針灸干預腦卒中偏癱伴發下肢腫脹的療效觀察

江六順,汪 瑛,王振亞,燕煉鋼

腦卒中是我國成人致殘、致死的主要病因,是威脅國民健康的重大慢性非傳染性疾病[1]。而腦卒中偏癱伴發下肢腫脹是腦卒中病人常見并發癥,常伴隨肢體末梢腫脹、關節活動疼痛、皮溫升高、皮膚淤紫等癥狀,輕者可自行恢復,重者反復難消,嚴重影響患肢功能[2]。由于該病屬于長期慢性疾病,不僅加重病人心理負擔,還直接影響肢體功能康復,若干預不及時,可導致關節畸形、肌肉萎縮、骨質改變,造成不可逆殘疾,故需盡早治療[3]。現代醫學主要以消腫藥、康復理療為主,雖可防止肢體肌肉萎縮,但整體療效欠佳,故有學者提議采用中醫療法[4]。在中醫論著中,腦卒中偏癱病人伴發腫脹屬“偏枯”范疇,與風濕內侵、腠理開泄、氣血虛弱有關,加上瘀血、痰濁、氣血虧虛可導致津液運行受阻引發腫脹,故治療需秉持通絡除痹、益氣補虛、通利關節、舒筋活絡原則[5]。針灸是一項安全、操作簡便的康復手段,用于腦卒中偏癱康復訓練中,能夠發揮平衡臟腑陰陽、調理氣血、疏通經脈等作用,達到標本兼治目的[6]。然而,目前針對腦卒中偏癱病人伴發腫脹病因學研究鮮有報道,且關于針灸治療對肢體腫脹療效判定報道也較少,基于此,本研究通過收集腦卒中偏癱伴發下肢腫脹病人臨床資料進行分析,明確該類病人病因組成特征,并以常規康復治療為對照,觀察針灸治療對腦卒中偏癱伴發下肢腫脹病人效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2022年2月90例腦卒中后偏癱病人為研究對象,男52例,女38例,年齡(61.32±4.71)歲,病程(2.86±1.12)個月;疾病類型:腦出血21例,腦梗死69例。本研究符合《赫爾辛基宣言》。診斷標準:1)西醫診斷符合《2019年中國腦出血指南》[7]、《2018年中國急性缺血性腦卒中指南》[8]中腦出血、腦梗死診斷標準;2)中醫診斷符合《中風病診斷與療效評定標準》[9]中腦卒中診斷標準,主癥:神識昏蒙、偏癱、偏身感覺異常、不語、口舌歪斜;次癥:眩暈、共濟失調、頭痛。納入標準:1)首次發病,發病在6個月內就診;2)意識清楚,生命體征平穩;3)病人偏癱側下肢腫脹;4)簽署書面知情同意書。排除標準:1)靜脈血栓、營養不良所致的下肢腫脹,或存在功能性水腫、肥胖性水腫、老年性水腫等生理性水腫者;2)合并過敏、創傷、局部炎癥所致的水腫;3)溝通障礙者;4)合并嚴重心、肺、肝等臟器病變者。

1.2 肢體腫脹判定及分組

評估腦卒中后偏癱病人肢體腫脹情況,依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中肢體腫脹評定標準進行評估。目前肢體腫脹范圍分為3個等級,Ⅰ度腫脹:與健側比較,腫脹范圍不超過0.5 cm,仍存在皮紋條理,皮膚稍有腫脹;Ⅱ度腫脹:腫脹范圍0.5～1.0 cm,無水皰,皮紋消失;Ⅲ度腫脹:腫脹范圍超過1.0 cm,出現水皰,皮紋完全消失。統計肢體腫脹發生率,分析肢體腫脹病人不同發病時間、不同肌力分級以及年齡和性別之間差異性。本研究90例腦卒中偏癱病人中合并肢體腫脹52例,針對合并肢體腫脹病人病情特點進行相應治療,采用隨機數字表分為對照組(常規治療)與觀察組(針灸治療),每組26例。

1.3 肌力分級判定

參照《英國醫學研究委員會》[11]對肌力分級進行判定。分為6個等級,0級:肌肉無任何收縮;Ⅰ級:雖無法帶動關節活動,但觸及肌腱,可收縮;Ⅱ級:無法對抗地心引力,但可進行關節活動;Ⅲ級:無法對抗阻力,但可克服地心引力;Ⅳ級:能夠對抗一定阻力,但相較于正常肌肉仍較弱;Ⅴ級:運動自如,肌力正常。

1.4 治療方法

兩組采用常規康復治療,除進行常規的作業、運動療法,同時對照組配合相應康復訓練干預,以肢體良肢位擺放、肢體功能鍛煉(肘部伸展,上肢外展外旋,前臂后旋,伸直手指和腕,進行握手訓練、下肢行走訓練)等為主,每日1次,每次訓練45 min。

