大型公立醫院流感監測預警模型構建與效果分析

□ 陳康CHEN Kang 胡何晶HU He-jing 劉鋒LIU Feng 胡小素HU Xiao-su 張文麗ZHANG Wen-li

流行性感冒(流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，具有傳染性強、傳播快、人群普遍易感等特點。據WHO 統計，流感的局部暴發或流行基本上每年都會發生，全球每年約有10 億人患流感，有300 萬～500 萬重癥病例，病死率約為0.1%～0.2%[1-2]。歷史上曾多次發生流感大流行，每一次流感大流行的發生都給社會經濟和人類健康造成極大危害[3-5]，因此，對流感疫情進行及時預警顯得尤為重要。流感監測可以及時掌握流感的傳播情況，為季節性流感、流感大流行預警提供參考依據，WHO 和各國政府一直都非常重視流感的應對，分別建立了適合本國國情的流感監測系統。

我國是流感多發區域，自1957 年以來，有3 次流感大流行首發于我國[6]，每年因流感導致的超額死亡數約為8.8萬例[7]。通過加強應對流感流行的準備工作和措施，可以更好地防控流感，降低流感的患病率和病死率。我國內地1957 年成立了國家流感中心，2004 年，原國家衛生部與WHO 合作，在全國范圍內建立了以流感樣病例報告和流感病毒分離為主的流感監測網絡，2008 年，中國疾病預防控制中心牽頭在全國范圍內建立了傳染病自動預警信息系統，使流感疫情報告的及時性、完整性和準確性得到了顯著提高。流感監測網絡的完善、信息和檢測技術的發展和提升，在應對2009 年的甲型H1N1 流感大流行工作中取得重要成績。

醫院是流感患者診治的一線，也是流感等傳染病早發現、早預警的關鍵，醫院通過探索并建立適合自身的流感監測預警體系可以實時掌握醫院流感的活動狀況及動態變化規律，及時評估醫院疾病負擔，為醫院流感暴發和流行的防控提供科學依據和有力保障，為順利完成國家流感監測工作保駕護航，同時，也可以自身為試點，逐步在所在區(縣)、省(市)其他綜合醫療機構進行擴展，為綜合醫療機構的流感監測、醫療救治等防控工作起到示范和促進作用。

流感數據來源與預警標準

1.流感樣病例數據監測。流感樣病例監測數據來自醫院的發熱門診、兒科門診、兒科急診、內科門診和內科急診。相關科室每日按年齡組對門急診流感樣病例數和就診總數進行統計，其中流感樣病例(ILI)定義為發熱(體溫≥38℃)，伴咳嗽或咽痛之一者。

2.流感病原學數據監測。作為國家流感監測哨點醫院，醫院相關科室醫護人員在診療時采集發病3 天內、未服用過抗病毒藥物的流感樣患者的咽拭子標本，按要求及時送區疾病預防控制中心的流感病原學網絡監測實驗室，進行流感病毒病原學檢測。

3.指標設定。醫院以每年第27 周至次年第26 周作為一個流感年度，以2011 年27 周至2018 年26 周的流感樣病例監測和流感病原學監測的數據，將超過作為流感流行標準[8]，以流感樣病例百分比(ILI%=ILI÷門急診就診總數×100%)均值的95%CI 上限值作為流感疫情的預警基線。同時以流感病毒檢出陽性率達到流行季峰值的40%作為流感流行季與非流行季的界值[9]，當陽性率超過流行季峰值的40%時，為流感流行季的開始，以此判斷流行高峰，進一步計算相應的流感樣病例百分比預警基線值，建立預警基線模型。

4.統計分析。采用Excel 2016 建立數據庫并對數據進行篩選、整理和分析。以流感病毒分離陽性率為金標準計算特異度、靈敏度、一致率和約登指數。采用SPSS 18.0 進行頻數分析和Kappa 一致性檢驗分析，以p＜0.05 判定為差異有統計學意義。

流感監測預警基線模型構建

根據2011 年27 周至2018 年26 周的流感樣病例監測和流感病原學監測的數據建立預警基線模型。各監測年度流感樣病例百分比和流感病毒分離陽性率均值和峰值分布見表1，推算各監測年度流感流行季界值見表2。

表1 2011—2018年流感樣病例百分比與流感病毒分離陽性率

表2 基于流感病毒分離陽性率的流感流行季界值

取歷年流感病毒分離陽性率小于20.08%為非流感流行季判定標準，計算出非流感流行季對應的周流感樣病例百分比均值為2.35%(95%CI: 2.16-2.54)，取非流行季節ILI%均值的95%CI 的上限值2.54%作為流感監測預警基線值。

