中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）（節(jié)選）
——第8章 腦血管病康復(fù)管理

張通，趙軍，李雪萍，白玉龍，王寶軍，屈云，李冰潔，梅利平，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)中國(guó)腦血管病臨床管理指南撰寫(xiě)工作委員會(huì)

1 卒中康復(fù)管理模式——三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)

卒中的三級(jí)康復(fù)可使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、ADL能力和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，是我國(guó)現(xiàn)階段適合推廣的卒中康復(fù)治療體系，主要內(nèi)容見(jiàn)圖1。

圖1 三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)流程Figure 1 Tertiary stroke rehabilitation network

推薦意見(jiàn)：

·應(yīng)當(dāng)積極推廣應(yīng)用三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)三級(jí)康復(fù)的系統(tǒng)服務(wù)，使患者享有終身康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·急救中心內(nèi)可以建立急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該建立綜合卒中單元，基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心可建立卒中康復(fù)單元（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·完成一級(jí)、二級(jí)康復(fù)后，推薦卒中患者通過(guò)醫(yī)聯(lián)體模式轉(zhuǎn)入三級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。在設(shè)定統(tǒng)一的康復(fù)方案的前提下，可以達(dá)到康復(fù)治療的同質(zhì)化療效（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·卒中患者在住院期間有家屬的陪同或參與可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

1.1 早期康復(fù)

早期康復(fù)一般是卒中發(fā)病1個(gè)月之內(nèi)實(shí)施的康復(fù)（表1）。

表1 早期康復(fù)Table 1 Early rehabilitation

推薦意見(jiàn)：

·建議卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元，應(yīng)立即給予全面的身體狀況評(píng)估，由康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)提供早期康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·卒中急性期患者應(yīng)盡可能最先收入卒中單元，有條件的進(jìn)行溶栓、機(jī)械開(kāi)通血管等綜合治療，穩(wěn)定病情后再經(jīng)過(guò)康復(fù)科或康復(fù)中心評(píng)估后根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化和全面的康復(fù)治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、有效的量表給予相關(guān)的康復(fù)評(píng)定，制訂個(gè)體化治療方案，實(shí)施康復(fù)治療。評(píng)價(jià)和預(yù)期結(jié)果都應(yīng)告知患者和家庭成員/照顧者，獲取家庭支持（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療，選擇循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方式（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·在卒中發(fā)病24 h內(nèi)開(kāi)始超早期大量活動(dòng)會(huì)降低3個(gè)月時(shí)獲得良好轉(zhuǎn)歸的可能性，目前不推薦（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·輕到中度卒中患者發(fā)病24 h后可以進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，早期采取短時(shí)間、多次活動(dòng)的方式是安全可行的，以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要個(gè)體化，充分考慮患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開(kāi)始階段每天至少45 min的康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者的功能，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

1.2 恢復(fù)期康復(fù)

恢復(fù)期康復(fù)一般是指卒中發(fā)病1個(gè)月后至半年內(nèi)實(shí)施的康復(fù)（表2）。

表2 恢復(fù)期康復(fù)Table 2 Convalescent rehabilitation

推薦意見(jiàn)：

·卒中恢復(fù)期需要康復(fù)的患者，一般應(yīng)入住綜合醫(yī)院康復(fù)科和康復(fù)專科醫(yī)院，由多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行正規(guī)治療與康復(fù)指導(dǎo)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來(lái)評(píng)價(jià)卒中患者的相關(guān)功能障礙、認(rèn)知功能及神經(jīng)精神情況，制訂個(gè)體化治療方案，決定適當(dāng)護(hù)理水平并給予有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)與治療。評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)期效果應(yīng)告知患者和家庭成員/照顧者，獲取家庭支持并開(kāi)展家庭訓(xùn)練（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·卒中恢復(fù)期康復(fù)的重點(diǎn)應(yīng)該是全面的功能障礙康復(fù)，為下一步回歸家庭、回歸社會(huì)打下基礎(chǔ)（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

1.3 慢性期康復(fù)

