TOE框架下三級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展多元路徑研究
——基于模糊集定性比較分析

王 棟 李佳玲 朱桂菊 錢招昕 李 君 喻 丹

1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院(中南大學(xué)醫(yī)院管理研究所) 湖南長(zhǎng)沙 410008 2.湖南工商大學(xué)工商管理學(xué)院 湖南長(zhǎng)沙 410205 3.湖南省衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心 湖南長(zhǎng)沙 410008

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體,是推動(dòng)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略和保障人民群眾生命健康安全的生力軍。二十大報(bào)告把發(fā)展質(zhì)量擺在突出位置,并將高質(zhì)量發(fā)展作為中國(guó)式現(xiàn)代化建設(shè)的首要任務(wù),要求各領(lǐng)域建設(shè)都聚焦到高質(zhì)量發(fā)展的主題上來。因此,公立醫(yī)院改革發(fā)展應(yīng)落實(shí)高質(zhì)量發(fā)展精神和堅(jiān)持增進(jìn)人民健康福祉,須將著力點(diǎn)從“量的積累”向“質(zhì)的提升”轉(zhuǎn)變。目前,學(xué)者關(guān)于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的研究主要集中在內(nèi)涵解讀[1-2]和路徑探索[3]兩個(gè)方面,但主要研究單一要素對(duì)高質(zhì)量發(fā)展的影響,如黨的全面領(lǐng)導(dǎo)[4]、文化品牌[5]、醫(yī)聯(lián)體[6]等,忽視了多重因素的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。因此,本文基于TOE理論構(gòu)建了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展分析框架,并以湖南省三級(jí)公立醫(yī)院為案例樣本,采用模糊集定性比較分析方法,研究多重因素并發(fā)影響高質(zhì)量發(fā)展的因果機(jī)制,從而為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式和路徑選擇提供政策建議。

1 理論分析框架

本文基于三級(jí)公立醫(yī)院的功能定位,認(rèn)為三級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展以疑難危重診治能力為核心要素,強(qiáng)調(diào)技術(shù)價(jià)值提升與發(fā)展,同時(shí)從公立醫(yī)院管理實(shí)際情況出發(fā), 基于“技術(shù)—組織—環(huán)境”(Technology-Organization-Environment,TOE)框架,構(gòu)建多要素驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的組態(tài)模型,探索公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展路徑。TOE框架最初由Tornatizky和Fleischer于1990年提出,是從企業(yè)內(nèi)部和外部條件對(duì)技術(shù)采用和擴(kuò)散的理論解釋。[7]TOE理論框架可以適用不同情境下組織行為決策歸因分析,其在解釋復(fù)雜現(xiàn)象成因以及提取影響要素方面具有良好效果[8],根據(jù)該理論,本文認(rèn)為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展同時(shí)受到技術(shù)條件、組織特性和外部環(huán)境三個(gè)維度的影響,因而歸納識(shí)別出技術(shù)、組織和環(huán)境三個(gè)維度下的7個(gè)要素,將其作為探討多要素驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的理論分析框架,具體如圖1所示。

2 資料與方法

2.1 模糊集定性比較分析

定性比較分析(QCA)方法旨在解決因果關(guān)系的復(fù)雜性,它以集合論和布爾運(yùn)算作為其方法論的核心,探索先行條件的組合導(dǎo)致結(jié)果變量的可觀察變化。[9]QCA方法包括清晰集定性比較分析(csQCA)、多值定性比較分析(mvQCA)、模糊集定性比較分析(fsQCA),本文采用fsQCA方法進(jìn)行研究,主要原因?yàn)?第一,fsQCA方法避免了csQCA方法二元?jiǎng)澐值慕^對(duì)性和mvQCA處理多數(shù)據(jù)值的限制[10],因此能對(duì)數(shù)據(jù)獲得更深入、更豐富的見解[11]。第二,回歸分析的對(duì)稱研究使復(fù)雜推理中的因果不對(duì)稱問題難以解釋[12],使用fsQCA方法可以從高質(zhì)量發(fā)展和非高質(zhì)量發(fā)展這兩個(gè)對(duì)立的角度來確定與先前研究不同的高質(zhì)量發(fā)展路徑。第三,fsQCA可識(shí)別導(dǎo)致結(jié)果的要素因果配置,研究前因條件的組合和結(jié)果變量間復(fù)雜因果關(guān)系[13],有助于探究多變量對(duì)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的影響。本文采用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫,使用fsQCA3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 數(shù)據(jù)來源與變量選擇

