針刺聯合十味溫膽湯治療卒中后心膽氣虛型失眠

曹宏波，王思敏，桂高飛

（成都中醫藥大學附屬資陽醫院針灸一科，四川 資陽 641300）

腦卒中是一種急性腦血管疾病，具有高發病率、高致殘率和高致死率的特點[1-2]。臨床研究發現[3-4]，部分患者發病后受到疾病本身和心理因素的影響導致發生睡眠障礙。睡眠障礙不僅不利于患者身心健康，還可能加重病情發展，誘發腦梗死和腦出血等。目前西醫在臨床上常使用艾司唑侖等鎮靜藥物進行治療，但不良反應較多，停藥后還易出現戒斷反應[5-6]。近年來中醫在治療失眠中具有較好效果，研究顯示，針刺療法可以促進臨床療效[7-8]。此外失眠在中醫中屬于“不寐”的范疇，主要是由于氣血失調，臟腑陰陽失和導致，而多數“不寐”患者均表現為心膽氣虛，即膽虛易驚、心虛膽怯、神魂不安，導致心膽氣虛失眠癥[9]。因此，筆者根據臨床經驗，在《世醫得效方》中的十味溫膽湯的基礎上進行加減，去掉理氣健脾的陳皮，加用具有解郁、寧心、和血之功效的合歡皮進行治療，起到益氣養血、化痰寧心之功效。筆者對針刺聯合十味溫膽湯加減治療卒中后心膽氣虛型失眠進行臨床研究，報道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 選取成都中醫藥大學附屬資陽醫院2019 年5 月-2022 年5 月接診的94 例卒中后心膽氣虛型失眠患者為研究對象。隨機數字表法分為對照組（47 例）和治療組（47 例）。對照組男28 例，女19 例；年齡38 ～67 歲，平均（50.17±3.28）歲；病程3 ～15個月，平均（8.84±1.66）個月。治療組男30 例，女17 例；年齡38 ～70 歲，平均（51.05±5.11）歲；病程3 ～18 個月，平均（9.05±1.28）個月。基線資料橫向可比（P＞0.05），本研究通過成都中醫藥大學附屬資陽醫院倫理委員會批準。

納入標準：1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]中腦卒中診斷標準者；2）影像學檢查確診為腦卒中者；3）符合《中國成人失眠診斷與治療指南（2017 版）》[11]中失眠診斷標準者；4）符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]中心膽氣虛型失眠的診斷標準者，表現出失眠多夢、心悸、易醒、怕聲、舌苔白、脈細弱；5）失眠癥狀發生于腦卒中后；6）病程≥1 個月；7）入選前1 周內未使用過其他安眠類藥物；8）簽署知情同意書。

排除標準：1）神經系統疾病導致的失眠；2）精神障礙者；3）合并青光眼；4）合并慢性阻塞性肺炎；5）合并惡性腫瘤；6）伴有嚴重心理疾病者；7）合并自身血液系統疾病者；8）妊娠期或哺乳期女性。

1.2 治療方法 常規治療方案：對2 組患者給予心理疏導，并在睡前口服1 mg 艾司唑侖片（國藥準字H37023047，山東信誼制藥有限公司），連續服用3 周。

對照組：常規治療基礎上進行針刺。采用0.25 mm×40.00 mm 的針刺針，消毒后分別在三陰交、足三里、神門、神庭、百會、四神聰、內關、太沖和太溪捻轉進針，其中百會、四神聰采用平補平瀉法，三陰交采用補法，其余穴位采用瀉法，而后留針30 min，每天1 次，每周連續針刺6 d，共治療3 周。

治療組：在對照組基礎上聯合十味溫膽湯加減治療。方劑包括：半夏、枳實、合歡皮各12 g，白茯苓10 g，酸棗仁、遠志、五味子、熟地黃、人參各5 g，甘草8 g。用水煎煮2 次，共得到500 mL，將藥液混合，分2 次在早晚服用，每天1 劑，連續治療3 周。

1.3 觀察指標 1）睡眠指標：統計2 組患者治療前后睡眠潛伏期、驚醒次數、睡眠總時長、睡眠效率，睡眠有效率=睡眠時間/臥床時間×100%。2）臨床療效：根據《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》[11]中療效的評價標準對2 組患者的臨床療效進行評價，其中痊愈為總睡眠時間＞6 h；顯效為總睡眠時間較治療前增加≥3 h，且入睡困難、多夢易醒等癥狀顯著緩解；有效為總睡眠時間較治療前增加＜3 h，入睡困難、多夢易醒等癥狀有所緩解；無效為以上失眠癥狀未改善。3）睡眠指數：治療前后采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）對睡眠質量進行評價，該質量指數共包括7 個項目，采用3 級評分法進行評分，其中PSQI 總分是各項目得分之和，分值越高提示睡眠質量越差。4）血清學指標：治療前后，采患者空腹靜脈血3 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子（TNF-α），白介素6（IL-6），腦源性神經營養因子（BDNF）水平，試劑盒購自上海科順生物科技有限公司。5）安全性：統計惡心、嘔吐、便秘、皮疹等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法 數據均用SPSS 23.0 版軟件分析與處理，其中計數資料用例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗。

2 結果

2.1 2 組臨床療效結果療效 見表1。

表1 2 組臨床療效結果比較（n = 47） 例

2.2 2 組治療前后睡眠指標比較 見表2。

表2 2 組治療前后睡眠指標比較（± s，n = 47）

表2 2 組治療前后睡眠指標比較（± s，n = 47）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 睡眠潛伏期/min 驚醒次數/次 睡眠總時長/min 睡眠效率/%對照組 治療前 70.12±10.25 3.71±0.54 215.36±30.18 62.69±8.31治療后 61.34±8.17# 2.56±0.51# 227.31±20.17# 66.19±6.21#治療組 治療前 69.86±11.18 3.65±0.68 212.51±30.28 63.05±8.16治療后 55.62±6.30#△ 2.14±0.36#△ 239.38±22.74#△ 70.33±6.14#△