卒中慢性期康復(fù)一般是指卒中發(fā)病半年后實(shí)施的康復(fù)（表3）。

表3 慢性期康復(fù)Table 3 Chronic phase rehabilitation

推薦意見(jiàn)：

·有條件的社區(qū)醫(yī)院也可以進(jìn)行二級(jí)康復(fù)治療內(nèi)容（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·要充分考慮患者/看護(hù)者的愿望和要求，在專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療結(jié)束之后，與患者居住地的對(duì)口康復(fù)機(jī)構(gòu)銜接，實(shí)現(xiàn)三級(jí)康復(fù)的系統(tǒng)服務(wù)，使患者享有終身康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·遠(yuǎn)程康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)相比，有效性并無(wú)明顯差異（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療同樣具有康復(fù)療效（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·社區(qū)康復(fù)中家庭成員參與患者自我管理計(jì)劃可能是有益的（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)），可以通過(guò)患者授權(quán)干預(yù)或網(wǎng)絡(luò)健康管理平臺(tái)方式加強(qiáng)患者自我管理的效能（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦在社區(qū)康復(fù)中采用全科團(tuán)隊(duì)式康復(fù)管理模式、協(xié)同健康管理模式或群組管理模式以更好地提高康復(fù)效果（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·三級(jí)康復(fù)中，ADL能力可明顯改善，推薦加強(qiáng)ADL治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·中到高強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練可安全有效地提高患者心肺功能和步行耐力（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·非侵入性腦刺激可改善卒中后上肢功能和下肢行走能力（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·小腦間歇性爆發(fā)刺激可提高慢性卒中患者的獨(dú)立行走能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·超過(guò)30 min的TENS與其他形式的物理治療干預(yù)措施一起應(yīng)用時(shí)，可有效減少慢性卒中幸存者的下肢肌痙攣，改善運(yùn)動(dòng)功能（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·虛擬現(xiàn)實(shí)治療可調(diào)節(jié)卒中后肌肉張力和改善肌肉力量、提高ADL能力（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療有助于改善ADL能力（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·職業(yè)康復(fù)應(yīng)該由一個(gè)綜合的、跨部門的多學(xué)科小組來(lái)提供，并且在衛(wèi)生和其他部門之間進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2 卒中功能障礙的康復(fù)

2.1 運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)

運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)管理見(jiàn)表4。

表4 運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)Table 4 Rehabilitation of motor dysfunction

推薦意見(jiàn)：

·卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位：鼓勵(lì)患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，盡量避免半臥位，保持正確的坐姿、站姿（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦卒中患者進(jìn)行良肢位擺放，能有效降低肢體痙攣，提高患側(cè)肢體功能康復(fù)療效（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護(hù)理人員或康復(fù)師的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問(wèn)題（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·卒中臥床期患者應(yīng)堅(jiān)持肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，注意保護(hù)患側(cè)肢體，避免機(jī)械性損傷（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·盡早進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)可預(yù)防墜積性肺炎、深靜脈血栓形成和褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·卒中急性期肢體癱瘓的患者應(yīng)在病情穩(wěn)定（生命體征平穩(wěn)，48 h內(nèi)病情無(wú)進(jìn)展）后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·卒中急性期應(yīng)重視癱瘓肢體的肌力訓(xùn)練，針對(duì)相應(yīng)的肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，等速肌力訓(xùn)練可以改善卒中癱瘓肢體的功能（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·針對(duì)相應(yīng)的肌肉進(jìn)行功能性電刺激治療、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，可以提高癱瘓肢體的肌力和功能（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·卒中偏癱患者早期應(yīng)積極進(jìn)行站立訓(xùn)練及步行訓(xùn)練（包括抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等），以盡早獲得基本步行能力（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)用綜合步態(tài)分析系統(tǒng)對(duì)偏癱步態(tài)進(jìn)行客觀分析，是制訂精細(xì)化的步行康復(fù)訓(xùn)練方案、提高步行康復(fù)質(zhì)量的有效方法（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·可以借助下肢機(jī)器人、減重裝置、矯形器等輔助步行能力的恢復(fù)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·痙攣的評(píng)估工具推薦改良Ashworth痙攣評(píng)定量表、改良Tardieu痙攣評(píng)定量表（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·肌電圖具有客觀量化的指標(biāo)，其操作較為費(fèi)時(shí)、復(fù)雜，但仍可推廣使用（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·卒中后痙攣狀態(tài)治療的原則是以提高功能任務(wù)為主要目的。治療痙攣的方法是階梯式的，首先采用保守療法，逐漸過(guò)渡到侵入式的療法（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦使用體位擺放、被動(dòng)伸展、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、中醫(yī)推拿等治療來(lái)緩解痙攣（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦使用NMES、局部肌肉震動(dòng)治療方法（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·推薦使用口服藥物包括乙哌立松、巴氯芬、替扎尼定，卒中后局部肌肉痙攣推薦使用局部肉毒毒素注射治療（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·rTMS、rESW等治療可用于緩解痙攣，但需結(jié)合常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法選擇性使用（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·tDCS、TENS等可以用于緩解痙攣，但需結(jié)合常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法選擇性使用（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·針灸治療卒中痙攣的療效與針灸方法、病程和針灸部位的選擇有較大關(guān)系，需結(jié)合臨床選擇性使用（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·鞘內(nèi)注射巴氯芬、選擇性脊髓后根切斷術(shù)、酒精注射阻滯周圍神經(jīng)治療目前不作為常規(guī)痙攣治療手段推薦（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.2 感覺(jué)障礙康復(fù)