選取湖南省64家三級(jí)公立醫(yī)院作為研究案例。本文數(shù)據(jù)來源于三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核平臺(tái),數(shù)據(jù)年份為2021年。本文變量指標(biāo)參考《國(guó)家衛(wèi)健委三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)》,主要原因?yàn)?(1)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核是國(guó)家衛(wèi)生健康委組織的全國(guó)性醫(yī)院評(píng)價(jià)工作,是醫(yī)院管理與發(fā)展綜合水平的重要體現(xiàn),其指標(biāo)涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、人才培養(yǎng)、科研創(chuàng)新、滿意度等方面,便于遴選出反映公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展結(jié)果和條件變量的關(guān)鍵指標(biāo);(2)數(shù)據(jù)來源于公立醫(yī)院績(jī)效考核管理平臺(tái),完成醫(yī)院、省級(jí)、國(guó)家三個(gè)層面的質(zhì)量控制,數(shù)據(jù)可靠且易獲取。遵循指標(biāo)體系設(shè)計(jì)的科學(xué)性、理論性和可獲得性等原則,根據(jù)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展分析框架選取了變量的衡量指標(biāo),如表1所示。

表1 公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展變量的衡量指標(biāo)

2.3 變量測(cè)度與校準(zhǔn)

結(jié)合本文對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵界定,選擇病例組合指數(shù)(CMI)、出院患者四級(jí)手術(shù)占比、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例3個(gè)指標(biāo)綜合衡量三級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展結(jié)果。參考既往研究[14],運(yùn)用直接校準(zhǔn)法將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為模糊集隸屬分?jǐn)?shù),將各自變量的3個(gè)臨界值分別設(shè)定為樣本數(shù)據(jù)的75%分位數(shù)(完全隸屬)、50%分位數(shù)(交叉點(diǎn))和25%分位數(shù)(完全不隸屬)。為避免案例難以歸類而不被分析的情況,對(duì)出現(xiàn)隸屬分?jǐn)?shù)0.5的集合,通過在其小于1的隸屬分?jǐn)?shù)上增加0.001來調(diào)整。[15]結(jié)果與條件變量校準(zhǔn)信息如表2所示。

表2 校準(zhǔn)結(jié)果

3 結(jié)果

3.1 單個(gè)條件的必要性分析

在進(jìn)行條件組態(tài)分析之前,首先需要明確各條件變量是否為構(gòu)成結(jié)果變量的必要條件。如表3所示,各變量一致性均低于臨界值0.9,說明本文選取的前因變量中,不存在單一變量推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的情況,因此需要綜合考慮各條件變量的聯(lián)動(dòng)影響。

表3 必要性分析結(jié)果

3.2 高質(zhì)量發(fā)展的充分性分析

如表4所示,公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的組態(tài)有5條,解的一致性分別為0.938、0.946、0.946、0.902、0.913,總體解的一致性為0.955,大于0.8的閾值,說明5個(gè)組態(tài)是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的充分條件。

表4 公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展組態(tài)分析

橫向分析各組態(tài),每個(gè)組態(tài)都具有三個(gè)以上的核心條件,其中合作共享是5個(gè)組態(tài)的核心條件,品牌聲譽(yù)在3個(gè)組態(tài)中為核心條件。對(duì)比組態(tài)H1和組態(tài)H2發(fā)現(xiàn),技術(shù)水平、研發(fā)創(chuàng)新、外部支持、人才隊(duì)伍的存在和品牌聲譽(yù)的缺失有著重要作用,而運(yùn)營(yíng)管理和合作共享之間互為替代關(guān)系。在組態(tài)H3中,具備環(huán)境支持優(yōu)勢(shì)在很大程度上可以彌補(bǔ)技術(shù)水平的劣勢(shì)。對(duì)比組態(tài)H4和組態(tài)H5發(fā)現(xiàn),運(yùn)營(yíng)管理、品牌聲譽(yù)、合作共享的存在和外部支持、人才隊(duì)伍的缺失都對(duì)高質(zhì)量發(fā)展發(fā)揮核心作用,但組態(tài)H4中,技術(shù)水平的存在和研發(fā)創(chuàng)新的缺失發(fā)揮輔助性作用,組態(tài)H5中,技術(shù)水平缺失發(fā)揮核心作用,研發(fā)創(chuàng)新存在發(fā)揮輔助性作用,這說明技術(shù)水平和研發(fā)創(chuàng)新之間存在替代效應(yīng)。

3.3 公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展組態(tài)路徑分析

根據(jù)核心條件的不同,5種組態(tài)可以歸納為“技術(shù)驅(qū)動(dòng)—管理支撐—政府支持”發(fā)展型(H1)、“技術(shù)驅(qū)動(dòng)—區(qū)域合作”發(fā)展型(H2)、“品牌驅(qū)動(dòng)—區(qū)域合作—政府支持”發(fā)展型(H3)與“品牌驅(qū)動(dòng)—區(qū)域合作—管理支撐”發(fā)展型(H4和H5)四種模式,本文依據(jù)四種模式的特點(diǎn)對(duì)各因素進(jìn)行賦值(圖2)。

