丁書文教授基于熱毒病機治療心系疾病的運用

董 峰,楊金龍,王永成,李兆鈺,吳斯佳,王 琳,李 曉

理論創新是中醫藥學科發展的靈魂和核心,也是中醫學術發展的必然要求[1],與時俱進的學術創新是中醫藥學傳承和發展的內在動力。其中,病機理論是中醫理論創新的突破口[2]。金元著名醫家劉河間提出“臟腑六氣病機學說”,闡釋了火熱及燥邪病機,不僅為病機理論開拓了新的境界,而且為后世對于疾病的診治起了重要的啟迪作用。張從正首倡“血氣流通”之說,認為血氣壅滯是致病的主要病機理論,創立了以汗、吐、下三法為主要治法的“攻邪論”。同樣,李東垣提出了“內傷熱中證”的基本病機,王清任對瘀血病機的論述等等,極大地促進了中醫理論的創新和完善,增加了臨證治療手段。

丁書文教授是全國第三批、第四批名老中醫學術經驗繼承導師,自20世紀90年代,丁書文教授帶領的學術團隊在心血管疾病領域展開研究,結合現代人的生活環境、飲食結構、體質變化及疾病模式的轉變,在臨床實踐中辨證論治,總結經驗,發展理論,提出了“氣虛血瘀熱毒”是胸痹心痛病(冠心病)的重要病機認識,分析了熱毒內在化生的內涵,闡述了病因病機,總結了臨床診治規律及方藥,并同時開展了臨床與基礎實驗研究。歷經20余年,熱毒論的研究逐漸拓展到眩暈(高血壓病)、心悸(心律失常)、心痹(心肌炎)等心系疾病,擴展了臨床防治心系疾病的途徑和方法。2004年丁書文教授提出了“心系疾病熱毒學說”,并開展了諸多基礎與臨床研究[3-13],逐步構建了心系疾病熱毒理論體系,為臨床冠心病、高血壓病、心律失常、病毒性心肌炎等疾病的辨證治療提出了新見解、新思路和新論斷[14]。現將心系疾病熱毒學說的主要內容概述如下。

1 心系疾病“熱”“毒”的內涵及證候特點

1.1 “熱”“毒”的涵義

《說文解字》曰:“熱者,溫也;毒,厚也”。《黃帝內經·素問》言:“陰虛生內熱……陽盛生外熱”。在中醫學理論中,熱多為陽盛所生,火與熱異名同類,其本質皆為陽盛,熱為火之漸,火為熱之極。熱證是指機體直接感受六淫邪氣,或由臟腑陰陽氣血失調,陽氣亢盛而出現的一類陽熱偏盛的證候。《辭海》云:“物能害人者皆曰毒”。張仲景在《金匱要略》中言:“毒,邪氣蘊結不解之謂”。邪氣在聚集、蘊結、壅滯等狀態下,致病能力明顯增強,如寒毒、熱毒、暑毒、濕毒等。對人體來說,“毒”是諸多病邪的進一步發展,游散于機體內很細微的一種物質,對機體功能往往有著不良的影響,當機體陰陽失調時, “毒”便開始凝結,進一步破壞這種平衡。

1.2 熱毒的來源與化生

經典古籍中關于熱毒的記載,最早見于隋代《諸病源候論》的“毒熱氣盛”“毒熱氣滲溢經絡”。熱與毒往往相兼為患,熱常醞毒,毒常郁熱,熱毒為陽邪,其性翻灼穢濁,善變無常,致病廣泛,外及絡脈、肌腠,內及臟腑氣血。初起易傷津耗氣,動血傷絡,病久則損陰敗血、灼損經脈。熱毒既可從外感受,也可由內而生。外感熱毒多由感受疫癘之氣,或由六淫之邪蘊聚演化,毒寓于邪,毒隨邪入,正如《素問·五常政大論》王冰注:“夫毒者,皆五行標盛暴烈之氣所為也”。內生熱毒多由長時間情志內損、飲食勞倦、年老體衰或久病正氣虧虛,諸邪蘊積體內,久不能去,膠結壅滯所致。