感覺(jué)障礙主要包括軀體感覺(jué)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙，其中軀體感覺(jué)障礙是最常見(jiàn)的類型。軀體感覺(jué)會(huì)在卒中數(shù)月后顯著恢復(fù)，視野恢復(fù)在卒中早期的3個(gè)月內(nèi)最為明顯。感覺(jué)障礙評(píng)估及康復(fù)見(jiàn)表5。

表5 感覺(jué)障礙的評(píng)估和康復(fù)Table 5 Assessment and rehabilitation of sensory impairment

推薦意見(jiàn)：

·推薦卒中患者進(jìn)行感覺(jué)障礙評(píng)估，內(nèi)容應(yīng)包括軀體感覺(jué)、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)等（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)卒中患者根據(jù)腦部病變部位，預(yù)先進(jìn)行相應(yīng)的感覺(jué)檢查（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)卒中感覺(jué)障礙患者使用各種感覺(jué)刺激進(jìn)行康復(fù)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)卒中感覺(jué)障礙患者使用TENS進(jìn)行康復(fù)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·可考慮使用虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境來(lái)改善感知覺(jué)功能（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·代償性掃視訓(xùn)練可考慮用于改善視野喪失后的功能缺損，提高功能性ADL能力，但不能有效減輕視覺(jué)缺損（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·結(jié)合棱鏡可能有助于患者代償視野缺損（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·可考慮使用虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境來(lái)改善視空間功能（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.3 吞咽障礙

所有卒中后吞咽障礙患者均應(yīng)在入院48 h內(nèi)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)及水分補(bǔ)給評(píng)估，在吞咽障礙治療期間應(yīng)定期進(jìn)行吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)及水分補(bǔ)給評(píng)估，直至吞咽功能恢復(fù)。卒中后吞咽障礙評(píng)估和治療的流程見(jiàn)圖2。

圖2 吞咽障礙評(píng)估及康復(fù)流程Figure 2 Assessment and rehabilitation of dysphagia

推薦意見(jiàn)：

·推薦所有急性卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前均應(yīng)完成由言語(yǔ)治療師或其他經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的吞咽障礙篩查，以鑒別吞咽的安全性（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·未通過(guò)吞咽篩查的卒中患者進(jìn)行吞咽臨床評(píng)估和（或）吞咽儀器檢查是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·所有卒中后吞咽障礙患者均應(yīng)在入院48 h內(nèi)使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的篩查工具評(píng)估營(yíng)養(yǎng)及水分補(bǔ)給情況（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議系統(tǒng)評(píng)估吞咽功能后評(píng)估卒中后吞咽障礙患者吞咽功能預(yù)后（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于不能安全、有效進(jìn)食的卒中患者，應(yīng)在卒中發(fā)病7 d內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（管飼）（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于不能安全有效進(jìn)食的卒中患者，且病程＞4周，可以考慮放置經(jīng)皮胃造瘺管（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的吞咽障礙患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·不建議卒中后吞咽障礙患者使用抗菌藥物預(yù)防肺炎（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·卒中后吞咽障礙患者可使用TRPV1激動(dòng)劑、多巴胺能藥物以及甲氧氯普胺等來(lái)提高吞咽安全性（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議臨床吞咽檢查和（或）吞咽困難器械評(píng)估（電視透視下吞咽能力檢查或顯微光學(xué)內(nèi)鏡吞咽功能評(píng)估）后采取調(diào)整食物性狀和吞咽時(shí)的姿勢(shì)等代償策略（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議卒中后吞咽障礙患者系統(tǒng)、足量、個(gè)體化地使用舌肌訓(xùn)練、唇肌訓(xùn)練、Shaker訓(xùn)練法、Masako吞咽訓(xùn)練法、下頦抗阻力訓(xùn)練或呼氣肌力量訓(xùn)練等吞咽相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·采用聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、門德?tīng)査煞ǖ冗\(yùn)動(dòng)療法幫助減少食物及液體誤吸是合理的（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦非侵入性腦刺激輔助吞咽運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，但需要更多樣本量、更大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦針灸作為吞咽障礙康復(fù)的輔助治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)卒中后吞咽障礙患者加強(qiáng)口腔護(hù)理以減少肺炎（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦吞咽康復(fù)訓(xùn)練期間定期評(píng)估吞咽功能、監(jiān)測(cè)體液平衡和營(yíng)養(yǎng)攝入（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.4 構(gòu)音障礙

