針刺治療慢性抽動障礙患兒研究進展

劉夢雪，潘早波，葉靜

（四川大學華西第二醫院兒童神經康復科，四川成都 610066）

慢性抽動障礙（TD）是好發于兒童時期的一種精神疾病,患兒可出現不自主、反復、快速或無節律性的肌肉抽動及發聲抽動,癥狀難以自主控制,易反復出現,且會在焦慮或興奮狀態下加重,使患兒自尊心受挫,影響其日常生活及學習[1-2]。 同時,該類患兒可伴有強迫障礙、注意力障礙等,不僅阻礙其自身健康成長,對患兒家屬的生活質量也會造成不良影響。目前,臨床治療慢性TD 的方法較多, 常規治療以心理疏導、藥物治療等為主,能在一定程度上控制患兒抽動癥狀,減輕疾病對其生活的影響[3]。但小兒群體的代謝功能欠佳,長期服用西藥易出現多種不良反應,影響治療±從性,導致整體療效欠佳。 中醫將慢性TD 歸屬于“慢驚風”“抽搐”等范疇,認為其與肝臟關系密切,可涉及其他四臟,應以平肝熄風為治療原則,并±據病情特點針對性調整治療方案。針刺治療為中醫經典的外治之法, 其在國內的應用已有數千年的歷史。在中醫理論指導下使用針灸針刺入特定穴位,能調整臟腑陰陽、疏經通絡、活血行氣,達到治病目的[4-5]。 為此,本研究就近年來針刺在慢性TD 患兒治療中的應用價值開展綜述。

1 慢性抽動障礙發病機制

慢性TD 的發病機制復雜, 臨床認為可涉及遺傳、免疫、神經生化、心理及環境等多種因素,可能為單一因素誘發,更多則為多種因素相互作用所致[6-7]。

1.1 遺傳因素

臨床認為慢性TD 存在明顯的家族遺傳性,可能與染色體7 q、8 q、9 q、13 q、16 q 等有關,且受遺傳因素影響的患兒在治療方面難度更大,治療周期更長,但關于其特定基因及遺傳方式尚不明確,遺傳機制仍有待研究。

1.2 免疫因素

慢性TD 的發生可能與感染后出現的自身免疫損傷有關,機體被巨細胞病毒、鏈球菌或肺炎支原體等感染后,容易出現免疫異常反應,若該過程中機體免疫功能紊亂,則可引起神經遞質代謝失調,從而增加TD 的發生風險[8]。

1.3 神經生化因素

神經遞質在TD 發生中存在重要作用,包括多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）等多種單胺類神經遞質,該類神經遞質一旦發生紊亂,可引起中樞神經病理性改變,從而誘發抽動癥狀。

1.4 心理、環境因素

家庭環境與患兒發病存在密切關系,若家庭長期處于不和諧狀態,如長期爭吵、偏激或虐待等,均會增加兒童的心理壓力,使機體過度緊張或激動,導致神經系統出現障礙,誘發TD。

1.5 微量元素

微量元素是人體生長發育的必需物質,微量元素水平異常,會干擾腦部核酸及蛋白質的合成,從而影響神經遞質代謝, 阻礙神經信號傳遞, 最終增加TD發生風險。卞秋翔等[9]的研究指出,大腦基底神經節及邊緣系統皮質DA 功能紊亂為TD 的主要病因, 處于發育階段的兒童若缺乏維生素,則會影響大腦基底神經節及邊緣系統皮質DA 的正常發育,引起神經遞質代謝紊亂,增加TD 的發生風險。李蔚沁等[10]的研究指出,TD 的病因及發病機制尚不明確,可能涉及遺傳、免疫、環境等多個方面,溶血性鏈球菌感染后機體發生免疫反應也會影響腦部神經遞質代謝,促使DA 過度釋放,且腸道病毒、肺炎支原體感染也可引起該類異常變化。

