雙鏡聯合經膽囊管鈥激光碎石術對膽囊結石合并膽總管結石患者術后恢復情況的影響

趙輝，周忠艷

（1.棗莊市臺兒莊區人民醫院普外科，山東棗莊 277400；2.棗莊市臺兒莊區中醫院普外科，山東棗莊 277400）

膽囊結石是由膽汁代謝障礙等多種因素長期作用所致，可引起膽絞痛、上腹不適等癥狀，影響患者的工作及生活。膽總管結石也是常見的膽道疾病，包括原發于膽總管的結石及膽囊結石落入膽總管內，可引起腹痛、寒戰、高熱等癥狀[1-2]。目前，臨床多采用手術治療膽囊結石合并膽總管結石，能迅速取出結石，避免持續梗阻現象，以減輕患者痛苦。開腹手術為臨床常用術式，于腹部開口后，可完成膽囊切除、取石等一系列操作，迅速改善患者病情[3]。但傳統開腹手術對機體的創傷較大，不符合當代微創理念。腹腔鏡聯合膽道鏡開展的微創手術為近年來新興的取石手術，雙鏡聯合不僅能夠準確探查結石位置，鏡下操作還可減輕手術創傷，且術中采用鈥激光碎石，對于較大結石的清除效果更佳[4-5]。基于此，本研究選取棗莊市臺兒莊區人民醫院2020 年8 月要2022 年8 月收治的84 例膽囊結石合并膽總管結石患者為對象，分析雙鏡聯合經膽囊管鈥激光碎石術的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取棗莊市臺兒莊區人民醫院收治的84 例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，每組42例。對照組中男25 例，女17例；年齡34~69 歲，平均年齡（52.47±4.89）歲；膽總管結石大小6~12 mm，平均膽總管結石大小（9.12±1.25）mm；膽總管結石位置：膽總管中段19 例，膽總管末端23 例。觀察組中男24 例，女18 例；年齡33~70 歲，平均年齡（52.51±4.92）歲；膽總管結石大小6~12 mm，平均膽總管結石大小（9.15±1.28）mm；膽總管結石位置：膽總管中段18 例，膽總管末端24 例。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經：醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：經腹部超聲、CT 等明確診斷為膽囊結石伴膽總管結石；伴有膽絞痛、上腹不適等癥狀；患者及家屬均對本研究知情同意。排除標準：肝、腎衰竭；存在腹部手術史；伴有急性梗阻性化膿性膽管炎；凝血系統障礙。

1.3 方法

對照組行開腹手術。全身麻醉后，協助患者取仰臥位，于右上腹經腹直肌作縱切口，逐層分離后，暴露膽囊及膽總管，分離膽囊三角，游離膽囊管、膽囊動脈，切斷、結扎后，剝離膽囊，并于膽總管前壁作縱行切口，借助取石鉗取出膽總管結石，之后用生理鹽水反復沖洗，待明確結石取凈后，留置T 管及腹腔引流管，縫合切口，術后4 周復查，無殘留結石則拔除T 管。

觀察組行雙鏡聯合經膽囊管鈥激光碎石術。全身麻醉后，協助患者取仰臥位，按傳統四孔法開展腹腔鏡手術，之后探查腹腔內情況，游離肝十二指腸韌帶，明確膽囊三角位置，將膽囊動脈夾閉后，解剖膽囊管，并以鈦夾將膽囊管遠端夾閉，避免結石掉入膽總管內，此時先不離斷膽囊管，便于牽拉暴露膽總管；將膽囊管前壁剪開1/2，借助分離鉗擴張管腔，膽汁流出后，將5 mm 纖維膽道鏡插入膽總管，小結石以網籃取出，大結石用鈥激光碎石后取出，之后以生理鹽水反復沖洗，并再次探查膽總管，明確無殘留后，并切除膽囊，最后縫合切口。

1.4 觀察指標

（1）手術情況：記錄患者的術中出血量、手術、術后排氣、下床活動及住：時間。（2）疼痛評分：術后6、12、24 h，采用視覺模擬評分法（VAS）對患者進行評價，評分范圍0~10 分，得分越低，疼痛越輕微。（3）肝膽功能指標：術前及術后14 d，抽取患者空腹靜脈血，測定總膽汁酸（TBA）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（GPT）水平。（4）生活質量：術前及術后3 個月，采用世界衛生組織生存質量量表（WHOQOL-BREF）對患者進行評價，包括生理領域、心理領域、社會領域及環境領域四個方面，每個領域均為100 分，得分越高，生活質量越好。（5）并發癥：包括切口感染、結石殘留、膽漏、脂肪液化等。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。術中出血量等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；并發癥發生率等計數資料用[n（%）]表示，采用字2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組的術后排氣時間、下床活動時間及住：時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，組間差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