構(gòu)音障礙是神經(jīng)系統(tǒng)損傷后因發(fā)音肌肉麻痹、乏力或不協(xié)調(diào)而造成的一組言語(yǔ)障礙的總稱。構(gòu)音障礙可單獨(dú)或同時(shí)影響涉及言語(yǔ)產(chǎn)生的任何基礎(chǔ)子系統(tǒng)，包括呼吸、喉、咽和口腔發(fā)音子系統(tǒng)。構(gòu)音障礙評(píng)估及康復(fù)見(jiàn)表6。

表6 構(gòu)音障礙的評(píng)估和康復(fù)Table 6 Assessment and rehabilitation of dysarthria

推薦意見(jiàn)：

·交流評(píng)估應(yīng)包括訪談、對(duì)話、觀察、標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試或非標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目，評(píng)估言語(yǔ)、交流認(rèn)知、語(yǔ)言運(yùn)用、閱讀和寫(xiě)作，識(shí)別交流的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，以及確定有用的代償策略（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·各種測(cè)驗(yàn)與各類儀器以及軟件結(jié)合使用能夠更客觀地描述構(gòu)音障礙以確定更加有效的治療方法（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)障礙的干預(yù)應(yīng)個(gè)體化，包括針對(duì)下列目標(biāo)的行為學(xué)技術(shù)和策略：言語(yǔ)的生理學(xué)支持，包括呼吸、發(fā)聲、發(fā)音和共鳴；言語(yǔ)生成的全局方面，如音量、語(yǔ)速和韻律（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·輔助性和替代性交流裝置和治療方法應(yīng)被用作言語(yǔ)治療的補(bǔ)充手段（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·可考慮環(huán)境調(diào)整，包括聽(tīng)眾教育，以改善交流效果（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·可考慮使用幫助促進(jìn)社交參與和提高社會(huì)心理健康的活動(dòng)（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.5 失語(yǔ)癥

失語(yǔ)癥是指在意識(shí)清晰，精神正常，無(wú)發(fā)音和構(gòu)音障礙的情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的抽象信號(hào)思維障礙，可表現(xiàn)為言語(yǔ)功能在表達(dá)、理解、命名、書(shū)寫(xiě)等方面的殘缺甚至喪失。失語(yǔ)癥的評(píng)估和康復(fù)見(jiàn)表7。

表7 失語(yǔ)癥的評(píng)估和康復(fù)Table 7 Assessment and rehabilitation of aphasia

推薦意見(jiàn)：

·交流評(píng)估應(yīng)包括訪談、對(duì)話、觀察、標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試或非標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目，評(píng)估言語(yǔ)、語(yǔ)言、交流認(rèn)知、語(yǔ)言運(yùn)用、閱讀和寫(xiě)作，識(shí)別交流的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，以及確定有用的代償策略（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·當(dāng)面對(duì)面評(píng)估不可能或不切實(shí)際時(shí)，遠(yuǎn)程康復(fù)是合理的（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·使用個(gè)體化干預(yù)措施治療認(rèn)知交流障礙是合理的，治療針對(duì)影響韻律、理解力、言語(yǔ)表達(dá)和語(yǔ)言運(yùn)用的明顯交流障礙；伴隨或引起交流障礙（包括注意力、記憶力和執(zhí)行功能）的認(rèn)知缺陷（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)失語(yǔ)癥患者進(jìn)行失語(yǔ)癥康復(fù)治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·強(qiáng)化治療很可能是有必要的，但關(guān)于治療的最佳數(shù)量、強(qiáng)度、分布或持續(xù)時(shí)間尚未達(dá)成共識(shí)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·計(jì)算機(jī)治療可作為言語(yǔ)和語(yǔ)言治療的補(bǔ)充手段（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·團(tuán)體治療在失語(yǔ)癥的各個(gè)治療階段都可能是有用的，包括社區(qū)失語(yǔ)癥團(tuán)體的應(yīng)用（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·腦刺激技術(shù)作為行為言語(yǔ)和語(yǔ)言治療的輔助手段被認(rèn)為是試驗(yàn)性的（Ⅱb類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·針灸用于治療失語(yǔ)癥可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·音樂(lè)用于治療失語(yǔ)癥可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.6 認(rèn)知障礙康復(fù)

卒中后認(rèn)知障礙指急性腦血管病導(dǎo)致的各種類型和程度的認(rèn)知障礙，是血管性認(rèn)知障礙的重要組成部分。卒中后認(rèn)知障礙的評(píng)估和康復(fù)見(jiàn)表8。

表8 卒中后認(rèn)知障礙的評(píng)估和康復(fù)Table 8 Assessment and rehabilitation of post-stroke cognitive dysfunction