2.3 2 組治療前后PSQI 評分比較 見表3。

表3 2 組治療前后PSQI 評分比較（± s，n = 47） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 睡眠質量 入睡時間 睡眠時間 睡眠效率 睡眠障礙 日間功能 PSQI 總分對照組 治療前 2.01±0.34 2.15±0.41 2.35±0.28 2.27±0.31 1.80±0.24 1.90±0.31 12.37±2.17治療后 1.52±0.36# 1.45±0.30# 1.56±0.29# 1.39±0.32# 0.98±0.29# 0.91±0.14# 7.62±1.18#治療組 治療前 2.02±0.31 2.16±0.38 2.32±0.32 2.30±0.51 1.85±0.37 1.91±0.24 12.15±2.54治療后 1.03±0.32#△ 1.12±0.43#△ 1.21±0.25#△ 1.08±0.22#△ 0.84±0.20#△ 0.82±0.17#△ 6.17±1.06#△

2.4 2 組治療前后TNF-α、IL-6、BDNF 指標比較 見表4。

表4 2 組治療前后TNF-α、IL-6、BDNF 指標比較（± s，n = 47） pg/mL

表4 2 組治療前后TNF-α、IL-6、BDNF 指標比較（± s，n = 47） pg/mL

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 TNF-α IL-6 BDFN對照組治療前 128.36±15.41 9 631.21±225.41 4.51±0.74治療后 100.51±10.26# 5 561.17±105.32# 5.18±0.62#治療組治療前 127.61±14.28 9 684.12±263.28 4.45±0.71治療后 91.31±7.52#△5 213.04±112.87#△5.92±0.61#△

2.5 2 組不良反應發生情況比較 見表5。

表5 2 組不良反應情況比較（n = 47） 例

3 討論

卒中后失眠是卒中患者中最常見的并發癥之一，并發率高達95%，不僅導致患者精神沉郁、認知受阻，嚴重者會引起卒中復發。西醫一般以艾司唑侖等苯二氮卓藥物治療為主，但藥物不良反應較大且停藥后常伴有嚴重戒斷反應，不能從根本上治療失眠[13]。中醫則以針刺治療為主，部分還給予中藥湯劑進行治療，雖大大降低了不良反應，但單用針刺或湯劑療程較長，起效較慢[14]。《千金要方》中曾記載：“針灸而不藥，藥而不針灸，由非良醫也”，正說明了針灸和中藥結合使用的重要。中醫認為，失眠病機為陰陽失交，主要病位在心。“心者，君主之官，神明出焉”，而膽氣通于心，心膽懼怯、虛煩多夢、善驚易恐、情緒緊張、夜寐不寧，虛、驚可致心膽不足。筆者在臨床中發現，卒中后失眠者多屬于心膽氣虛型失眠[15]。十味溫膽湯出自《世醫得效方》，主治心虛膽怯、驚悸不眠、夜多噩夢。因此，筆者根據臨床經驗將針灸聯合十味溫膽湯加減治療卒中后失眠。

合歡皮味甘性平，入心、肝二經，可治療心神不安、憂郁失眠之癥。因此，本研究中將十味溫膽湯中的陳皮改為合歡皮，以起到寧心、安神之功。方劑中半夏為君藥，味辛性溫，具有燥濕化痰、消痞散結之功效；合歡皮和枳實為臣藥，配合半夏起到祛痰散結、通調氣機、寧心安神的作用；另佐以白茯苓、酸棗仁、遠志、五味子、熟地黃、人參，其中白茯苓味甘、淡，性平，可益脾和胃、寧心安神；酸棗仁歸肝、膽、心經，可養心補肝，寧心安神，斂汗，生津；遠志可安神益智、祛痰消腫；五味子可治老年心虛、心悸怔忡，健忘失眠；熟地黃可滋陰補血，益精填髓；人參可安神增智、補氣生津；甘草補中益氣、調和諸藥。以上諸藥合用，結合針刺三陰交、足三里、神門、神庭、百會、四神聰、內關、太沖和太溪穴，可起到調和脾胃、寧心安神，補氣生津、調節陰陽等功效[16]。

本研究結果顯示，針刺聯合十味溫膽湯加減治療卒中后失眠的療效確切，可顯著改善睡眠質量。現代藥理學研究顯示，酸棗仁、茯苓、黨參的水提物可以改善小鼠睡眠質量[17]，另外已知酸棗仁和茯苓為主的復方飲料也可以有效改善睡眠質量[18]。三陰交可調氣血、健脾胃、調陰陽，有助于改善睡眠；足三里是足陽明胃經的子穴，針刺可抑心火、安神志、調氣血；神門為心氣出入之門戶；百會為調節大腦神經元之要穴，針刺可滋陰潛陽，調節睡眠。臨床研究顯示，長期失眠患者體內TNF-α、IL-6水平顯著升高。本研究中，治療后針刺聯合十味溫膽湯組的TNF-α、IL-6 水平低于對照組，此外負責調節睡眠和修復神經元的腦源性神經營養因子水平[19]高于對照組。早期研究顯示[20]，遠志的主要成分遠志總皂苷可以提升大鼠海馬中腦源性神經營養因子的表達。說明針刺聯合十味溫膽湯加減治療卒中后失眠可從血清因子水平改善睡眠。

綜上所述，針刺聯合十味溫膽湯加減湯治療卒中后失眠患者的療效確切，可以提升血清中腦源性神經營養因子水平、改善臨床癥狀、提高睡眠質量。