1.3 心系疾病中熱毒的含義

熱毒既是疾病之因,又是引起疾病發生、發展的重要病理因素。一是指導致心系疾病發生、發展的一種病因病機,它是在環境、飲食、情志等因素的影響下,在體質因素基礎上產生或由其他病理產物化生的內生為主的病邪。二是指病癥。熱毒病癥發病潛伏期長,病程長,病機復雜,變化多端,涉及廣泛,多病癥集于一體,膠結難愈,病情兇險多變。因此,現代心系疾病的熱毒與傳統的熱毒、溫毒、瘡瘍之毒含義大有不同。

1.4 心系疾病熱毒證候的特點

心系疾病多發于中老年人,年過半百,氣血虛衰,陰陽失調,病機復雜,可見因虛致實、因實致虛或虛實夾雜,常累及心、肝、脾、肺、腎造成多臟腑病變。心系病證,如胸痹心痛、眩暈、心悸、真心痛等,常頑固反復,久治不愈,其中熱毒與痰瘀氣血膠結是重要原因之一。火熱與心相通應,熱毒之邪傷及心脈,兇險多變,可猝然心痛,或憋悶難忍,甚至“旦發夕死,夕發旦死”;熱毒入于營血,上擾心神,可驟發心悸怔忡,驚惶不安,甚至神昏不知人;熱毒化風,心悸胸痛時發時止,來去無常;熱毒擾亂氣血,氣血上逆沖腦,而眩暈、中風等。

2 心系疾病病因病機的創新論斷

2.1 熱毒證候形成的病因病機

“人以天地之氣生,四時之法成”,天人相應,形與神俱,隨著自然環境、社會環境、生活水平的變化,人們的體質、病理生理以及疾病譜等也在悄然地發生改變。

氣候環境:氣候轉暖、霧霾加重、水土污染等自然環境的惡化,自然界陽熱毒邪必然導致機體陽氣妄動,氣有余則為火。夏季過用冷氣、貪涼、喜冷,陽氣不能順應天時而疏散,郁而化熱;冬季腠理致密,陽氣密固,如今暖氣厚裘,腠理開泄,陰津耗散,陰虛火旺,化生熱毒。情志失調:心主神志,為五臟六腑之大主,當今社會競爭激烈,心理壓力過大,七情過度可傷五臟之氣,氣有余便是火。《景岳全書》言:“五臟各有火,五志激之,其火隨起……五志之動皆能生火”。火熱內生,煎熬真陰,灼津為痰,煉液為瘀,氣機失調,郁而化生熱毒。

飲食不節:嗜食肥甘厚味、煎炸炙煿,或飲食自倍,致脾胃運化功能受損,津液輸布失常,脂濁凝塞,阻礙氣機,積滯生痰化熱,或偏嗜煙酒,“酒性熱而味苦,能養心火……煙性燥而味辛,乃辛熱之魁”,醞生熱毒。

保健品濫用:保健品多屬溫補之品,性偏溫燥,過食、久服易化熱化火,伐犯臟腑,代謝失常,釀生熱毒。另外,中藥人參、阿膠、鹿茸、附子、肉桂等補益溫陽之品的不當應用,也可導致陽盛化熱,陰陽失調。

體質因素:現代生活方式及飲食結構的變化,體胖超重腹大人群增多,痰濕、濕熱、陽盛體質增多。體內脂、糖、濁、瘀之毒蓄積蘊結,變生熱毒為患,熱毒瘀滯實證多,而虛證尤其虛寒證少[15]。

2.2 熱毒證候在心系疾病中的病機演化

熱毒與氣虛、血瘀、痰濁相互為患。熱毒與正氣是相互對立,一勝則一負。熱毒可以傷氣耗氣,氣虛又可使熱毒滋生。氣虛則臟腑功能失調、氣血紊亂,病理代謝產物不能及時排除,蘊積體內,久郁不解,化生熱毒。熱毒熾盛、陰傷絡損是熱毒血瘀的關鍵病理變化[16]。熱毒壅滯,絡氣阻遏,煎熬耗液,煉血成瘀。《內經》云:“夫脈者,血之府也”,熱毒損脈,絡傷血溢,離經之血便成瘀。嗜食肥膏厚味,壅阻體內,生熱化火變毒,損傷脾胃,脾失運化,水失輸布則見痰濁蓄積。熱邪擾動,耗灼津液,水液輸布代謝失常,亦可化為痰濁之毒[17]。

