮質靜脈血栓形成時的不足以及操作不當導致顱內壓增高的風險（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·對于部分顱內壓增高伴靜脈竇狹窄的患者，可以進行逆行靜脈造影測壓，并對狹窄遠-近端壓力梯度明顯的患者進行針對性治療（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·無論初次影像學檢查是否陽性，若患者病情不能緩解或出現進展，建議復查影像（Ⅰ類推薦，C級證據）。3個月或6個月后的CTV/MRV隨訪可用來評價靜脈竇/皮質靜脈的再通情況（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·TCCD和靜脈超聲在CVT診斷中的意義和作用有待進一步研究。（Ⅱb類推薦，C級證據，修訂）。

1.3 病因及危險因素

推薦意見：

·CVT的危險因素和病因復雜多樣，建議積極查找各種導致血液高凝狀態和血液瘀滯的因素，并排除感染的可能性（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·COVID-19及其疫苗注射可以增加CVT發病風險，需要引起重視（Ⅰ類推薦，B級證據，新增）。

CVT的診斷流程見圖1。

圖1 CVT診斷流程Figure 1 Flow chart of CVT diagnosis

2 治療

2.1 及早規范抗凝治療

推薦意見：

·對于確診CVT的患者應及早進行抗凝治療（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·低分子肝素的安全性和有效性略優于普通肝素（Ⅱa類推薦，B級證據）。急性期使用低分子肝素，成人常用劑量為0.4～0.6 mL，每日2次，皮下注射；若使用普通肝素，初始治療應使活化部分凝血活酶時間延長至少1倍。療程可持續1～4周。伴發于CVT的少量顱內出血和顱內壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌證（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·對于COVID-19疫苗注射相關的CVT患者，特別是存在VITT的患者，建議使用非肝素類抗凝藥物（Ⅱb類推薦，B級證據，新增）。

·CVT急性期后應繼續口服抗凝藥物，常選用華法林，目標INR值保持在2.0～3.0，療程根據血栓形成傾向和復發風險大小而定（Ⅱa類推薦，C級證據）。建議療程持續時間在3～6個月，以預防復發和其他靜脈血栓栓塞事件的發生（Ⅱa類推薦，C級證據）。閉塞靜脈（竇）的再通是否可以作為停止口服抗凝治療的依據尚不明確（Ⅲ類推薦，C級證據）。

·新型口服抗凝藥物可能比華法林更適合大多數CVT患者，主要由于其使用便利，可減輕抗凝治療INR監測與華法林劑量調整的負擔，同時更少地受到藥物和膳食相互作用的影響，但是使用新型口服抗凝藥物應注意評估CVT患者肝功能情況（Ⅱa類推薦，B級證據，新增）。

·根據CVT患者個體血栓形成傾向的風險，選擇3～12個月的分層抗凝治療是合理的，如有特殊情況患者建議長期抗凝治療（Ⅱa類推薦，C級證據，修訂）。

2.2 血管內治療

推薦意見：

·目前研究尚不能為重癥CVT患者提供關于竇內接觸溶栓或靜脈竇機械取栓的充分證據（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·對于重癥CVT患者，在充分抗凝和糾正腦疝的前提下，若血栓負荷重或病情仍不好轉，可以考慮進行靜脈竇機械取栓術（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·對于伴有靜脈竇狹窄和顱內壓增高的CVT患者，急性期仍以抗凝和靜脈竇取栓術處理為主。當竇內血栓的生長得到控制，但仍存在腦靜脈竇狹窄和顱內壓明顯增高時，可進行逆行靜脈造影測壓，當狹窄遠-近端壓力梯度超過8 mmHg時，可以考慮行狹窄部位靜脈竇內支架置入術（Ⅱa類推薦，C級證據，修訂）。

·靜脈竇內支架置入術后的長期抗栓治療方案尚不明確，可參照動脈支架術后的長期抗栓治療方案進行，即術后3個月雙聯抗血小板，之后維持單抗治療（Ⅱa類推薦，C級證據）。

2.3 病因治療

推薦意見：

·積極尋找CVT病因，并進行針對性治療；感染性CVT應及時、足量、足療程使用抗生素治療，并清除感染源（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·對于存在凝血因子Ⅴ Leiden突變、蛋白C和（或）蛋白S缺乏的CVT患者，長期服用抗凝藥物可能是獲益的（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·應減少或避免口服避孕藥的使用，特別是對于既往有CVT病史的女性患者（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·不應禁止有CVT病史的女性患者妊娠，但應告知患者再次發生CVT的高風險以及流產的風險（Ⅱa類推薦，C級證據）。

