基于“公司化”分工的醫院建設項目管理實踐

□ 張軼鋒ZHANG Yi-feng 朱紅洲ZHU Hong-zhou 孫松夫SUN Song-fu 周波ZHOU Bo 謝鐵明XIE Tie-ming

近年來，國內外建設工程項目趨向于大型化、復雜化、集成化，業主傾向于一家承包商承擔規劃設計、材料采購及項目施工等全部工作。因此，工程總承包(engineering procurement construction，EPC)、建設—經營—轉讓(build operate transfer，BOT)、公私合營(public private partnership，PPP)等成為大型項目普遍采用的模式[1]。在施工總承包模式中，一方面，項目招標前的需求確認與圖紙設計工作周期長、難度大，業主往往無法有效把控時間節點；另一方面，確保需求與圖紙轉化過程中的準確性、合理性，對于業主方管理團隊來說是一個重大挑戰，必須由富有經驗的、全面復合型管理人才主導管理團隊，組織開展各功能區域、各專業的項目管理工作(圖1) 。此過程中，往往會出現權責不明、落實不嚴、低效反復的問題。為解決這一問題，在浙江BH 醫院新建工程中，通過借鑒有限公司架構制度，類比使用方、建設方、承包方的合作關系與職責義務，進行項目管理實踐，取得了良好的效果。本研究從“公司化”視角明確了項目合作機制，總結了過程管理的重點難點，提出了爭端解決的新路徑，為醫院建設項目標準化、流程化實施提供了新思路。

圖1 總承包項目合作關系

“公司化”分工內涵

項目參建主體通常有建設方與總承包方，若建設投資方與項目最終運營/使用方為同一方，則建設方需自行把控項目建設的全過程。而大型項目資金籌措渠道復雜，最終運營/使用方與建設投資方不統一，在此背景下，項目使用需求提出與匯總的權責便轉移到項目運營/使用方，建設方應負責協調、配合并引導完成此項工作。當前醫院建設項目呈現規模龐大、功能復雜的趨勢，準確、完整且具有前瞻性地提出使用需求，對于沒有項目建設專業背景的使用方(院方)而言是一個艱巨的任務。建設方應確立需求調研提綱，采取清單式、主動式的需求收集方法，匯總與審核使用方項目需求并提交設計方轉化為圖紙。一般情況下，建設方作為項目五方主體之一，為建設投資主體，擁有資金的使用權，對項目建設所需的各項專業服務進行發包，如勘察設計服務、監理服務、全過程咨詢服務、總承包服務等；使用方實質為需求方，擁有項目建設期間的需求提交權以及建成后項目資產的使用權。

如果將項目參與各方類比公司組織架構(表1)，那么使用方按分工性質可看作股東會，建設方則對應董事會，總承包方則作為實際工作的組織者、執行者，行使總經理職能，通過招投標確定，并簽署協議“受聘于”建設方，其他分包服務商則各司其職，做各自專業領域的工作，作為總承包方管理的專業職能部門。事實上，許多大型項目會在啟動前先成立投資開發公司，以便組建團隊、明確分工、各司其職完成建設任務。

表1 公司化項目團隊架構與角色組成

BH醫院建設項目管理實踐

BH 醫院新建工程，位于浙江紹興濱海新區，總用地面積約301507 平方米(約452.2 畝)，總建筑面積約500000平方米，其中地上建筑面積約391023.26 平方米，地下建筑面積約108976.74 平方米。項目分為兩個地塊，其中南地塊建設腫瘤外科樓、腫瘤內科樓、放療樓、綜合醫技中心、綜合病房樓、質子重離子中心、感染樓、科研教學樓、行政綜合樓及相關配套等，主要布置門急診、醫技、病房、科研、教學、后勤保障等功能，核定2500 張床位；北地塊主要建設國際會議中心、科研中心及配套輔助用房等，項目總投資約500000 萬元。

項目由當地區屬城市開發公司承擔建設任務，采取施工總承包模式，醫院方作為啟用后的管理運營方與使用方全過程參與項目建設。因此，前期設計溝通階段便成為重中之重，開工前的“紙上談兵”越充分、越完善，那么開工后只需“按圖索驥”，項目實施便暢通無阻。雖然這是每個參建方都想達到的理想狀態，但實際開展起來卻因為各種因素難以如愿，本研究要討論的是，以上述理想狀態為目標的項目參建各方在設計溝通、現場實施等階段，如何明確自身分工定位，相互協作，以標準化、流程化的方式完成這項工作。

