醫聯體背景下基層醫療衛生機構發展需求模型構建

姜 峰 劉亞清 張美成 牛浩然 曹劍波 陳洪鋒

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

醫聯體改革的順利推進,需要基層醫療衛生機構的積極配合與轉型發展。然而,由于資源不足等客觀條件制約,基層改革的能力與意愿不足。現有研究已關注到基層醫療衛生機構存在的問題,如服務能力不足[1]、服務效率存在地區性差異[2]、藥品供應短缺[3]等,但大多僅總結和評價其發展現狀,較少從機構自身視角探討其發展需求,也缺乏針對該主題的系統調研。

組織變革理論原被提出以推進組織變革的成功進行,促使組織不斷發展以適應環境變化[4],已被用于指導醫聯體背景下醫療資源配置優化[5]、公立醫院改革[6];Harold Leavitt提出的著眼于整個組織變革的系統模式便是其中之一[7-8]。Leavitt理論強調變革從確定目標開始,進一步推動組織結構、人員、技術和任務四個要素變化。其中,組織結構發展需求主要集中在政策制度等環境因素層面,屬于政府主導的頂層設計;技術發展需求側重技術的提升,是提升組織運營效率的基礎工具和手段;人員發展需求關注組織成員的能力、素質等提升,是組織變革的驅動力量;而任務發展需求針對實現目標的具體方案或行動計劃,直接影響組織的運作方式[7-8]。在此前研究中,已有學者將其用于醫院多學科綜合診療體系構建[9]、臨床路徑實施障礙分析[10]以及成本控制機制的建立[11]。

為理清改革的障礙與動力所在,本研究基于Leavitt組織變革理論,采用半結構化訪談和內容分析法,對W市基層醫療衛生機構及相關部門進行調研,構建基層醫療衛生機構發展需求模型,為推進基層改革和醫聯體建設提供參考。W市經濟主要以農業為基礎,醫療衛生資源較為匱乏;但其主城區被確定為緊密型縣域醫共體建設試點區縣之一。當前醫聯體改革背景下,基層醫療衛生機構面臨轉型發展的迫切需求,融入醫聯體使機構的業務流程、人員構成、資源配置等方面發生結構性變化。Leavitt理論關注結構、技術、人員、任務等要素之間的動態關系,強調組織變革是這些要素協同作用的結果。因此,本研究以Leavitt理論作為指導,從而系統研究醫聯體建設對基層醫療衛生機構產生的深刻影響,明確機構轉型發展過程中的具體需求,為順利實現機構治理和運營模式轉型提供決策支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過目的抽樣方法,對W市基層醫療衛生機構工作人員、醫聯體負責人以及區衛健局相關負責人進行半結構化訪談。根據自愿原則,最終確定參與研究的21名訪談對象,符合質性研究樣本量設置為20～30的經驗原則[12],其中基層醫療衛生機構醫生或村醫5人,基層醫療衛生機構負責人7人,醫聯體負責人7人,區衛健局相關負責人2人。

訪談內容主要包括基層醫療衛生機構在醫聯體中所承擔角色、醫聯體建設對于機構的影響、機構希望得到哪些幫助、未來發展展望等。訪談員獲取知情同意后進行錄音,以提綱為主線,隨時展開追問,及時對訪談內容進行調整,盡可能獲取準確、充分的信息,以保證研究的信度。再由兩位研究人員將其轉換為文字資料,并遵循三角互證法的思想,除訪談外亦通過政策文件等渠道收集資料,以保證研究的效度。

1.2 研究方法

本研究采用半結構化訪談和內容分析法構建基層醫療衛生機構發展需求模型,以深入理解不同研究對象對機構發展需求的主觀認知和經驗,揭示其中的主題和類屬。首先,基于Leavitt組織變革理論的框架設計四個研究維度,包括組織結構、技術、人員和任務需求。然后,通過訪談收集相關人員針對機構的發展需求,鼓勵其最大程度表達需求,獲得質性文本數據。下一步對訪談文本進行內容分析,采用編碼技術提取與四個預設維度相關的文本,并統計各編碼的出現頻次。最后,根據編碼結果,結合Leavitt理論框架,構建基層醫療衛生機構的發展需求模型。