圖2 三級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的四條路徑

“技術(shù)驅(qū)動(dòng)—管理支撐—政府支持”發(fā)展型。H1顯示,此路徑的公立醫(yī)院注重診療技術(shù)水平、研發(fā)創(chuàng)新能力以及卓越人才隊(duì)伍、運(yùn)營(yíng)成本和效率管理能力等要素的全面發(fā)展,結(jié)合政府財(cái)政、醫(yī)保等政策支持,能有效推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展。路徑強(qiáng)調(diào)技術(shù)、組織和環(huán)境各要素的有效結(jié)合;同時(shí)可以看到,此路徑包含了品牌聲譽(yù)的缺失、合作共享?xiàng)l件的可有可無,說明相比較其他五個(gè)變量,品牌聲譽(yù)和合作共享的貢獻(xiàn)較小,可能原因是兩個(gè)要素主要受限于醫(yī)院的區(qū)域行業(yè)地位和聲譽(yù)形象的歷史積累和長(zhǎng)期積淀,對(duì)于部分處于快速發(fā)展階段的區(qū)域非核心醫(yī)院,其短時(shí)間內(nèi)難以在品牌地位上根本性提升。

“技術(shù)驅(qū)動(dòng)—區(qū)域合作”發(fā)展型。H2顯示,此路徑的公立醫(yī)院注重診療技術(shù)水平、研發(fā)創(chuàng)新能力等內(nèi)部關(guān)鍵要素的發(fā)展,強(qiáng)調(diào)區(qū)域合作和影響力,同時(shí)輔之一定的政策支持和人才支撐,能有效推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展。路徑強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)院在堅(jiān)持內(nèi)涵式建設(shè)和提升自身技術(shù)水平能力的同時(shí),也應(yīng)積極謀求區(qū)域合作和影響力提升,實(shí)現(xiàn)資源共享和共同發(fā)展。

“品牌驅(qū)動(dòng)—區(qū)域合作—政府支持”發(fā)展型。H3顯示,此路徑的公立醫(yī)院建立有良好的品牌形象,強(qiáng)調(diào)區(qū)域合作和影響力,并得到政府財(cái)政、醫(yī)保等政策支持,此外研發(fā)創(chuàng)新能力和人才隊(duì)伍發(fā)揮輔助作用,繼而推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展。路徑強(qiáng)調(diào)的是維護(hù)患者品牌信任和忠誠(chéng)度以及醫(yī)院行業(yè)知名度和影響力等“軟件”提升,同時(shí)需要政府“硬件”支持發(fā)展。

“品牌驅(qū)動(dòng)—區(qū)域合作—管理支撐”發(fā)展型。H4和H5均包含了品牌聲譽(yù)、合作共享、運(yùn)營(yíng)管理等核心要素,且外部支持和人才隊(duì)伍要素條件缺失,此路徑描述了當(dāng)公立醫(yī)院不具備較高水平的外部支持和人才支撐的狀態(tài)下,通過加強(qiáng)品牌形象、合作共享和運(yùn)營(yíng)效率的管理,能夠推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展。路徑強(qiáng)調(diào)的是公立醫(yī)院強(qiáng)化品牌聲譽(yù)管理、資源整合與合作機(jī)制管理以及內(nèi)部運(yùn)營(yíng)精細(xì)管理的重要作用。

4 結(jié)論與建議

4.1 結(jié)論

本文應(yīng)用模糊集定性比較方法(fsQCA),探索“技術(shù)、組織、環(huán)境”三個(gè)層面的要素聯(lián)動(dòng)對(duì)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的驅(qū)動(dòng)作用。研究主要發(fā)現(xiàn)如下:首先,前因變量組態(tài)分析結(jié)果顯示,公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展路徑具有異質(zhì)性,多要素之間的聯(lián)動(dòng)和條件制約會(huì)形成不同路徑,整體上呈現(xiàn)出發(fā)展模式并發(fā)和多樣化的特征。其次,根據(jù)實(shí)證結(jié)果,歸納得出“技術(shù)驅(qū)動(dòng)—管理支撐—政府支持”發(fā)展型(H1)、“技術(shù)驅(qū)動(dòng)—區(qū)域合作”發(fā)展型(H2)、“品牌驅(qū)動(dòng)—區(qū)域合作—政府支持”發(fā)展型(H3)與“品牌驅(qū)動(dòng)—區(qū)域合作—管理支撐”發(fā)展型(H4和H5)四種公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式。梳理不同發(fā)展模式的特征可以發(fā)現(xiàn),H1強(qiáng)調(diào)技術(shù)、組織和環(huán)境三個(gè)層面的協(xié)同驅(qū)動(dòng),是一種“全面協(xié)調(diào)”的發(fā)展方式;H2主要依靠醫(yī)院的技術(shù)基礎(chǔ)和研發(fā)能力,結(jié)合外部政策支持推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展,是一種“內(nèi)外兼修”的發(fā)展方式;H3強(qiáng)調(diào)的是打造醫(yī)院品牌、強(qiáng)化區(qū)域影響等文化能力提升以及謀求強(qiáng)有力的外部政策支持來推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展,是一種“軟硬并重”的發(fā)展方式;H4和H5主要是依托品牌文化提升以及組織層面高效運(yùn)營(yíng)管理,最大限度地發(fā)揮資源效益來推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展,是一種“精益管理”的發(fā)展方式。