1.“三層次”設計管理。“設計管理”是指根據工程建設要求，在滿足相關規范標準的基本前提下，對工程所需的技術、經濟等條件進行綜合分析、論證，編制建設工程設計文件的管理。主要包括設計進度管理、方案設計管理、擴初概算報批管理、施工圖設計管理、設計交底管理、施工階段設計管理等，由于綠色建筑、海綿城市、BIM(building information modeling)等新建造理念與技術的應用，設計管理涉及的工作也有所增加。而在實際項目推進過程中，為了對當前設計工作有更為精準的定義，通常設計單位會將設計流程自淺入深、由粗到細分為三個層次[2](見圖2)，各個過程有各自核心任務，在滿足同時期建設報批報審文件深度的同時，將部分需要后續關注與討論的設計重點放到下一階段推進，由此合理均衡的協調了設計進度與流程節點的關系。

圖2 “三層次”設計管理圖

對于醫院建設項目，在設計溝通工作開展前，必須對每個階段的重點任務及成果有清晰的認識，這對于體量龐大、功能復雜的醫療綜合體項目至關重要，通過任務分解，院方管理團隊將與設計團隊一起完成設計需求的整合提交工作，并取得階段性成果延伸至下一階段[3](表2)。

表2 醫院流程設計內涵

以上是設計管理工作的流程與框架，作為使用方的管理者與實際設計出圖的設計單位，均應明確相關內容，做好部門內部與外部的溝通協調工作，嚴格落實各階段工作目標。需要特別注意的是，目前推行全過程咨詢服務，其為項目各階段工作推進提供專業技術咨詢服務，發揮管理粘合劑的功能；而另一方面，若并未招錄全過程咨詢服務單位，那么在設計管理工作中，需要關注以下幾個方面。

(1)設計參數調研。前置調研工作是正式推進設計深化的必要流程，同時，親身參與的調研工作，可以理解語言無法準確描述的工藝流程及環境因素，加深設計方對于項目的深度理解，激發創新性、開拓性的設計思路[4]。BH 醫院在方案設計、擴初設計、施工圖設計及小專項設計階段，均要求設計方開展工作前完成兩件事，一是對現有院區相關功能區域的情況進行摸底調研，此過程務必客觀準確，且調研者必須帶著問題與區域主管負責人進行溝通，以便了解需求與設計參數之間的邏輯關系，避免院方說什么，設計畫什么，沒有獨立專業思考是無法完成復雜醫療綜合規劃的。在BH醫院建設前期調研過程中，設計總承包單位對于核心醫療工藝以及特殊專項溝通對接時，采取分別派出專業分工的設計師與院方對應負責人溝通交流，化整為零，將復雜的綜合醫療功能體解構、逐個擊破，是較為科學合理的推進方式。二是對院區層面及樓宇層面的所有流線進行匯總交底。對于維持院區運行保障的輔助功能區，設計方采取預留大區域的方式，將溝通過程延后，擬參照醫療區域溝通方式逐個對接，但過程中發現后勤保障區域的內部流線繁多、涉及面廣，且不具備標準性，與院區現有習慣及未來運營模式有密切聯系。經過多輪溝通后發現后勤保障功能區的實際運作流線，串聯并影響著大部分醫療及輔助功能區，并且受到院感部門的管控，其流程閉環難度不小，必須制定合理的節點計劃，以案例調研—布局規劃—匯總交底的步驟，總—分—總的方式逐項解決。

(2)設計確認流程。當各階段圖紙溝通滿足當前確認要求時，設計階段性成果需使用方與建設方確認，通常設計方會要求建設方與使用方在圖紙文件上蓋章簽字，以明確當前任務節點的完成度[5]。此過程看似合情合理，實則文不對題、南轅北轍。BH 醫院設計一級、二級、三級流程確認階段，院方管理團隊始終秉持深度理解合約關系，明確各方權責義務，堅持“使用需求”為唯一確認內容。具體辦法為，對提出的需求文件進行簽章確認，不直接對原圖紙或意見修改版圖紙確認，避免將圖紙等技術文件中包含的專業內容進行無意識的連帶確認。同時，院方也不對需求的落實與修改的最終圖紙確認，這部分的責任與義務應在專業咨詢與設計方，如出現與需求條件不符的情況，那么責任判定一目了然。

(3)設計權責劃分。認清需求與技術文件的區別，要有作為項目五方主體的責任感。建設方要避免將自身定位為代建單位，將所有前期條件收集、確認工作的準確性與責任都歸于使用方，其實質是一種躲避風險的行為。而一個需求的實現往往有多種方案或多種途徑，并且影響項目的經濟性、可操作性、合理性等[6]，建設方作為公司化合作機制下的“董事會”的職責，應成為項目總指揮角色，對設計需求提交與確認過程進行全程參與與審核，將設計文件的把控責任落到實處，而使用方則只需保證所提需求的準確性。以BH 醫院室內精裝修設計管理過程為例，各方涉及工作如下(圖3)。