2 結果

2.1 初始編碼

首先針對訪談資料進行初步分析,形成描述性代碼(初始編碼):逐句檢查文本,選擇信息完整的文本段落作為最小編碼單元,提煉出其中的概念或類別,共提取了65個與研究主題相關的描述性代碼。為保證內容分析結果的可靠性,研究采用了人工編碼方式,具體過程如表1所示。

表1 描述性代碼示例

2.2 構建類目表

在初始編碼的基礎上,進一步進行軸向編碼,通過比較和關聯提煉形成更高層次的詮釋性代碼。將初始編碼得到的65個描述性代碼進行二次聚類,合并出16個詮釋性代碼(表2),其中,人事政策建設和人員能力與職業精神提升的主要區別是,人事政策需求指訪談對象希望政府部門通過制定和完善政策來促進醫療人員隊伍建設,而人員能力與職業精神提升更加側重于基層現有人員自身的專業素質發展。之后,繼續挖掘其內在關聯,形成理論維度,這些維度基本對應了研究的核心概念,在理論框架的指導下最終形成四個維度代碼,即Leavitt理論中的組織結構、任務、技術和人員發展需求。

表2 編碼類目表

2.3 編碼頻次統計

由于機構需求具有主觀性,不同機構和崗位的人員可能持有不同觀點,因此統計編碼在各類受訪群體中出現的頻次,可以清晰地反映各種需求更受哪類人員關注。依據內容分析法原則,針對前文形成的編碼結果進行頻次統計,以呈現各類需求所占比重,以及不同受訪群體的關注重點,如表3所示,組織結構發展需求占比最重(57.2%),其次是任務發展需求(18.0%)、技術發展需求(12.7%)和人員發展需求(12.1%);組織結構發展需求、任務發展需求和技術發展需求被醫聯體負責人提及的頻次最多,而人員發展需求受基層醫療衛生機構負責人的關注最多。

表3 編碼頻次統計表

2.4 基層醫療衛生機構發展需求模型構建

2.4.1 組織結構發展需求

在了解了編碼結果后,下面具體分析各維度的發展需求。

組織結構需求頻次達99次,其中人事政策建設達42次,反映了受訪者對人才隊伍建設的高度重視。訪談人員屢次提到基層醫生與村醫的待遇、保障需要提升。在人員配置方面,訪談中發現了鄉鎮衛生院對于專科、專精醫生的需求。醫聯體負責人認為目前缺乏女性村醫。在上級專家下派方面,被動下派的方式更受推崇,在各鄉鎮有需求時進行下派,提高效率。

醫保政策方面,首先,醫聯體負責人希望調整按項目付費的定價以及打包付費的額度,并拉開基層醫療衛生機構與上級醫院之間的醫保報銷比例差距。此外,基層醫生希望放開對部分藥物的醫保限制。

基本公衛政策建設方面,醫聯體負責人希望政府搭建起地區差異化的政策扶持體系。此外,如何分配基本公共衛生資金和促進家庭醫生簽約,也是被關注的內容。最后,醫聯體負責人、基層醫療衛生機構負責人及村醫均希望能夠提升基本公衛經費和機構建設經費。

政府管理方面,訪談對象希望政府部門明確職能,并優化管理方式。此外,醫聯體負責人希望加強機構管理與服務質量控制。

在醫聯體內部管理中,醫聯體資源統一管理是各級人員關注的焦點,由牽頭單位負責調動。

2.4.2 任務發展需求

任務發展需求中,機構內績效管理占比最重(5.8%)。機構內績效管理可對機構運行效率進行監督與激勵。針對不同考核對象(村醫、家庭醫生),以及不同考核內容(慢病管理、醫防融合)完善績效考核制度,實現對基層醫療衛生服務和管理過程的全方位監管。