推薦意見(jiàn)：

·推薦對(duì)所有卒中患者進(jìn)行認(rèn)知損害篩查（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·當(dāng)篩查顯示存在認(rèn)知損害時(shí)，進(jìn)行更詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，以明確認(rèn)知的優(yōu)勢(shì)和弱勢(shì)領(lǐng)域（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦使用豐富的環(huán)境以增加對(duì)認(rèn)知活動(dòng)的參與（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·使用認(rèn)知康復(fù)提高注意力、記憶力和執(zhí)行功能是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·使用包括實(shí)踐、代償和適應(yīng)技術(shù)的認(rèn)知訓(xùn)練策略以增加患者獨(dú)立性是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·代償策略被認(rèn)為可能改善記憶功能（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練可推薦用于言語(yǔ)、視覺(jué)和空間學(xué)習(xí)，但其有效性尚不完全確定（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·鍛煉可考慮作為改善卒中后認(rèn)知和記憶的輔助療法（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·tDCS提高復(fù)雜注意力（工作記憶）仍是試驗(yàn)性的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·針刺可考慮作為提高認(rèn)知功能的輔助療法（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·可考慮對(duì)肢體失用癥進(jìn)行策略訓(xùn)練或姿勢(shì)訓(xùn)練（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·可考慮對(duì)肢體失用癥進(jìn)行有或無(wú)運(yùn)動(dòng)想像訓(xùn)練的任務(wù)實(shí)踐（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·可考慮對(duì)口面失用癥進(jìn)行自我管理的計(jì)算機(jī)治療（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·重復(fù)給予視覺(jué)干預(yù)措施如棱鏡適應(yīng)、視覺(jué)掃描訓(xùn)練、視動(dòng)刺激、虛擬現(xiàn)實(shí)、肢體活動(dòng)、心理意象、棱鏡適應(yīng)聯(lián)合頸部振動(dòng)來(lái)改善忽視癥狀是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·可考慮使用rTMS、tDCS來(lái)改善忽略癥狀（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·認(rèn)知治療藥物多奈哌齊、尼莫地平、美金剛在治療卒中后認(rèn)知損害中的作用尚不完全確定，可作為輔助治療選擇（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.7 心肺功能障礙

卒中患者常表現(xiàn)出不同程度的心肺功能受損，心肺功能障礙評(píng)估和康復(fù)的主要內(nèi)容見(jiàn)表9。

表9 心肺功能障礙的評(píng)估和康復(fù)Table 9 Assessment and rehabilitation of cardiopulmonary dysfunction

推薦意見(jiàn)：

·應(yīng)評(píng)估卒中后體力活動(dòng)水平和日常生活相關(guān)的活動(dòng)，并確定在家務(wù)、職業(yè)和休閑娛樂(lè)方面的體力活動(dòng)需求；評(píng)估卒中患者心肺功能康復(fù)的意愿、自信心、體力活動(dòng)的障礙及能產(chǎn)生積極作用的社會(huì)支持（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·意識(shí)障礙及吞咽困難狀態(tài)下發(fā)生的誤吸是導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎最主要的原因，應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽功能評(píng)定和心肺功能評(píng)定（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·卒中后肺炎應(yīng)首先選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，加強(qiáng)患者呼吸道分泌物的管理（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于伴吞咽障礙的卒中患者，入院后予鼻飼喂養(yǎng)并進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，避免氣管誤吸，指導(dǎo)喂養(yǎng)時(shí)患者體位、食物的營(yíng)養(yǎng)和性狀等；做好營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體免疫力（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議為輕癥患者進(jìn)行次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，并通過(guò)監(jiān)測(cè)心率、血壓、癥狀和自我感知疲勞程度來(lái)保證運(yùn)動(dòng)處方的安全性和有效性（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦為卒中存活患者制訂個(gè)體化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案以改善心肺功能（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·卒中臥床患者應(yīng)盡早離床接受常規(guī)的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者的心血管能力；對(duì)于下肢肌群具備足夠力量的卒中患者，建議進(jìn)行增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練，如活動(dòng)平板訓(xùn)練、水療等（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·重癥卒中患者合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染的患者，建議加強(qiáng)床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復(fù)，以改善呼吸功能，增加肺通氣，降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，改善患者的整體功能（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和第1秒用力呼吸量可作為評(píng)價(jià)肺功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.8 心理障礙康復(fù)

卒中后心理障礙主要有卒中后抑郁和焦慮。心理障礙評(píng)估和康復(fù)管理見(jiàn)表10。

表10 心理障礙的評(píng)估和康復(fù)Table 10 Assessment and rehabilitation of psychological disorders