1.6 中醫病機

中醫認為TD 與肝臟存在密切關系,小兒肝常有余、脾常不足,臟腑嬌嫩,易被外邪侵襲,飲食失調,傷及脾胃,使脾失運化,聚濕而化痰,痰郁而化熱化風,風痰合邪,上犯清竅,則發為本病,故肝風內動、脾虛痰聚為TD 的主要病機。 常琳琳等[11]的研究指出,TD屬中醫“抽搐”“驚風”等范疇,肝陽亢逆化風、陽熱內擾心神為其主要病機,肝陽亢逆化風,筋脈攣急則肢搐頭搖,陽熱內擾于心,致神魂不安；小兒肝常有余,真陰不足,水不涵木,浮陽失潛,久之致陰不斂陽,肝陽亢逆無制,引動肝風,風動筋攣,則抽動癥狀叢生。，葉等[12]的研究認為,TD 病位在肝,可累及腎、心、肺、脾諸臟,肝風及痰火為其主要病理因素,肝旺痰擾為其基本病機,證候多表現于痰、風、火等方面。 綜上所述,肝風內動為TD 的主要內因,外感邪氣等為外因,內外之因相互作用,引起機體陰陽失衡,且發病過程中存在風、痰、火、瘀等多種病理因素,虛實夾雜,致病情遷延難愈。

2 針刺治療的發展

針刺治療最早見于《黃帝內經》中記載：“藏寒生滿病,其治宜灸”,其內詳細描述九針的形制,并大量記述針灸的理論及技術, 幾千年來一直在中國流行,并向全世界傳播。 隨著古代醫學系的不斷研究與完善,針刺治療已形成特色的理論及體系,并在臨床實際應用過程中逐漸積累豐富的治療經驗。 在1973 年馬王堆三號墓內出土大量的醫學書籍,其中《足臂十一脈灸經》及《陰陽十一脈灸經》均論述十一條脈的循行分布、病候表現、灸法治療等,形成完整的經絡體系。同時,《靈樞經》內對針灸理論的記載更為豐富,為針灸學術的第一次總結,故其又被稱為《針經》。 明代是針灸學術發展的鼎盛時期,期間名醫輩出,針灸理論的研究更為深入化,并出現大量的針灸專著,如《針灸聚英》《針灸大全》《針灸四書》等,特別是楊繼洲所著的《針灸達成》,匯集明代之前的針灸著作,充分總結了臨床經驗,為后世針灸學的重要參考。

目前,針刺治療±然為中醫治療各類疾病的重要外治之法,其操作便捷、見效快,在中醫理論指導下,±據患者病情特點選取特定的穴位,之后使用金屬制成的針刺入穴位之中,并輔以針刺手法,可調節臟腑陰陽、活血行氣、舒經通絡,達到防病治病目的。 相較于西藥治療,針刺治療具有見效快、安全、簡便等特點,經過系統的針灸治療,可改善內、外、兒、婦、骨傷等多科疾病。 陳敏等[13]的研究指出,針灸為傳統中醫療法,通過刺激人體穴位可激發生理調節功能,使體內陰陽平衡,從而達到治病目的；故針對氣虛型帕金森便秘患者的病情特點,選取天樞、豐隆、太沖、上巨虛、氣海等穴位進行針刺,可起到扶養正氣、理脾和胃、調腸通便功效,有助于調節腸道功能、促進腸蠕動,改善便秘癥狀。孫玲玉等[14]的研究指出,針灸作為中醫外治之法,具有效驗、便捷、安全等特點,逐漸被患者認可及接受,且療效顯著；針對本研究中失眠患者開展“透針安神”針法可調和陰陽,實現陰平陽秘、精神乃治,從而改善其失眠癥狀。 上述研究均指出針刺在臨床各類疾病治療中的重要作用, 操作簡單、安全性高,療效顯著。

3 針刺治療在慢性抽動障礙中的應用

針刺治療的適應證廣,±據具體病情特點、病因病機選取針對性的腧穴刺激,即可達到理想療效。

3.1 肝陽上亢型

王鑫等[15]的研究認為,按TD 臨床癥狀,在中醫內可歸屬于“肝風”“筋惕”“慢驚風”等范疇,其核心在于肝風內動；肝喜調達,主疏泄,一旦情志受損,肝失疏泄,則致氣郁,可見抑郁、情緒低落,久之則氣滯血瘀或化火而動陽；肝陽化火則易化熱生風,可見面部、肢體等肌肉收縮,或急躁易怒,或口中穢語,且氣滯血瘀日久,肢體筋脈濡養失常,也可引起抽動癥狀；故臨床需遵循從肝論治的原則, 以平肝潛陽息風為重點；考慮肝陽上亢多為肝經病變, 針刺治療需首選督脈、頭部及足厥陰肝經穴位,其中百會、風池位于頭部,針刺可調神導氣、平息風陽,合谷與太沖相配,能息風定搐,而針刺肝俞、筋縮可疏肝、調筋；諸穴合用能起到平肝息風止痙之效,改善TD 患者的抽動癥狀。 陳雨臨[16]開展的針刺治療兒童抽動障礙的臨床觀察指出,TD 的病因在于心、肝、脾、腎臟腑失調,致熱生風或虛風內動,需以平肝熄風、調神止搐為原則；而針刺具有簡便、安全性等特點,故±據病情特點,選取百會、四神聰、風池、太沖、合谷、肝俞、筋縮等穴位,既可起到安神鎮靜、疏利腦竅之效,又可熄風定搐、疏肝調筋,幫助患兒消除疾病之根本病因病機,以促進抽動癥狀消失。