在業務整合方面,機構主要需求是將慢病管理與社區管理、家庭醫生工作相結合,以及加強公衛與臨床業務的合作。機構醫生和醫聯體負責人還希望按不同部門和醫生優化工作內容,以避免部門工作繁重程度不均,醫生工作內容重復等問題。

2.4.3 技術發展需求

技術發展需求中,橫縱向帶動措施占比最大(5.2%)。如上級機構全科及專科醫生的指導和幫扶以及專科下放;或依靠發展較好的中心村衛生室技術輻射,帶動周邊技術發展。

此外,鄉鎮衛生院硬件設施建設是常被提及的問題,如在部分院內沒有電梯。訪談人員還提及了增加醫療設備、修繕房屋的必要性。

進一步完善信息系統以及促進信息系統集成化的重要性被廣泛提及,醫共體和慢病管理的運行模式離不開信息化支撐,但不同機構往往采用不同的信息化平臺,無法互通,在患者入庫以及家庭醫生簽約等方面造成不必要的限制。

2.4.4人員發展需求

機構負責人對于機構人員的總體能力和專精能力的提升都有所需求(12.1%)。鄉鎮衛生院非常重視鄉村醫生的定向培養以及疑難雜癥的辨別能力,認為這是提升鄉鎮衛生院能力的重要手段。此外,醫生醫防融合的意識需要提升,這也對應了業務整合需求中的公衛與臨床合作。最后,各科室主任責任心的增強也是訪談對象的需求訴求之一。基于三步編碼過程,建立整合圖式(圖1)。

圖1 基層醫療衛生機構發展需求模型

3 討論

本研究使用內容分析法,對訪談所獲原始資料進行整理、概括、歸納、總結,最終建立基層醫療衛生機構發展需求模型。

研究中,訪談對象雖包含不同層級的相關人員,但研究聚焦于基層醫療衛生機構,由于涉及面廣、任務重而資源有限的特征[13-14],其發展需求也與上級醫院有較大差異。此外,研究深入基層更為真實、精準地了解了實際工作過程中存在的問題,以及各級人員對于機構發展最迫切、最重要的需求,獲得了現有文獻較少提及的觀點。現結合圖1,對各類范疇進行討論。

3.1 組織結構發展需求

組織結構發展需求包括人事政策建設、醫保政策建設、基本公衛政策建設、首診轉診機制建設、政府管理優化和醫聯體內管理優化。

人事政策建設頻次最高,反映基層醫生和村醫的薪資、編制等問題亟待解決,這與現有研究結果一致[15-17],在醫聯體建設背景下,合理的人事政策有助于留住人才、提升基層服務能力。此外,不能忽略基層對于專科醫生的需求,以提升其服務水平與競爭力。

在醫保政策方面,基層開具慢病并發癥藥物時存在限制,基層醫療衛生機構被要求使用基本藥物的金額比重超過70%,限制了其優化資源配置的能力。[18]

分級診療可以大幅度節約醫療成本[19],但訪談發現目前存在轉診流程混亂、患者難以遵守首診制度等問題,與已有研究結果類似[20-21]。醫聯體內部應加強制度建設,提高患者遵醫行為,發揮分級診療作用。

在醫聯體內部管理中,目前國家醫聯體績效考核三級指標的重點是牽頭單位與成員單位的協作,但存在協作流于形式的隱患,同時缺乏橫向可比性的弊端。[22]應進一步重視實際服務輸出效果,而不僅強調形式上的協作,并補充不同醫聯體或同一醫聯體內不同時期的橫向比較機制,以檢查不同區域醫聯體的發展水平提升情況,探討存在的差距,為醫聯體建設提供參考。