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2.2 兩組疼痛評分比較

觀察組術后6、12、24 h 的VAS 評分均較對照組低，組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組VAS 評分比較[（±s），分]

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2.3 兩組肝膽功能指標比較

術前，兩組的各項肝膽功能指標水平比較，組間差異無統計學意義（P>0.05）；術后14 d，觀察組的AST、TBA、GPT 水平均較對照組低，組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組肝膽功能指標比較（±s）

表3 兩組肝膽功能指標比較（±s）

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2.4 兩組生活質量比較

術前，兩組的各項WHOQOL-BREF 評分比較，組間差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 個月，觀察組的WHOQOL-BREF 中生理、心理、社會、環境評分均較對照組高，組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組WHOQOL-BREF 評分比較[（±s），分]

表4 兩組WHOQOL-BREF 評分比較[（±s），分]

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2.5 兩組并發癥發生情況比較

觀察組的并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

膽結石的形成相對復雜，結石是由膽固醇、鈣鹽及膽色素等組成，正常情況下該類物質可良好代謝，但在受到飲食不當、久坐或肥胖等因素影響時，膽汁代謝異常或膽汁內成分發生變化，使膽固醇或鈣鹽等多種物質不斷積聚，若于膽囊內過度積聚，則會形成膽囊結石，于膽總管內積聚，則形成膽總管結石[6-7]。膽囊結石與膽總管結石合并發生的病情更為復雜，會引起上腹部不適、黃疸等多種癥狀，若結石梗阻于膽囊頸部等位置，還會影響膽汁的正常排泄，增加感染風險，甚至誘發全身感染，威脅患者生命，故及時治療尤為重要。

開腹手術為膽囊結石合并膽總管結石的常用術式，具有操作簡單、視野清晰等特點，可于直視下完成膽囊切除，并將膽總管切開取出結石，減輕結石對膽道系統的刺激，以緩解疾病癥狀，并避免梗阻所致的感染等不良事件發生[8]。但開腹手術創傷大，易增加手術出血量，且術中操作可損傷周圍血管神經組織，并發癥發生風險較高，不利于機體良好恢復。本研究結果顯示，相比對照組，觀察組的術后排氣、下床活動及住：時間均較短，術中出血量較少，術后6、12、24 h的VAS 評分均較低，術后14 d 的AST、TBA、GPT 水平均較低，術后3 個月的WHOQOL-BREF 各領域評分均較高，并發癥發生率較低，組間差異有統計學意義（P<0.05）。這說明采用雙鏡聯合經膽囊管鈥激光碎石術治療膽囊結石合并膽總管結石的效果顯著，可減少術中出血量，降低術后VAS 評分，加快患者肝膽功能恢復，改善其術后生活質量，且并發癥較少。分析原因，雙鏡聯合手術是一種微創術式，具有創傷小、恢復快等優點，建立氣腹后進入腹腔，可于腹腔鏡下明確膽囊位置及膽總管位置，并于鏡下開展精細化操作，能減輕對周圍組織的損傷，有助于術后機體恢復。相較于傳統開腹手術，雙鏡聯合術中無需切開膽總管，經膽囊管即可將纖維膽道鏡插入膽總管內，在鏡下明確結石情況，繼而開展針對性取石操作，對于既往難以取出的大結石，使用鈥激光將其擊碎成粉末，便于術后排出，可在保證膽總管結構完整性的同時提高結石清除效果，降低術后膽漏等風險，也進一步擴大了雙鏡聯合手術的適應證[9-10]。此外，雙鏡聯合下鈥激光碎石術可一次性完成膽囊切除、膽總管結石清除等操作，避免多次治療的痛苦，術后也無需留置T 管，一期縫合，更能凸顯微創優勢。

綜上所述，雙鏡聯合經膽囊管鈥激光碎石術可減輕膽囊結石合并膽總管結石患者的機體創傷，降低術后VAS 評分，加快肝膽功能恢復，且并發癥少，利于其術后生活質量恢復。