推薦意見(jiàn)：

·在沒(méi)有禁忌證的情況下，卒中后抑郁的患者應(yīng)接受抗抑郁藥治療，并密切監(jiān)測(cè)治療效果，定期評(píng)估抑郁、焦慮和其他精神癥狀（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦使用結(jié)構(gòu)式抑郁量表（如患者健康問(wèn)卷-2）進(jìn)行常規(guī)卒中后抑郁篩選，對(duì)患者進(jìn)行卒中教育，并給出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦用抑郁量表對(duì)卒中后抑郁患者進(jìn)行心理評(píng)定，單次評(píng)定應(yīng)在24 h內(nèi)完成，建議每周評(píng)定1次（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦使用藥物治療來(lái)改善卒中后抑郁，可以選擇SSRI治療卒中后抑郁（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于情緒不穩(wěn)或假性球麻痹造成情緒困擾的患者，應(yīng)用SSRI或右美沙芬/奎尼丁進(jìn)行試驗(yàn)性治療（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)持續(xù)性情感障礙或殘疾惡化的卒中存活者提供專業(yè)的精神或心理科醫(yī)師會(huì)診（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·患者教育、咨詢服務(wù)和社會(huì)支持可考慮作為卒中后抑郁治療的組成部分（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦使用正念減壓和正念認(rèn)知療法治療卒中后抑郁（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·可考慮聯(lián)合藥物與經(jīng)顱電磁刺激、高壓氧療法、運(yùn)動(dòng)療法以及音樂(lè)療法等康復(fù)治療技術(shù)治療卒中后抑郁（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦使用貝克焦慮量表對(duì)卒中后焦慮進(jìn)行評(píng)定（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦使用SSRI對(duì)卒中后焦慮進(jìn)行治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·推薦使用正念減壓和正念認(rèn)知療法治療卒中后抑郁（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

3 ADL、社會(huì)參與障礙和職業(yè)訓(xùn)練

3.1 ADL、社會(huì)參與障礙

ADL指日常生活中執(zhí)行自我照顧任務(wù)的能力，這些照顧任務(wù)貫穿每日的生活。基本ADL通常包括基本的個(gè)人自我照顧和轉(zhuǎn)移的能力。工具性ADL包括了更復(fù)雜的家庭、社區(qū)、休閑活動(dòng)等。社會(huì)參與活動(dòng)則包含了更加豐富的內(nèi)容，包括工作、社交等，而這部分內(nèi)容對(duì)交流能力及相關(guān)技巧的掌握提出了更高的要求。ADL、社會(huì)參與障礙的評(píng)估和康復(fù)見(jiàn)表11。

表11 ADL、社會(huì)參與障礙評(píng)估和康復(fù)Table 11 Assessment and rehabilitation of ADL and social participation disorders

推薦意見(jiàn)：

·推薦應(yīng)用巴氏指數(shù)或改良版巴氏指數(shù)評(píng)估卒中患者的ADL能力，適合于治療的各階段，包括入院后的初步評(píng)估、治療中的復(fù)評(píng)及隨訪（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·功能獨(dú)立性評(píng)定信效度高、評(píng)估內(nèi)容全面細(xì)致、靈敏度高，推薦使用，但需要注意相關(guān)的版權(quán)問(wèn)題（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·推薦早期康復(fù)、作業(yè)治療、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)訓(xùn)練、功能電刺激、rTMS等方法來(lái)改善ADL能力（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

3.2 職業(yè)訓(xùn)練與指導(dǎo)

職業(yè)訓(xùn)練與指導(dǎo)的評(píng)估和康復(fù)見(jiàn)表12。

表12 職業(yè)訓(xùn)練與指導(dǎo)的評(píng)估和康復(fù)Table 12 Assessment and rehabilitation of vocational training and guidance

推薦意見(jiàn)：

采用半結(jié)構(gòu)式訪談對(duì)患者的重返工作進(jìn)行評(píng)估，了解患者重返工作的影響因素及需求，在工作場(chǎng)所進(jìn)行評(píng)估和訓(xùn)練可以提高重返工作的概率（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4 合并癥

4.1 皮膚破損

皮膚破損的評(píng)估和預(yù)防見(jiàn)表13。

表13 皮膚破損評(píng)估和預(yù)防Table 13 Assessment and prevention of skin breakage

推薦意見(jiàn)：

·卒中患者保持機(jī)體充足的營(yíng)養(yǎng)和水分供給，動(dòng)態(tài)體位管理，能有效減少骨骼隆突部位的受壓時(shí)間，降低皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·建議使用專門的氣墊床以減少或避免皮膚摩擦、減小皮膚壓力、提供適當(dāng)?shù)闹蚊妗⒈苊饩植窟^(guò)度潮濕（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4.2 攣縮