3.2 腦神失調型

王順吉等[17]研究的“小醒腦”針刺法治療兒童抽動障礙顯示,TD 的病位在腦, 腦主精神思維活動,并涉及肝、心、脾、腎等臟,一旦腦神失調,可引起精神思維活動異常,出現污言穢語等表現,故以腦為病位出發,需應用“調神”之法；“小醒腦”針刺法為“醒腦開竅”針刺法的一種,其以調神、醒神、安神為原則,選取督脈的印堂、上星為主穴,并以內關、三陰交為配穴,其中印堂具有安神益智、寧心定驚、醒神開竅之效；上星可寧心神、通鼻竅,且相通于百會,可調陽之經氣；內關能驅邪而寧心安神；三陰交能通調肝、腎、脾三臟,從而疏肝健脾、補養心神、使得臟腑各司其職；故“小醒腦”針刺法可通過調神為中心來改善TD 病情。

3.3 心肝火旺型

夏雨等[18]開展的清心平肝法針刺治療兒童多發性抽動障礙31 例臨床觀察指出,小兒形氣未充,脾不足而肝有余,心肝火旺易引起抽動,故在常規西藥治療基礎上聯用清心平肝法針刺,以清心安神、平肝止搐為重點,針對性選取印堂、百會、大椎、曲池、合谷、內關等穴位,諸穴共奏熄風止搐、清熱化痰、平肝安神之效,有助于消除TD 的病因病機,從而提高疾病療效,加快臨床癥狀消失。

3.4 肝旺腎虛型

代衛鋒等[19]的研究指出,肝主疏泄,與情志、精神活動關系密切,一旦腎虛不足,水不涵木,則可加重肝臟疏泄障礙,出現肝陽失潛、肝風內動,誘發以風、火、驚、痰為主的抽動癥狀,其重點在于腎虛肝旺、風陽鼓動,應以熄風化痰、滋腎平肝為治療原則；故針刺治療中選取百會、印堂、太沖、腎俞、太溪等穴位,可起到疏肝解郁、滋腎平肝、平衡臟腑之效,消除TD 之根本病因病機,改善抽動癥狀。 上述研究均表明針刺治療在慢性TD 中具有良好的效果,且TD 涉及肝、腎、脾等多個臟腑,以平肝熄風為治療原則,并±據患兒病情特點選取特定穴位,則可消除其具體病因病機,促進病情好轉。

4 小 結

慢性TD 的病因相對復雜,但總體而言均涉及神經遞質紊亂,從而誘發不自主的肌肉抽動、發聲抽動等癥狀,給患兒的身心健康發育帶來嚴重影響。目前,西醫治療多以藥物為主,雖能控制抽動癥狀,但小兒群體肝腎功能發育不全,代謝能力欠佳,長期服用藥物會加重肝腎負擔,增加不良反應的發生風險,且停藥后癥狀易反復發作,故臨床還應需尋找更為安全有效的治療方法。 針刺治療為中醫經典的外治之法,其臨床應用已有數千年歷史,在多種疾病的治療中均積累豐富經驗。 TD 的病因方面,以肝風內動為基礎,其中可兼雜脾虛、腎虛等,引起痰、火、熱等諸多病理因素,故針刺治療需以平肝熄風為基本原則,并選取能夠寧心安神、清熱化痰等的穴位配合,則可消除疾病根本病因,促進患兒病情好轉。同時,針刺治療操作簡便、見效快、安全無副作用,更易被患兒家屬接受。 但針刺治療也存在一定的局限性,例如相關的核心研究較少,且多數研究的樣本量少,觀察時間短,未能夠開展多中心、大樣本、系統性的綜合性研究,并缺乏遠期的隨訪觀察。 相信隨著針刺治療的廣泛應用,未來會在慢性TD 治療中進一步論證其價值。