圖3 BH醫院精裝修設計管理重點

2.實施階段管理工作流程

2.1 總體工作流程。根據公司化(表1)職能架構的定義，院方作為醫院建成后的使用方與運營方，負責制定今后醫院發展、運營的方向與規劃，并形成與建設過程相關的需求條件；若非院方自行組織招標建設，那么建設方可為政府部門下屬城市開發公司，行組織建設之實。醫院建設項目多為施工總承包或工程總承包(EPC)模式，那么經公開招投標確定的總承包方則受到建設方的協調指揮，具體實施各項設計、施工、采購、安裝等工作。上述三方作為項目建設團隊的核心成員組成了項目專屬的合作團隊(圖4)，院方(使用方)在實施過程中作為監督者關注各階段工作動態，監督對象為建設方與承包方組織開展的各項工作情況，目標是使項目進展不偏離既定規劃，在滿足基本使用功能的前提下，從功能性、創新性、經濟性等方面提升項目價值。

圖4 “公司化”視角的項目推進工作流程

2.2 組建公司化分工的項目合作團隊。BH 醫院由紹興區屬建設投資開發公司開展項目全過程管理，依次招錄監理單位、勘察設計單位、總承包單位以及部分專項承包單位。本著自愿共享、優勢互補、長期合作、共進共贏的原則，充分發揮雙方優勢資源，由紹興政府出資建設，竣工交付后由醫院方進行運營使用，合力創建國際一流的醫學高峰和生命健康科創高地，助力健康浙江建設。

根據項目職能分工，由醫院方進行床位、設備等醫療資源的配置審批和人才儲備相關工作，以“一院兩區”模式實行人、財、物一體化運營管理。因此，在項目前期對于項目定性是院方工作重點，確定了床位規模，根據《綜合醫院建設標準2018》預估總建筑面積及用地面積，當取得了必要的規劃信息后才能真正進入立項選址。

項目正式立項后，需要組建建設小組(圖5)，經過成立、沖突、合作、信任等階段，明確分工職責，訂立項目目標，進入各自角色狀態，此時應盡快建立工作機制，打通指令傳達通路，建立溝通議事規則，以便參建各方發揮各自優勢，及時對項目推進過程中的狀況作出評估反饋。

圖5 項目合作團隊組建流程

2.3 工作機制的構建。一是要確立單向溝通機制，根據公司化的職能分工，院方(使用方)作為非工程專業的一方，其與具體實施的承包方之間無實質合同關系，需要建設方對相關需求及意見進行評估與確認后提交各項目服務方。這樣的單向指令機制有利于簡化項目流程，將原本復雜的總—分包關系、設計關系、項目管理關系變成了具有明確責任、分工的“臨時項目公司”部門責任關系，在總協作關系不變的前提下，參建各方之間的合同關系決定了項目進程中的職責范圍。

二是確立使用方需求提交機制。醫院方工作重點80%集中在前期規劃設計階段，使用方應更注意宏觀層面的矛盾，把控原則性問題，對于解決相關問題所涉及的方案和手段則應由建設方及其服務商負責主導。需求提出的幾個層次中，除了原則性與及時性，其他諸如合理性、完整性均需建設方負責核實完善，一旦此種權責關系取得項目參建各方的共識，那么將非常有利于發揮各家所長，避免使用方的非項目建設專業背景成為制約項目后期責任落實的瓶頸。

使用方在具體項目實施階段，只對自己提出的工藝流程、參數(含第三方)以及方案概念、功能需求等負責，這是一種單點追責，至于落實的情況，使用方可以進行審核，但設計的完整度、潛在技術問題等并不在使用方責任范圍內，比如醫院裝修工程，院方如已提供房間內部強弱電及各類設備專業配置需求(含數量、位置、型號)，那么對于使用方來說義務與責任已盡，后續圖紙轉化工作必須由設計方負責落實，不存在再度確認后責任轉移的情況。同時，使用方應加強對于項目的深度理解，并將其貫穿于整個項目推進的全過程，從配合完善項目需求、督導現場執行情況，到完工接收，使用方可以根據自身理解與建設方進行溝通，在提出疑問與排除疑問的過程中，不僅加深了對項目實施過程的認識，還可促使建設方及其他參建各方對于最終項目完工效果有更全面的理解。簡而言之，使用方要明白自己要什么，并且要簡潔直白、準確無歧義地傳達給建設方，就像訂立一份合作協議，相關條款涉及自身利益時，必須仔細斟酌、切合實際，對有歧義、不明確的部分則進行洽商后逐步完善。