以流感樣病例百分比大于2.54%，流感病毒分離陽性率大于20.08%作為預警閾值分別對2011 年27 周以來的流感流行峰周的判定結果進行一致性分析，結果顯示靈敏度為92.73%，特異度為67.74%，一致率為71.51%，Kappa 值達0.35(95%CI: 0.27-0.43,p＜0.001)，模型預測結果與實際情況一致性較好，見表3。

表3 以流感樣病例百分比(ILI%)和流感病毒分離陽性率預警流感流行的一致性分析

醫院流感樣病例監測預警

以2018 年47 周—2020 年25 周醫院流感流行監測值與流感監測預警基線模型比較。2018 年第51 周醫院ILI%(2.94%)超出預警基線(2.54%)，持續上升。2019 年第1 周醫院ILI%水平明顯升高，第3 周達到峰值(19.02%)，第5 周出現一次下降(9.54%)，隨后ILI%又上升至與第4周基本持平的水平(14.33%)；除第14 周上升至9.73%外，此后ILI%總體呈下降趨勢，且第22 周醫院ILI%(2.45%)下降至預警基線以下，見圖1。2019 年第50 周醫院ILI%(3.14%)超出預警基線(2.54%)，2020 年第9 周醫院ILI%(2.45%)下降至預警基線以下，見圖1。

圖1 2018年—2020年醫院流感流行監測值與預警基線比較

2022 年46 周—2023 年13 周醫院流感流行監測值與預警基線的比較。2022 年第49 周醫院ILI%(4.31%)明顯升高超出預警基線(2.54%)，第50 周達到峰值(13.93%)，隨后逐漸下降，經過5 周的時間，于2023 年第2 周降至預警基線以下(1.62%)，第8 周又超出預警基線(3.51%)，并于第10 周達到峰值(18.45%)，隨后逐漸下降，見圖2。

圖2 2022年46周—2023年13周醫院流感流行監測值與預警基線比較

討論

1.醫院流感預警與防控三級組織管理構架。在我國，公立醫院是保障國家基本醫療服務的主體，肩負著傳染病防治的重大責任。隨著我國流感監測系統的發展，在新的流感形勢下，醫院在主管院長的領導下，建立了院內流感預警與防控的管理制度，包括組織建立醫院流感領導工作組，由院長任組長，疾病預防控制處作為主管院內流感預警與防控工作的主管職能處室，組內成員涵蓋流感防控工作相關的各行政科室和各臨床醫技科室，科室主任及各科室傳染病監督員為主要負責人，見圖3。主要職責為落實各項流感防控政策，通過臨床醫技及職能處室多部門聯動合作，合理統籌醫療資源，維護醫療工作的有效進行，提高醫院流感的預警防控及醫療救治能力。

圖3 醫院流感預警與防控管理組織架構

2.醫院2018 年至2023 年間流感預警信息分析與發布

2.1 綜合分析流感預警信息，早期正確識別預警信號。醫院疾病預防控制處密切關注國家流感疫情形勢，以醫院流感監測預警基線為依據，連續監測、及時分析流感預警數據，正確識別流感預警信號(流感樣病例百分比大于2.54%)。

如圖1 所示，2018 年第51 周醫院開始進入流感流行季，2019 年第22 周進入流感非流行季。2019 年第3 周，醫院ILI%達到峰值(19.02%)，國內同期也處于流感流行高峰期。2019 年第5 周，醫院ILI%出現一次下降(9.54%)，但仍處于流感流行高峰期，該時段處于春節假期前夕，北京市人口密度明顯下降可能是造成ILI%一過性降低的原因。隨后ILI%總體呈下降趨勢，但第14 周ILI%又達到本流感流行季的第二個峰值(9.73%)，主要原因是B(Victoria)系的流行造成流感樣病例增加，第22 周醫院進入流感非流行季。2019 年第50 周醫院開始進入流感流行季，2020 年第9 周醫院正式進入流感非流行季。經后期與國家發布的流感相關數據對比，醫院2018—2019 年度、2019-2020 年度ILI%變化趨勢總體與國家流感趨勢相近。

2020 年第10 周至2022 年第48 周醫院ILI%變化在0.05%～2.4%之間，均保持在預警基線(2.54%)以下，醫院ILI%變化趨勢總體與國家流感疫情趨勢不一致，分析原因認為與2020 年1 月新冠疫情暴發有關。新冠全球大流行以來，由于世界各國實施了不同程度的防控措施，對流感等多種呼吸道傳染病流行特征造成了影響，2020 年—2021 年，全球流感活動水平均較往年降低[10]。我國新冠疫情暴發后，大眾及患者傳染病防控意識增強，因新冠與流感主要的傳播途徑都是經呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，而正確佩戴防護用品，保持2 米間距，避免人群聚集等防護措施的有力執行，極大程度的切斷了流感的傳播途徑，限制了流感疫情的發生發展，同時新冠疫情期間，醫院門急診就診量持續受到疫情影響，部分患者長時間采取非必要不就診，致使流感患者未能全部切實到醫院就診，使得醫院流感活動保持在極低水平。