2.3 常見心系疾病熱毒證候的病機特點

《素問·至真要大論》曰:“火熱受邪,心病生焉”。《圣濟總錄》:“大抵心屬火而惡熱,其受病則易以生熱”。火熱為陽邪,與心相通應,心主血脈與神志,火熱之邪傷人,最易入心及營血。熱毒在心系疾病的發生發展過程亦扮演著重要角色,由于體質和疾病傳變的不同,熱毒之邪可傷及心體、心神以及心之脈絡,導致不同病癥的發生。

2.3.1 動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化屬于中醫學“脈痹”范疇,屬熱毒內蘊,痰瘀互結,損傷脈絡之證。嗜食膏脂肥甘、煙酒攝入過量,壅滯為患,化生熱毒,損傷脾胃,脾胃運化功能失司,無法將所受水谷化生精微,水失輸布則見痰濁蓄積閉阻脈道。熱毒、痰濁內壅,或情志不遂,導致氣血不暢,絡脈凝塞不通,痰瘀交阻;熱毒內盛灼傷脈絡,血失束縛則成離經之血,“離經之血便是瘀”,絡脈痹阻。

2.3.2 冠心病

冠心病屬于中醫學“胸痹”范疇,該病的發生發展是一個長期、復雜的過程。絡脈滲灌血氣,貫通營衛,傷于絡脈者,亦傷及脈體營陰。病久年高,營陰虧虛,或久病邪郁,化熱生毒,耗其營陰,兩者互因互化。一則營陰虧虛以致津液血行不暢,而致瘀血、痰濁、熱毒,阻滯經絡脈道,經氣失暢,氣血不利,滯澀脈道,不通則痛。一則心絡之營陰受損,不能濡養心體,瘀血阻滯,氣血行緩,供養乏源,不榮則痛。

2.3.3 高血壓病

高血壓病屬于中醫學“眩暈”范疇,心肝火旺、熱毒內盛是該病的重要病機。高血壓病熱毒證的病機演變大致可經3個階段,即初期、中期、并發癥期。初期:素體陽盛,適逢情志不遂、恣食肥甘、煙酒過度等,導致陽盛體實、郁火內盛,從而引起五志過極,心肝火旺。“氣有余便是火”,熱極生風,沖逆巔頂,上蒙清竅而引發頭暈、頭痛。中期:火熱之邪充斥體內,浸淫血脈,煉液成痰,煉血為瘀。毒寓于邪,火熱、痰瘀膠結難解,伏于體內,傷及臟腑及腦絡。火熱、痰瘀相互促進,共同構成熱毒,成為高血壓病的病理基礎。并發癥期:火毒較盛,不僅浸淫血脈,而且殃及臟腑,導致臟腑功能失調,氣血逆亂擾亂心神。高血壓病發生發展的主要特點為熱毒為本、痰瘀為標,初病在經,久病入絡,進而損傷臟腑,燔灼肝腎,終造成心、腦、腎的損害。

2.3.4 心律失常

心律失常屬中醫學“心悸”的范疇,該病多由熱壅痰結、陰虛火旺等病機引起。《千金翼方》中載:“心時跳時止,是痰因火動”。痰熱擾心,阻礙心氣,脈氣不相順接,脈律不調,神無所舍,則心神不安,發為心悸怔忡。《醫學入門》亦云:“怔忡因驚悸久而成,痰在下,火在上故也”。痰火既可相兼為病,又可互為因果,痰熱郁久可化心火,心火亢盛,又能煉液成痰,痰濁愈膠結黏稠,不利化逐。痰熱毒邪蘊伏體內,膠結脈絡,若遇外感、勞倦、情志刺激等誘發,痰火挾毒,上干心神,經脈不利,脈氣不相接續,變生諸癥。

2.3.5 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎屬中醫學“心痹”等范疇,多因外邪入侵或稟賦不足,其病機為邪毒侵心,氣血陰陽受損。溫邪熱毒侵襲肺衛,由表入里,或直入營血,或逆傳心包,肺經郁熱,不得宣散,肺朝百脈,與心相通,邪熱毒邪浸淫于心,消灼心陰,耗傷心氣。或邪毒由口而入,傷及腸胃,入侵營血,恙及心脈,心失所養,發為本病。

3 心系疾病熱毒證的治療

熱毒之邪,勢有深淺,治法不同。在表、在上之熱毒,毒壅陽絡,病情尚清淺,宜用清解之法。當邪熱內侵,熱毒浸淫于內時,清解法已經不適合疾病發展的態勢,此時應該采取排與泄的方法。機體因熱毒因素的作用導致氣血陰陽的偏頗,可通過調補的方法遏制熱毒之勢,修復熱毒對氣陰的耗傷使人體氣血陰陽恢復平衡,達到陰平陽密的狀態[18]。

