腹腔鏡肝切除術治療復發性肝膽管結石的臨床效果

李剛 曹安華 呂茜

摘要：目的 探討腹腔鏡肝切除術治療復發性肝膽管結石的臨床效果。方法 選取2020年1月～2022年1月我院收治的60例肝膽管結石為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組行傳統開腹取石手術，觀察組行腹腔鏡肝切除術。比較兩組手術相關指標、臨床療效及并發癥發生情況。結果 觀察組術中出血量顯著少于對照組，觀察組手術時間、飲食恢復時間、下床活動時間、術后止痛時間和住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05）；觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。結論 腹腔鏡肝切除術治療復發性肝膽管結石的臨床效果顯著，對患者損傷較小，患者手術時間、飲食恢復時間、下床活動時間、術后止痛時間和住院時間均較短，且患者并發癥發生率較低。

關鍵詞：復發性肝膽管結石；腹腔鏡肝切除術；

復發性肝膽結石是一種臨床常見的膽道系統疾病。隨著我國社會的發展，人們的飲食習慣發生了很大改變，復發性肝膽結石的發生率也持續上升。復發性肝膽結石的病因較為復雜，與飲食不良、感染及膽汁堆積等密切相關[1]。肝膽管結石可以分布于各膽管分支內，也可以分布在肝外膽總管中，患者發病初期不存在典型表現，人們往往容易忽略其病情。該疾病病程持續時間較長，并發癥發生率也較高[2]。反復性發作是肝膽結石的常見臨床特征之一。目前主要采用手術的方式對患者進行治療。隨著微創外科技術水平的快速提升，腹腔鏡手術逐漸應用于復雜性肝膽管結石，治療風險比較小，且治療效果極佳[3]。本研究選取2020年1月～2022年1月我院收治的60例肝膽管結石為研究對象，旨在探討腹腔鏡肝切除術治療復發性肝膽管結石的臨床效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月～2022年1月我院收治的60例肝膽管結石為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組男18例，女12例；年齡45～76歲，平均年齡（57.31±10.54） 歲。研究組男 16例，女 14例；年齡 47～74歲，平均年齡（52.38±11.07） 歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：經臨床確診為肝內膽管結石；于我科實施腹腔鏡肝切除術；同意采用腹腔鏡肝切除術治療；簽署同意書。排除標準：肝門膽管狹窄需要實施膽腸內引流術；手術過程中、手術結束發現膽管癌；合并有嚴重膽管炎控制前；存在肝硬化失代償；心肺功能對手術不耐受；既往有肝膽手術史。

1.2 方法

對照組行傳統開腹取石手術：經膽總管切開，沿膽管內尋找肝管將結石取出。如為肝內2級以上膽管結石，則需進行肝葉或肝段切除取石，如為右肝2級以上膽管結石，則需實施肝槽型切除治療。

觀察組行腹腔鏡肝切除術：開展手術治療前，通過CT、MRI檢查結果明確病變部位、肝硬化程度以及肝臟萎縮情況。若患者存在膽道感染，需要對膽道感染進行控制再擇期實施手術治療。實施全麻以后，協助患者取平臥位，將其兩下肢分開，大約60°，手術過程中根據實際需求調整手術臺角度。首先，于臍下1 cm位置建立氣腹，維持其壓力于14～15 mmHg，取10 mmTrocar，將其作為觀察孔。按照粘連的實際情況，在下腹繞開粘連處置入第二枚5 mmTrocar，置入超聲刀和剪刀，分開上腹和劍下粘連組織。上腹部初步暴露后，分別在腋中線、鎖骨中線等為止取主操作孔。使用超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，切開肝動脈于門靜脈，分別實施結扎離斷處理。手術開始前通過CT、MRI檢查、術中探查、腹腔鏡超聲檢查等明確肝切除范圍，用電凝鉤在肝臟表面做好預切除線標記工作。維持中心靜脈壓于5 mmTrocar以下，用超聲刀離斷肝實質。如果遇到較大的膽管或血管，可以使用鈦夾鉗夾。使用切割閉合器離斷肝靜脈，采用膽道鏡經膽總管對肝內外膽管殘余結石進行取石。結合手術過程中清除結石的情況、膽總管直徑、膽管炎癥程度等，明確是否需要留置T管。使用4-0Prolene線連續縫合肝斷面膽管離端，使用4-0抗菌薇喬線間斷離合膽總管。在取物袋中置入標本，經臍下3～4 cm處小切口將其取出。常規放置速即紗。腹腔鏡引流管經文氏孔常規放置，選擇性放置肝斷面。手術過程中常規取膽汁進行細菌培養。兩組術后均經引流管引流，并且口服抗生素3～5 d。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、飲食恢復時間和下床活動時間。（2）比較兩組臨床療效：按照術后恢復情況對臨床療效進行評定。術后臨床癥狀完全消失，為顯效；偶爾存在上腹部不適，不需要特別治療，為有效；術后仍然存在發熱、腹痛等情況，需要住院治療，為無效。總有效=顯效+有效。（3）比較兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS 22.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組術中出血量顯著少于對照組，觀察組手術時間、飲食恢復時間、下床活動時間、術后止痛時間和住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為96.67%，顯著高于對照組的73.33%（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥總發生率為3.33%，顯著低于對照組的23.33%（P＜0.05）。見表3。