如圖2 所示，2022 年第49 周醫院ILI%(4.31%)明顯升高超出預警基線(2.54%)，分析認為這并非是正確的流感預警信號，不意味著醫院進入流感流行季，醫院ILI%升高的原因是繼全國開放新冠防疫措施[11]后，大量新冠患者來醫院就診。2023 年第8 周醫院ILI%(3.51%)超出預警基線(2.54%)，此時新冠疫情已基本控制，新冠患者就診量保持在極低水平，分析認為這是正確的流感預警信號，意味著醫院進入流感流行季。

2.2 及時發布流感預警信息，快速啟動有效防控應急預案。醫院疾病預防控制處積極組織建立院內流感預警與防控工作組微信群，發現醫院ILI%超出預警基線，開始進入流感流行季時，立即匯報主管院長，啟動《醫院流行性感冒預警與防控工作預案》，同時通過醫院辦公例會、醫院醫療口例會、醫院中層干部大會等醫院重要會議，院內流感預警與防控工作組微信群、傳染病防控交流群等醫院重要流感工作群組，采取線下和新媒體相結合的傳播途徑和方式，及時發布醫院流感預警信息，明確當年流感流行季醫院流感防控工作的重點難點以及各行政科室和臨床醫技科室的主要職責和工作任務，通報全院及流感防控工作組成員，指導各相關科室依據《醫院流行性感冒預警與防控工作預案》各司其職、聯動合作，按要求開展當年流感防控工作。

3.醫院多部門聯動合作切實提高流感預警防控及醫療救治能力。國家衛健委強調了流感監測預警工作對全面開展流感防控，保護人民群眾身體健康的作用和重要性[12]。2018 年至2023 年間，通過科學應用醫院流感預警體系，切實保證了醫院在每年度流感季來臨之際，提前做好疫情暴發、患者短時激增的應對準備工作。在主管院長的指導下，醫院疾病預防控制處統領院內流感防控工作全局，多次召開院內流感預警與防控工作布置會，及時傳達國家流感防控工作文件及精神，持續做好醫院流感數據監測分析及反饋，匯總臨床醫技科室流感醫療工作相關問題及需求，協調行政、臨床醫技多部門間的溝通及合作，切實提高醫院流感預警防控及醫療救治能力。

在疾病預防方面，組織協調臨床重點科室(感染疾病科、呼吸內科、兒科、ICU 等)的醫務人員進行流感疫苗接種，切實保護醫務人員自身和患者健康，保證醫院正常運轉；醫務人員在診療過程中積極向患者及家屬(尤其是流感高危人群)進行流感相關健康教育，同時通過多種渠道，開展面向大眾有關流感防治知識的健康宣教，正確指導大眾科學認知及預防流感，提高大眾流感防控意識。

在疾病控制方面，嚴格落實預檢分診制度，統籌調配床位、醫務人員等院內醫療資源，明確醫療救治的協調組織工作及重癥患者的轉診工作；定期開展流感相關培訓工作，切實提高全體醫務人員對流感重癥病例早期識別、診斷及救治能力，減少醫院流感重癥發生率、降低病死率；做好流感院內感染防控、院內感染暴發的流調處理等工作；加強流感檢測能力；及時做好抗流感藥物及防護等物資儲備、相關區域環境衛生保障與消毒。

在醫療安全方面，及時有效疏導患者，加強重點科室監控；積極關注群眾關切，及時反饋并恰當處理重點科室流感相關的患者投訴；加強網絡輿情監測，引導社會輿論，及時澄清不實傳言，有效保障醫療安全。

綜上所述，大型公立醫院門、急診量居高不下，一直都是流感醫療救治任務的主力軍，但綜合醫院大都存在醫務人員數量配備不足、病床數量不足，重癥病例救治設備配置欠缺等現實問題，同時因科學的醫院流感監測預警機制的缺失和各相關科室間協作機制的不健全，導致對流感疫情應對的及時性和有效性大大減低。因而，一旦進入流感季或發生流感大流行，醫院的醫療救治能力和院內感染防控都面臨不小的挑戰。大型公立醫院通過構建并實施流感監測預警體系，可以及時發現流感疫情及其前兆，而高效的流感預警體系能間接的減少流感重癥病例和死亡病例的出現以及由此帶來的財產損失。大型公立醫院逐步探索并建立有效的流感監測預警體系，可以有效提高醫院流感醫療救治能力，減少院內感染發生率，為順利完成國家流感監測工作保駕護航。