2.4 并發癥的處理

推薦意見：

·對于嚴重顱內壓增高伴有腦疝形成早期的CVT患者，應緊急處理，可行去骨瓣減壓術、腦室-腹腔分流術，部分患者可行血腫清除術（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·對于顱內壓增高并伴有進展性視力降低的CVT患者，應及早處理，以挽救患者視力。可進行手術減壓治療，包括視神經減壓術或腦室-腹腔分流術等（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·對于顱內壓增高的CVT患者，若出現嚴重視力下降或早期腦疝，為爭取手術時間，術前可短期使用甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓治療；但應避免過度脫水導致血液濃縮等加重CVT病情的因素發生。部分患者可使用乙酰唑胺減少腦脊液分泌，一定程度降低顱內壓（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·CVT患者首次癲癇發作且伴有腦實質損害時，應盡早使用抗癲癇藥物控制癇性發作（Ⅰ類推薦，B級證據）；CVT患者不伴有腦實質損害的首次癲癇發作，早期使用抗癲癇藥物可能有益（Ⅲ類推薦，C級證據）；但預防性使用抗癲癇藥物并無益處（Ⅲ類推薦，C級證據）。

·CVT繼發硬腦膜動靜脈瘺的治療，可參照硬腦膜動靜脈瘺的一般原則，但尤應注意腦靜脈回流的建立和保護（Ⅱb類推薦，C級證據）。

2.5 其他藥物治療

推薦意見：

·經足量抗凝治療無效且無顱內嚴重出血的重癥CVT患者，可在嚴密監護下慎重實施局部溶栓治療（Ⅱb類推薦，C級證據）；全身靜脈溶栓治療CVT并無支持證據（Ⅲ類推薦，C級證據）。

·除非基礎疾病治療需要，常規使用抗血小板或降纖治療CVT并無支持證據（Ⅲ類推薦，C級證據）。

·常規使用糖皮質激素治療CVT并無益處，除非基礎疾病治療需要（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·伴發于感染的CVT患者應給予相應抗生素治療，療程3～8周（Ⅰ類推薦，C級證據）。

2.6 特殊情況下的治療

推薦意見：

·對于妊娠期發生CVT的患者，建議使用低分子肝素，其安全性優于普通肝素，并且建議整個孕期使用低分子肝素（0.4 mL，每日2次，皮下注射），并且在產后至少6周持續使用低分子肝素或華法林，目標INR保持在2.0～3.0，整個治療持續時間為不小于6個月（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·COVID-19相關CVT的治療方案，目前大規模臨床研究較少。治療方案以抗凝治療為主，新型口服抗凝藥使用見于少量病例報道。疫苗相關CVT病例與腺病毒疫苗免疫反應相關，可根據具體情況選用非肝素類抗凝藥物進行治療，包括新型口服抗凝藥、磺達肝癸鈉、阿加曲班和靜脈用免疫球蛋白等（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

·重癥CVT患者，應進入NICU進行監護和治療。部分重癥CVT患者需要進行去骨瓣減壓術、血管內治療（Ⅱa類推薦，C級證據，新增）。糖皮質激素對于重癥CVT患者的作用需要進一步研究（Ⅱb類推薦，C級證據，新增）。

CVT的治療和干預流程見圖2。

圖2 CVT治療流程Figure 2 Flow chart of CVT treatment

3 預防

推薦意見：

·存在CVT病史的患者再次出現嚴重的持續性頭痛時，需重視有關CVT復發的評價，注意顱內壓增高的可能（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·去除引起CVT的病因是避免疾病復發的重要手段（Ⅰ類推薦，C級證據）。在CVT患者中篩查血栓前狀態，包括蛋白C、蛋白S缺乏，抗磷脂綜合征，凝血酶Ⅴ Leiden突變等，并采取相應的措施對預防部分患者的復發有益（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·對于復發性CVT伴有嚴重血栓形成傾向的患者，可以考慮長期口服抗凝藥物，如華法林等，目標INR在2.0～3.0（Ⅱa類推薦，C級證據）。

本章節中本期縮略語詞表未包含的縮略詞注釋：

CVT—腦靜脈血栓形成；COVID-19—新型冠狀病毒感染；NGS—二代測序技術；CEMRV—對比增強磁共振靜脈成像；T2*-GRE—加權梯度回波序列；CE-3D-MPRAGE—對比增強三維快速梯度回波；3D-T1-SPACE—三維T1加權可變翻轉角快速自旋回波；TCCD—經顱彩色多普勒超聲；VITT—疫苗誘導的免疫性血栓性血小板減少癥；NICU—神經外科重癥監護室。