攣縮治療見(jiàn)表14。

表14 攣縮治療Table 14 Contracture treatment

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)已經(jīng)發(fā)生攣縮或有攣縮高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)提供積極的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（Ⅱa推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·功能電刺激治療、體外沖擊波治療可能對(duì)緩解攣縮有效（Ⅱb推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·口服降肌張力藥物及對(duì)局部肌肉進(jìn)行肉毒毒素靶向注射治療對(duì)長(zhǎng)期肌張力過(guò)高造成的攣縮可能有效（Ⅱa推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮行手術(shù)松解術(shù)或矯形器輔助治療（Ⅱa推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·高拉伸量和（或）負(fù)荷的長(zhǎng)期干預(yù)措施可能對(duì)肌肉/關(guān)節(jié)的機(jī)械性能產(chǎn)生影響，用于預(yù)防/治療卒中損傷后的攣縮（Ⅱb推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·在常規(guī)上肢治療的基礎(chǔ)上增加每天長(zhǎng)達(dá)1 h主動(dòng)、密集、重復(fù)地使用SMART手臂設(shè)備的上肢訓(xùn)練可能無(wú)法防止或減少上肢肌肉攣縮（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4.3 深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，卒中患者由于患側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)能力下降，臥床時(shí)間增加，導(dǎo)致深靜脈血栓形成的發(fā)生，其主要預(yù)防及治療見(jiàn)表15。

表15 深靜脈血栓形成的防治Table 15 Prevention and treatment of deep vein thrombosis

推薦意見(jiàn)：

·深靜脈血栓形成患者應(yīng)接受正規(guī)抗凝治療，包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑及新型口服抗凝藥物（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·間歇性充氣加壓可通過(guò)對(duì)小腿肌肉和血管間歇性施加壓力來(lái)刺激血液流動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓栓塞發(fā)生（Ⅱa推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·沒(méi)有證據(jù)證明使用加壓彈力襪能治療和預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4.4 腸道和膀胱失禁

尿失禁和大便失禁是卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，膀胱失禁的評(píng)估及康復(fù)見(jiàn)表16。

表16 膀胱失禁的評(píng)估和康復(fù)Table 16 Assessment and rehabilitation of bladder incontinence

推薦意見(jiàn)：

·推薦對(duì)住院的急性卒中患者進(jìn)行膀胱功能評(píng)估，了解卒中發(fā)病前的泌尿系統(tǒng)病史，對(duì)尿失禁或尿潴留的患者通過(guò)膀胱掃描或排尿后間歇性導(dǎo)尿記錄容量來(lái)評(píng)估尿潴留（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·定時(shí)排尿及盆底肌訓(xùn)練可改善出院回家后卒中患者的尿失禁（Ⅱa推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)對(duì)住院的急性卒中患者進(jìn)行腸道功能評(píng)估，包括卒中發(fā)病前大便硬度、排便頻率和時(shí)間，并收集卒中發(fā)病前腸道治療史（Ⅱa推薦，C級(jí)證據(jù)）。

4.5 偏癱性肩痛

偏癱性肩痛的預(yù)防和治療見(jiàn)表17。

表17 偏癱性肩痛的防治Table 17 Prevention and treatment of hemiplegic shoulder pain

推薦意見(jiàn)：

·推薦向患者及其家屬開(kāi)展卒中后預(yù)防肩痛和肩部護(hù)理方面的教育（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·臨床評(píng)估可有效指導(dǎo)偏癱性肩痛治療方案的選擇，包括肌肉骨骼評(píng)定、痙攣狀態(tài)評(píng)估、肩關(guān)節(jié)半脫位識(shí)別以及局部感覺(jué)障礙檢查（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·肉毒毒素注射能有效減輕肩部痙攣狀態(tài)以及痙攣相關(guān)性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限引起的疼痛；對(duì)于存在神經(jīng)性疼痛的偏癱性肩痛患者，建議使用神經(jīng)調(diào)節(jié)性止痛藥（Ⅱa推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位患者，可考慮體位保持以及使用支持性裝置和肩帶，不推薦使用高位滑輪訓(xùn)練（Ⅱa推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·超聲可作為肩部軟組織損傷的診斷工具，針刺、NMES、肩胛上神經(jīng)阻滯及肩峰下或肩關(guān)節(jié)注射皮質(zhì)類固醇可作為偏癱性肩痛的輔助治療手段（Ⅱb推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4.6 肩手綜合征

肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，臨床表現(xiàn)主要為疼痛、感覺(jué)異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營(yíng)養(yǎng)障礙等，影響患者肢體功能恢復(fù)。肩手綜合征的臨床分期和防治措施見(jiàn)表18。

表18 肩手綜合征Table 18 Shoulder-hand syndrome

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于肩手綜合征患者，建議適度抬高患肢并配合被動(dòng)活動(dòng)，聯(lián)合應(yīng)用NMES比單純抬高患肢更有效（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于手腫脹嚴(yán)重的患者可采取短期應(yīng)用類固醇激素治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4.7 卒中后中樞性疼痛