觀察組運用針灸干預,取穴:上肢取手太陽、手陽明、手少陽三經,包含足臨泣穴、陷谷穴、金門穴;下肢主要取足少陽、足陽明、足厥陰三經,包含陽溪穴、勞宮穴、中渚穴。常規消毒皮膚后,使用毫針(0.30 mm×40 mm)針刺所選穴位,垂直20 mm左右,捻動針柄30°,得氣后留針30 min,配合導氣法,囑咐病人鼻深呼吸直到出針,每日1次。兩組均連續治療2周。

1.5 觀察指標

比較兩組治療后2周肢體腫脹情況。比較治療前后Fugl-Meyer運動功能(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評分、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評分。FMA評分[12]:主要評估上下肢體功能狀態,最高分100分,若肢體功能恢復越好,分數越高;BBS評分[13]:包含閉眼站立、獨立站立、坐下、站起、上臂前伸等14項評估內容,最高分56分,若平衡能夠越好,分數越高;腫脹程度積分[14]:按照肢體腫脹程度分別計為6分(重度)、4分(中度)、2分(輕度)、0分(無)。比較治療前后各個部位測量值,均使用軟皮尺測量,踝關節周徑:以外踝、內踝尖為標志,在上方2 cm處繞踝關節1周;跖趾關節圍度:以第五、第1跖趾關節為標志點,繞跖趾關節一圈;掌指關節圍度:以第五掌關節和第二掌關節為標志點,繞掌指關節一圈;腕關節周徑:將最遠端腕橫紋作為標志點,測量掌側遠端腕橫紋橈側向尺側一圈。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 不同發病時間分析

90例腦卒中偏癱病人中,合并肢體腫脹52例(57.78%),其中Ⅰ度21例(40.38%),Ⅱ度22例(42.31%),Ⅲ度9例(17.31%)。偏癱下肢周徑差值(1.35±0.42)cm,發病時間主要以發病后前3個月為主。詳見表1。

表1 腦卒中偏癱下肢腫脹病人發病時間及腫脹發病分布 單位:例(%)

2.2 肌力分級情況

52例腦卒中伴發偏癱腫脹病人,0級腫脹3例,Ⅰ級腫脹5例,Ⅱ級9例,Ⅲ級15例,Ⅳ級20例,肌力分級越低,腫脹程度越高。詳見表2。

表2 不同腦卒中偏癱下肢腫脹病人肌力分級及腫脹發病情況 單位:例(%)

2.3 不同年齡、性別病人腫脹發病率情況

年齡越大,下肢腫脹發病率越高(χ2=11.647,P=0.001),不同性別間腫脹發病率比較差異無統計學意義(χ2=2.857,P=0.091)。詳見表3。

表3 不同年齡、性別病人腫脹發病比較 單位:例(%)

2.4 腫脹程度

觀察組治療后腫脹程度優于對照組(P<0.05),詳見表4。

表4 兩組治療后腫脹程度比較 單位:例(%)

2.5 FMA評分、BBS評分、腫脹程度積分比較

經重復測量方差分析,FMA評分、BBS評分、腫脹程度積分在時間、組間、交互效應差異均有統計學意義(P<0.05),兩兩LSD-t成對比較,治療前FMA評分、BBS評分、腫脹程度積分均差異無統計學意義(P>0.05),兩組治療后FMA評分、BBS評分均較同組治療前有所提高,腫脹程度積分有所降低,而觀察組治療后各時間段FMA評分、BBS評分均更高,腫脹程度積分更低(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組FMA評分、BBS評分、腫脹程度積分比較(±s) 單位:分

2.6 各個部位周徑值比較

兩組治療前各個部位周徑值差異無統計學意義(P>0.05),觀察組治療后2周的各個部位(腕關節、踝關節、掌指關節、跖趾關節)周徑值改善情況優于對照組(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前各個部位周徑值比較(±s) 單位:cm