三是確立建設方項目總指揮的功能定位。建設方對于項目推動的作用與董事會之于公司非常相似，根據BH 醫院的項目定位、運營計劃，擬定符合相應預算額度、時間進度及品質標準的建設計劃，進行項目計劃、組織、控制、協調等一系列工作。

重點抓好五大管理、四大控制(圖6)。合同是承、發包雙方用以明確承包內容、范圍、工期、質量標準、造價及雙方權利義務，規范雙方行為準則的契約，是具有法律效力的重要文件，是開展工作、完成項目建設的依據。合同管理是“公司化”合作實踐的基礎工具與前提，若能在合同契約簽訂時將項目標的參數、權責義務描述詳實，那么將為后續全過程項目管理工作的開展打下堅實基礎。溝通協調程序管理通過單向溝通原則與集體議事原則，對項目計劃管理、信息管理、變更管理提出意見與指令，并由建設方組織落實過程中的進度、質量、費用、材料把控。因此，BH 醫院建設項目開始之初，最首要的任務便是厘清關系、搭好框架，營造良好的溝通議事氛圍，形成項目責任意識，主動做好做實合同約定之事宜。

圖6 建設方“五大管理、四大控制”

四是嘗試設置“項目法庭”。所謂“項目法庭”顧名思義即為處理項目各類爭端而設立的機構。國際上開展相對較早，爭議避免與裁決委員會(DAAB，dispute avoidance/adjudication board)于2017版《施工合同條件》(紅皮書)[7]、《生產設備和設計－建造合同條件》(黃皮書)和《設計－采購－施工與交鑰匙項目合同條件》(銀皮書)中提出，旨在避免糾紛產生及處理爭端，成員由使用方、建設方、總承包服務方及外部專家共同組成，與跟蹤審計一樣，全過程參與項目的爭端處理(圖7)。DAAB 常設機構對于項目的重大意義在于相較于傳統的司法仲裁與訴訟，由主要參建方及外部專家組成的自治性的“項目法庭”，在深度、廣度及時間維度具有先天優勢[8]。正是對項目“立體”的理解，決定了DAAB 機構處理爭端的高效性。同時，充分確保項目信息的保密性，也節省了裁決、訴訟的經濟成本及時間成本。

圖7 DAAB機構工作路徑

醫療綜合體項目前期到后期實施過程中的不確定因素極多，外部環境、需求趨勢的變化也難以預測，導致合理變更與不合理變更共存，建設方主動提出的或者承包方責任所引起的是合理變更，而最需要醫院管理者注意的是不合理變更，往往由于少數不合理變更的管理缺失，導致項目整體管理原則及制度的垮塌。要解決這項隱患，必須采取更科學、更高效的爭端解決機制。若每個項目在開始之初便有一個“項目法庭”，對于沒有發生的隱患起提醒警示作用，對于已產生的矛盾進行第一時間的內部調解，使原本各執己見、各自為陣的項目團隊重新確立統一的項目目標，將一個案例、一個裁決、一個結果成為該項目乃至下一個項目的標準條款、處事準則，大大提高項目進度、成員專業度以及市場規范度。

結論

綜上所述，對于醫院建設亦或是其他復雜工程，做好項目管理工作，需要關注以下三個要點：

1.構筑公司化項目合作團隊職能架構。項目推進前完成團隊組成，建立職能架構，理清權責關系，為項目后續推進工作鋪設“高速通道”。

2.“頭重腳輕”的項目推進過程。項目管理者應重視設計管理工作的核心作用，尤其對于醫院這類功能復雜、流線交錯且可參照性差的工程，前期設計階段才是重中之重，其對項目實施階段的進度、投資等均起決定性影響。因此，應加大需求調研、設計溝通工作的管理強度，確立“按圖施工”、“無不合理變更”的實施目標，推動項目標準化、流程化前行。

3.常設DAAB 機構。DAAB 機構在國際項目中已有許多實踐案例，對于實際項目而言，在項目之初就設立具有爭端議事、調解的“項目法庭”，對于幫助處理實施階段的各種非原則性問題是具有高效性、便捷性的。同時，“項目法庭”在公司化項目合作團隊中的職能相當于監事會，自實施階段開始便對資金使用、形象進度、工程質量、管理協調等工作進行雙向監督，項目法庭第三人邀請相關領域經驗豐富的全能型專家人才擔任，在調解爭端、處理糾紛等方面提供客觀中立的意見。國內并沒有相關法律法規將項目法庭的裁決機制設立相關條款，但并不影響其對項目推進產生正面效果，因為無論雙方是否接受，均完成了對爭端事項的復盤與初步裁決，對于真正訴諸仲裁或訴訟都完成了先導工作。