3討論

近年來，隨著社會經濟的發展，環境破壞問題越來越嚴重，肝膽管結石的發病率逐年上升。肝膽結石在臨床上是一種比較典型的肝膽病證，其發病率較高，并且容易復發，多數情況下發生于中老年人群，年齡越大發病率越高，但目前已經開始呈現一定的年輕化趨勢[4]。肝膽管結石往往伴有膽道感染、膽道梗阻、膽道狹窄等癥狀，膽管炎反復性發作可能會造成肝實質萎縮，甚至導致癌變。該病一旦發生，將直接影響患者的正常生活。若單純進行膽道探查取石，可能會存在結石殘留問題，并且極易復發。傳統開腹取石手術的殘石率為30%～90%[5～6]。傳統開腹取石手術聯合肝臟切除術不僅可以有效清除結石，解除膽管狹窄，還能切除感染病灶，降低復發率，是目前治療肝膽管結石的一種有效方式。

腹腔粘連為膽道探查術后的常見并發癥之一，為再次實施腹腔鏡手術造成了困難。臨床研究顯示[7]，既往通過右側肋緣下做切口，經常會在右上腹發生粘連，此時可以常規建立氣腹；如果經右側腹直肌做切口，在建立氣腹時應該謹慎處理，遠離切口至少3 cm，確保其安全性。如果做不到有效把握，應該實施開放性建立氣腹。如果患者存在膽道探查史，多數情況下第一肝門粘連以十二指腸和胃竇致密性粘連為主，在分離粘連時需要進行耐心、細致的操作，交替操作超聲刀、電凝刀以及剪刀；如果出現少量滲血，應采用紗布進行臨時壓迫止血，并繼續分離其余部分粘連。

肝膽管結石的發病因素非常復雜，包括膽汁滯留、寄生蟲感染及膽道細菌感染等。發病后，如果患者體內的結石不能自行排出，可能會引發一系列并發癥，不利于患者預后[8～9]。傳統開腹手術造成的局部創傷比較大，術后患者恢復時間較長，并且極易發生切口開裂及感染等問題，將會使患者的生活質量顯著降低，一定程度上增加了住院費用。隨著近年來醫療技術水平的不斷提升，加之設備的不斷更新，腔鏡肝切除術開始越來越多的應用于治療肝膽管結石，患者術中出血量小、手術時間短且術后恢復快[10]。肝部廣泛存在的結石以及伴有肝管開口狹窄的肝外葉結石，二者均屬于肝切除手術的適應證。若單純將肝外葉切除，對膽管進行擴張以達到取石目的，術后可能出現結石、結石復發等問題。為了進一步提升臨床療效，應在手術過程中通過超聲檢查、電子膽道鏡檢查，為手術臨床療效提供保障。手術過程中實施超聲檢查，彌補手術前影像學檢查存在的不足，可以精確定位結石分布，優化手術方式。膽道鏡可以針對肝內外膽管實施準確、全面的評價，為迂回狹窄膽管內操作的完成提供便利，使得取石更加直接和徹底。手術后通過膽道鏡取石，為目前肝膽管殘留結石臨床治療中的有效補救措施。本研究研究結果顯示，觀察組術中出血量顯著少于對照組，手術時間、飲食恢復時間、下床活動時間、術后止痛時間和住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05）；觀察組治療總有效率高于對照組，并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術治療復發性肝膽管結石的臨床效果顯著，對患者損傷較小，患者手術時間、飲食恢復時間、下床活動時間、術后止痛時間和 住院時間均較短，且患者并發癥發生率較低。

參考文獻

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