3 討 論

腦卒中偏癱是中老年多發的一種慢性病,有研究統計,此類病人合并肢體腫脹發生率為12.5%～70.0%[15]。本研究合并肢體腫脹率為57.78%,患病率較高,腦卒中偏癱病人并發肢體腫脹率較高,還需重點關注、預防。從臨床特征角度分析,腦卒中后偏癱病人肢體腫脹多發生在發病后前3個月,是因腦卒中偏癱病人臥床時間較長,隨著時間延長,肢體活動受限,肢體血流緩慢,血液黏稠度增加,代謝產物循環不暢,導致血管舒縮功能失調,引起肢體水腫等癥狀;且發病以第2個月為高峰期,可能是因臥床時間長,繼發性營養代謝受損較為明顯;而后3個月發病率均不高,可能是隨著肢體功能恢復,神經功能也逐漸恢復,相應的營養代謝障礙現象逐漸減輕或消失,水腫得到改善。在分析肌力分級和腫脹程度時,發現肌力分級越低,腫脹程度越高,可能是因動脈血流的動力主要來自血管壁的彈性和心臟收縮性;靜脈回流依賴其和心臟之間壓力差以及肌肉收縮,若靜脈彈性差,脈壁薄,便會影響此壓力作用,不僅會引起肌張力降低,還會導致肢體失去“靜脈泵”擠壓作用,相應的隨著肌力下降,血管運動產生中樞性神經麻痹,從而導致毛細血管血壓繼發性增高,增加血液阻力,影響組織液生成和吸收平衡,出現肢體水腫。在分析年齡、性別對肢體腫脹程度影響中發現不同性別的腫脹發病率差異無統計學意義;而年齡越高,腫脹發病率越高,可能與老年人“骨骼肌泵”功能減退有關,隨著相關功能減退,自主神經受損不易修復,且神經細胞可塑性差,故導致肢體腫脹率較高。為了促使腦卒中伴發偏癱腫脹病人病情恢復,改善預后,本研究進一步分析了中醫理療對該類疾病的作用。

從中醫學角度分析,偏癱肢體腫脹屬于“痹癥”“偏枯”范疇。《內經》認為:當風邪入中,正氣不足,情志失調可致使中風發病;《靈樞·刺節》提到“虛邪偏客于身半……邪氣獨留,真氣去”所致;《明醫雜著》提到:“中風偏枯……以死血、血虛、痰飲為言”。大多數學者認為偏癱肢體腫脹與感受風濕之邪、氣血虧虛、瘀血阻滯脈絡、津液運行障礙有關,因此,治療需秉持活血利水、調理氣血、疏通經脈原則。本研究中兩組治療后FMA評分、BBS評分均有所升高,說明通過相應藥物或康復治療能夠改善肢體功能。且觀察組治療后FMA評分、BBS評分高于對照組,說明針灸治療能夠促進步行能力、平衡能力、肌力恢復。分析原因:傳統康復訓練雖從肢體擺放逐漸過渡至關節活動、肌肉收縮,秉持循序漸進模式,能夠促進大腦功能重組和肢體功能恢復,恢復運動功能,但整體療效欠佳。在中醫理論中,中風乃本虛標實之證,既與瘀、氣、痰、風等邪氣痹阻經絡有關,故治療以疏通經絡、調節臟腑功能為主。針灸中選取上肢(手太陽、手陽明、手少陽)、下肢(足少陽、足陽明、足厥陰)常用典型三經,一方面,針灸能夠刺激肢體主要穴位,起到通利關節、調和氣血、疏通經絡等作用,現代醫學也證實,刺激此類穴位能夠增加局部本體感覺輸入,并傳導至大腦皮層,促進突觸、樹突、神經細胞軸突連接再生,改善運動功能;另一方面,有助于所選穴位更好地刺激經絡,達到平衡臟腑、健脾強腎、培補元氣目的,改善上下肢運動功能,調節全身氣血,激發人體精氣,更好協調運動功能[16-17]。同時,觀察組治療后2周的掌指關節、跖趾關節、腕關節周徑、踝關節周徑改善情況優于對照組,腫脹程度Ⅰ度率及腫脹程度積分低于對照組,說明針灸更好達到消腫目的。究其原因:1)陰陽理論。中醫認為中風發病的根本原因為陰陽失衡,故治療目的著重調整營養平衡。《素問·陰陽應象大論》中提到:“善用針者,以我知彼,以表知里,從陽引陰,從陰引陽……各守其鄉”,理論核心在于陰陽。《傷寒論》提到:陰陽自和者,必自愈。而針灸能夠更快達到安身立命、陰陽平和目的,有效改善肢體腫脹程度。2)取穴優勢。針灸遵守陰陽展開目的,下肢多發生在踝關節以下,故選以足背循行經絡,即陽溪穴、勞宮穴、中渚穴,通過針刺更能夠達到針對目的,從而改善肢體腫脹,促進病情恢復[18]。此外,孟林等[19]研究顯示,血漿清蛋白與病人認知功能障礙發生存在相關性,若血漿清蛋白水平越低,認知功能障礙越明顯。由此可見影響病人認知功能障礙發生的因素是多方面的。

綜上所述,腦卒中后偏癱合并肢體腫脹概率較高,且多發生在發病后前3個月,腫脹程度與肌力分級存在一定關聯。針對肢體腫脹病人特點給予針灸治療,能夠促進肢體功能恢復,達到快速消腫的目的。但本研究也存在不足之處,首先樣本量較少,其次觀察指標偏少,且由同一研究人員進行評定,可能存在偏倚,影響研究結果,故需在今后開展大樣本、多中心研究。