重癥肺炎的治療

王雅

重癥肺炎也稱為中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎，是由于病原體引發(fā)肺部炎癥，起病急或隱匿，病情發(fā)展快，患者會出現(xiàn)神志模糊、煩躁不安、休克、譫妄和昏迷等嚴重癥狀，可導(dǎo)致多器官功能障礙，甚至危及生命。隨著近年來在病原學(xué)、病情評估和臨床救治等方面研究的不斷深入，重癥肺炎的治療方式也多種多樣。

重癥肺炎的病因

大部分重癥肺炎患者會伴有多種合并癥，如慢阻肺、糖尿病、慢性心腎功能不全、酗酒、營養(yǎng)不良、免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素、惡性腫瘤、過度勞累、受涼等。重癥肺炎最常見的致病菌是肺炎鏈球菌；其次是化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。此外，還有病毒感染，如流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒等。

重癥肺炎的治療

抗生素治療

與病毒感染不同（除流感病毒、腺病毒等，病毒感染基本上沒有特效的抗病毒藥物，治療主要是免疫與炎癥調(diào)節(jié)），細菌、真菌等病原體感染早期以抗生素治療為主，越早治療，療效越明確，轉(zhuǎn)為重癥的概率越小。

免疫調(diào)節(jié)劑治療

當患者病情較重時，使用免疫調(diào)節(jié)劑可提高細胞和體液免疫功能，從而抑制或清除病原微生物。常見的免疫調(diào)節(jié)劑有糖皮質(zhì)激素、胸腺肽、丙種球蛋白、轉(zhuǎn)移因子、白介素等。

血液凈化治療

對有高炎癥反應(yīng)的重危患者，有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術(shù)，包括連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），血液灌流（HP）、連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）、血漿置換（TPE）（包括雙重血漿置換）、血漿透析濾過（PDF）、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）等。

氧療

重癥肺炎患者的肺病理生理有顯著的變化，表現(xiàn)為肺順應(yīng)性變差、肺間質(zhì)和肺泡出現(xiàn)水腫、肺實變、肺泡萎陷，肺泡無法正常通氣和換氣、肺內(nèi)通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致患者缺氧（靜息狀態(tài)下，血氧飽和度小于 93% ，或者氧分壓小于80 mmHg）。此時，氧療是最重要和最基礎(chǔ)的治療措施，方案包括經(jīng)鼻高流量吸氧、無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣、體外膜肺氧合治療（ECMO）等。

俯臥位通氣

俯臥位通氣就是利用翻身床、翻身器或者人工徒手翻身的方式，使患者在俯臥位狀態(tài)下進行呼吸或機械通氣，可有效改善血氧飽和度、肺通氣/血流比例，使背側(cè)萎陷的肺泡復(fù)張；肺及氣管的分泌物在重力作用下，也能得到良好的引流，減少心臟和縱膈對下垂肺區(qū)的壓迫，是一個安全、簡單、經(jīng)濟、有效的治療方式。

營養(yǎng)支持

重癥肺炎患者處于高分解代謝狀態(tài)，對蛋白質(zhì)和能量的需求量增加，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，致使患者免疫功能、肺功能和呼吸肌收縮功能等受損，從而加重感染。從另一個角度來看，營養(yǎng)不良是重癥肺炎并發(fā)癥發(fā)生率、病死率的獨立預(yù)測因素。因此，對重癥肺炎患者還應(yīng)重視營養(yǎng)支持。