3.2 任務發展需求

任務發展需求包括機構發展規劃、轄區管理優化、業務整合、工作內容優化和機構內績效管理。

在機構發展規劃方面,醫聯體內基層醫療衛生機構需要以患者需求為導向,依托上級醫院指導進行特色專科建設,將科室分細、做大,類似我國在醫院多院區管理、精細化管理中做出的實踐[23-24],已被證實可全面帶動社區衛生服務中心能力建設,提高其綜合實力[25]。

業務整合方面,基層醫療衛生機構有將慢病管理與社區管理以及家庭醫生工作相結合的訴求。慢病管理離不開社區的支持,社區慢病管理路徑有助于醫院—社區的分級管理,避免競爭,有利于基層首診和雙向轉診[26];已簽約家庭醫生的慢病患者,相對未簽約者可獲得更豐富的健康管理服務,更遵循醫囑、基層首診制度,且能降低就診費用[27]。這可提高患者的依從性和基層醫療衛生機構的首診率,有助于基層醫療衛生機構發揮門診救治作用。

績效管理措施可對機構運行效率進行監督與激勵[28],對家庭醫生簽約的績效考核應進一步完善數量與質量,這與一項在全國開展的家庭醫生考核需求研究結果相符[29]。

3.3 技術發展需求

技術發展需求包括硬件設施建設、信息化建設、橫縱向帶動措施和專項服務能力提升。

硬件設施建設可以提高工作效率與就診體驗。信息化與醫療服務的融合是技術發展需求里常被提及的問題,有利于優化資源配置、提高服務效率等。[30]然而,與一項針對江蘇省的研究相似,本研究發現機構在信息化完善程度、信息跨區域共享方面存在困難。[31]在醫聯體內實現信息平臺共建共享,有助于管理機構總覽全局,跨機構優化配置資源,提高基層診療效率。

在基層醫療衛生機構發展過程中,還需要其他機構的幫扶與帶動;為提升鄉鎮衛生院的服務能力,我國在《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》中規定,選擇1/3鄉鎮衛生院建為中心鄉鎮衛生院[32],與此呼應,應進一步通過橫、縱向帶動措施推進周邊基層醫療衛生機構發展。

3.4 人員發展需求

在人員能力與職業精神提升方面,鄉鎮衛生院重視鄉村醫生的專業能力提高,尤其是對需求量較大的疾病的診療能力。這與平頂山市一項針對鄉村醫生繼續教育現狀的研究結果相符合。[33]鄉村醫生的專業能力直接關乎基層醫療服務質量,醫聯體可統籌安排鄉村醫生培訓,提升基層醫療團隊整體服務水平。

各機構都由不同科室構成,科室主任作為管理者,其責任感的提高對各科室的運轉至關重要。科室主任要主動推動各科室改革發展,帶頭落實各項管理制度,才能真正提高基層醫療衛生機構的管理水平和服務質量。可以通過績效考核措施,以高質量發展為導向,激勵主任主動作為,提升醫療質量、效率與員工滿意度。[34]

3.5 本研究的局限性

本研究采用內容分析法解讀基層醫療衛生機構發展需求,作為解釋主義研究,其結果主要代表研究對象的主觀觀點,而非客觀統一的發展模型。因此具有以下局限性:第一,雖然在信息收集和分析過程中盡量考慮了不同對象的不同觀點,但由于樣本代表性的欠缺、研究對象認知和需求的差異、編碼過程的主觀性,研究結果難以做到統一和客觀。第二,由于訪談內容理論飽和度不足等原因,該模型未能涵蓋如藥物與耗材管理等內容。第三,由于訪談對象未能完全涵蓋基層醫療衛生機構發展的全部利益相關者、半結構化訪談的深度和廣度存在限制、編碼過程主觀性等原因,對各范疇頻次依據不同人員進行分類后,部分頻次較低,難以保障模型的全面性。因此,研究結果的外延性受到一定限制,在引用本研究結論時,需考慮研究對象的具體屬性,避免過度推廣或對結論的誤讀。這也為后續研究提供了方向,如擴大研究視角,采用其他方法研究發展需求模型,深入分析不同類型機構研究對象的需求差異等。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。