卒中后中樞性疼痛的特征是慢性神經(jīng)病理性疼痛，其主要康復(fù)治療見(jiàn)表19。

表19 卒中后中樞性疼痛的治療Table 19 Treatment of central pain after stroke

推薦意見(jiàn)：

·卒中后中樞性疼痛的診斷應(yīng)基于已有的診斷標(biāo)準(zhǔn)且排除其他原因引起的疼痛；根據(jù)患者需要、治療反應(yīng)和不良反應(yīng)來(lái)個(gè)體化選擇治療藥物；多學(xué)科疼痛管理聯(lián)合藥物治療可能有效（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·阿米替林、拉莫三嗪和加巴噴丁是卒中后中樞性疼痛合理的一線治療藥物；卡馬西平或苯妥英鈉被認(rèn)為是二線治療藥物（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4.8 卒中后骨質(zhì)疏松

卒中后骨質(zhì)疏松的防治見(jiàn)表20。

表20 卒中后骨質(zhì)疏松的防治Table 20 Prevention and treatment of osteoporosis after stroke

推薦意見(jiàn)：

·推薦對(duì)卒中患者定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，明確其對(duì)鈣、維生素D和維生素K補(bǔ)充劑的需求（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議為卒中患者制訂個(gè)體化的物理治療、有氧運(yùn)動(dòng)和肌力訓(xùn)練，可降低卒中后骨質(zhì)疏松癥和骨折的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于有骨折病史的女性卒中患者，推薦應(yīng)用二磷酸鹽類藥物治療骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨折愈合（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

5 康復(fù)護(hù)理

康復(fù)護(hù)理是卒中后康復(fù)的重要組成部分，盡早實(shí)施卒中急性期康復(fù)護(hù)理，可減少或預(yù)防并發(fā)癥，主要內(nèi)容見(jiàn)表21。

表21 康復(fù)護(hù)理Table 21 Rehabilitation nursing

推薦意見(jiàn)：

·推薦在康復(fù)期間實(shí)施全面的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，以滿足卒中患者的特殊需求（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)輕度卒中患者進(jìn)行健康教育，以提高患者本人對(duì)自身健康狀態(tài)變化的意識(shí)、參與康復(fù)主動(dòng)性和康復(fù)信心，同時(shí)可以提高卒中患者的整體康復(fù)質(zhì)量（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)患者進(jìn)行激勵(lì)性訪談、個(gè)性化教育，以確定個(gè)人危險(xiǎn)因素，可能有利于卒中危險(xiǎn)因素的長(zhǎng)期控制（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染的卒中患者，應(yīng)加強(qiáng)床邊的呼吸道管理和肺功能康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·住院期間對(duì)每例卒中患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提供個(gè)體化的跌倒預(yù)防方案；建議進(jìn)入社區(qū)生活的卒中患者參加平衡訓(xùn)練預(yù)防跌倒，如太極拳等（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·平衡功能較差、自信心低、害怕跌倒或有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)接受平衡功能訓(xùn)練（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·改進(jìn)卒中患者的生活和居家環(huán)境；每年進(jìn)行1次跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議對(duì)卒中患者進(jìn)行口咽護(hù)理和健康評(píng)估，在經(jīng)口進(jìn)食前應(yīng)常規(guī)評(píng)估吞咽能力（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議卒中患者臥床時(shí)床頭可抬高20°～45°，或可減少體位不當(dāng)引起的反流誤吸（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·建議對(duì)卒中患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估，至少每日檢測(cè)1次，可采用標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)方法如Braden量表（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議通過(guò)擺放適當(dāng)?shù)捏w位、定時(shí)翻身、應(yīng)用氣墊床和海綿墊，酌情使用預(yù)防壓瘡的輔料，及時(shí)清理大小便，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況來(lái)預(yù)防壓瘡，應(yīng)避免使用圓形氣圈（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

本章節(jié)中本期縮略詞表未包含的縮略詞注釋：

ADL—日常生活活動(dòng)；TENS—經(jīng)皮神經(jīng)電刺激；rTMS—重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；NMES—神經(jīng)肌肉電刺激；rESW—體外沖擊波治療；tDCS—經(jīng)顱直流電刺激；EAT-10—進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10；SSA—臨床吞咽功能評(píng)估量表；PEC—經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)；TRP—瞬時(shí)受體電位激動(dòng)劑；ACE-I—血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；VFSS—電視透視下吞咽能力檢查；FEES—顯微光學(xué)內(nèi)鏡吞咽功能評(píng)估；TRPV1—瞬時(shí)感受器電位香草酸受體-1；SSRI—選擇性5羥色胺再攝取抑制劑