3.1 清與解——減熱毒之損傷

清法是通過使用寒涼清熱中藥以清除內熱的方法,具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用。熱者寒之,寒能清熱,用辛寒或苦寒之品,直達病所,達到清熱解毒、排邪護陰的目的。在清熱的同時加入“輕清”宣透之品,宣暢氣機,因勢利導,引邪外出。丁書文教授認為透熱轉氣不能誤解為簡單地運用辛散升浮之品,而是在清透的同時使用涼血解毒之品固護營陰,方收良效。火郁發之也是清解法中的重要方法之一,劉河間在《素問·玄機原病式》中首次闡明火郁的病機理論,詳釋了“火郁發之”的治則,通過宣發郁熱外達,達到氣機升降開合協調,恢復陰平陽秘的狀態。常用藥物為黃芩、黃連、黃柏、梔子、玄參、蓮子心、竹葉心、犀角、牛黃、石膏、冰片、薄荷等。

3.2 排與泄——給熱毒以出路

泄法是指疏散、排泄病邪的方法,泄熱排毒,適用于在內、在下焦熱毒之邪;而排法為利尿通便與玄府排汗,給毒邪排泄以出路。泄法常以苦寒降泄的藥物為主,泄熱化濕,達邪下行之法,清除下焦之邪毒,也叫苦泄法。“苦泄”最早見葉天士的《溫熱論》,所論為痰熱內結,中焦氣郁之痞滿結胸證或濕熱阻滯中焦證。毒邪大多具有火熱、穢濁的特點,毒熱熾盛于內,正邪相爭劇烈,用藥以寒涼解毒為主,苦寒藥解毒之力強,常用藥物為黃芩、黃連、生大黃、白頭翁、青黛、大青葉、連翹、板藍根等。

3.3 調與補——杜熱毒之化生

調法是指利用理氣、化瘀、化痰的治法調節臟腑功能,杜絕熱毒之化生。氣為血之帥,心為五臟六腑之大主,氣機失調,氣血失和,臟腑功能紊亂。理氣主要指理上、中二焦之氣,心系疾病與宗氣、胸中之氣關系尤其密切,柴胡疏肝散、逍遙散之屬可疏肝理氣,條達氣機;升降散、半夏瀉心湯等可升清降濁,開中焦之郁結,使氣機暢達。活血化瘀法是應用具有調暢血行、消散瘀滯的藥物,以消散、攻逐體內瘀血來治療血瘀證的方法,是心系疾病治療中極有特色的一種治療方法。自王清任確立瘀血學說后,活血化瘀法在心系疾病及其他疾病的治療中都有廣泛應用。心系疾病多本虛標實,心氣虛,氣虛不能行血,日久痰瘀阻絡,虛實夾雜,病人多心脈痹阻,不通則痛,治療時活血化瘀法貫穿始終。桃紅四物湯、血府逐瘀湯均為心血瘀滯之常用良方。痰常由體內水液停聚凝結而成,既是疾病過程中的病理產物,又是引發疾病的重要因素。《仁齋直指方》中曰:“夫痰者,津液之異名”。丁書文教授善用理氣化痰、滲濕健脾之法,痰消熱清,氣順血充,心脈得暢,諸癥自除,常用方劑有二陳湯、藿樸夏苓湯等。

補,即補正氣,熱毒之證,為何運用補法?李東垣在《脾胃論》中言:“心火者,陰火也……心不主令,相火代之;相火、下焦胞絡之火,元氣之賊也。”“火與元氣不兩立,一勝則一負”,元氣虧虛易生熱毒,熱毒易傷人元氣,兩者相互矛盾對立。因此,補氣可以遏制熱毒之勢,修復熱毒對氣陰的耗傷,常用方選保元湯、生脈散、升陽益胃湯、升陽散火湯等。

4 小 結

心系疾病中的熱毒學說是在傳統中醫藥理論基礎上,在辨證施治原則指導下,結合臨床需求而形成發展起來的新學說。熱毒學說是中醫學對心系疾病研究的深化和發展,來源于臨床實踐,又經過長期的臨床與實驗驗證,與現代醫學研究相契合,成為指導心系疾病防治的一個重要學說。