4.2 政策建議

4.2.1 優(yōu)化公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的政策引導(dǎo)

在我國(guó)醫(yī)療資源不平衡不充分的現(xiàn)實(shí)背景下,由于區(qū)域資源稟賦和政策差異性、醫(yī)院歷史品牌和文化慣性、醫(yī)院技術(shù)和人才基礎(chǔ)等發(fā)展條件要素的不同,決定了公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展存在多種形式、多條路徑,具有多樣性和多元化特征。因此,衛(wèi)生政策制定者應(yīng)避免將醫(yī)院靜態(tài)的能力水平作為高質(zhì)量發(fā)展的衡量標(biāo)準(zhǔn),將大型三甲醫(yī)院、高水平醫(yī)院定義為高質(zhì)量發(fā)展醫(yī)院的“路徑依賴”問題;而是秉持“高質(zhì)量發(fā)展重在‘發(fā)展’”的動(dòng)態(tài)理念,充分認(rèn)識(shí)到各級(jí)各類公立醫(yī)院所處的發(fā)展階段、具備的發(fā)展條件的差異性,一是鼓勵(lì)和支持各級(jí)各類公立醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際,開展高質(zhì)量發(fā)展的路徑探析,二是結(jié)合公立醫(yī)院的功能定位和基礎(chǔ)條件,分層分類精準(zhǔn)引導(dǎo)和推動(dòng)公立醫(yī)院有序和持續(xù)發(fā)展,并在此基礎(chǔ)上建立健全公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)模式,形成以發(fā)展為主要導(dǎo)向的公立醫(yī)院管理引導(dǎo)政策。

4.2.2 加強(qiáng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的路徑引導(dǎo)

本文研究歸納的四種發(fā)展模式經(jīng)驗(yàn),可以為醫(yī)院管理者提供發(fā)展規(guī)劃的思路參考。一是對(duì)于品牌影響相對(duì)不足的公立醫(yī)院,可選擇“技術(shù)驅(qū)動(dòng)—管理支撐—政府支持”發(fā)展路徑,醫(yī)院管理者具有系統(tǒng)性發(fā)展理念,注重技術(shù)、組織和環(huán)境等因素的全面均衡管理,并制定長(zhǎng)期且全面的發(fā)展規(guī)劃,確保各方面要素的適當(dāng)投入和支持;也可選擇“技術(shù)驅(qū)動(dòng)—區(qū)域合作”發(fā)展路徑,醫(yī)院管理者堅(jiān)持內(nèi)涵式發(fā)展理念,注重診療能力、研發(fā)創(chuàng)新能力和區(qū)域影響力的提升,把技術(shù)與創(chuàng)新作為管理第一要素,并通過合作網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建和深化交流打造區(qū)域影響力。二是對(duì)于技術(shù)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱的公立醫(yī)院,可選擇“品牌驅(qū)動(dòng)—區(qū)域合作—政府支持”發(fā)展路徑,醫(yī)院管理者應(yīng)深化以病人為中心的理念,把持續(xù)改善就醫(yī)體驗(yàn)作為重點(diǎn)工作,并通過差異化發(fā)展思路打造品牌特色,同時(shí)要構(gòu)建和深化區(qū)域醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò),尤其是與高水平醫(yī)院建立廣泛長(zhǎng)期的幫扶合作機(jī)制,從而實(shí)現(xiàn)共贏發(fā)展。三是對(duì)于地方政策支持相對(duì)有限的公立醫(yī)院,可選擇“品牌驅(qū)動(dòng)—區(qū)域合作—管理支撐”發(fā)展路徑,醫(yī)院管理者應(yīng)樹立精益管理理念,以效率醫(yī)療作為戰(zhàn)略導(dǎo)向,全面優(yōu)化運(yùn)營(yíng)管理體系,結(jié)合特色品牌和合作網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建,彌補(bǔ)外部支持的發(fā)展短板。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。