血清C反應蛋白、降鈣素原、D-二聚體在急性胰腺炎患者中的表達及與嚴重程度床邊指數和肺損傷的相關性

呂 魁,孫俊峰,楊健鷹

(安徽省第二人民醫院急診科,安徽 合肥 230012)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是一種破壞性的胰腺炎癥性疾病,以胰腺組織水腫、出血、壞死等病理改變為特征,并伴有局部和全身炎癥,可累及其他區域組織或遠端器官系統[1]。研究[2]表明,約20%的AP患者最終發展為重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP),最常見和最早衰竭的器官是肺。而急性肺損傷(Acute lung injury,ALI)是AP早期死亡的最常見特征和主要原因。急性胰腺炎嚴重程度床邊指數評分(Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis,BISAP)是一種簡便易行經濟的評分方法,對SAP患者的嚴重程度及多器官功能衰竭發生及死亡的預測具有較高價值,是評估SAP預后的有效指標[3]。另外,C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)是由肝臟分泌的急性時相蛋白,SAP水平變化與其病情嚴重程度均存在不同程度的相關性,監測CRP有利于把握患者病情嚴重程度,預測其繼發感染風險[4]。降鈣素原(Procalcitonin,PCT),一種新的嚴重細菌感染早期診斷指標,動態監測PCT有助于SAP準確預估治療療效和疾病預后,為臨床選擇科學合理的治療手段提供信息[5]。D-二聚體(D-dimer,D-D)是體內高凝狀態和纖維蛋白原溶解亢進的分子標志物,可用于AP患者的預后,包括死亡、器官衰竭、胰腺感染和嚴重程度[6]。AP發生發展包括炎癥反應系統和凝血系統之間的相互作用,因此,應用炎癥和凝血指標來評估AP的嚴重程度和預后具有一定可行性。基于此,本研究旨在初步探討AP患者中血清CRP、PCT、D-D表達在急性胰腺炎患者中的表達及與BISAP和肺損傷的相關性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入安徽省第二人民醫院急診科2020 年 1月至2022年9月收治的 AP患者81例為研究對象,男53例,女28例,年齡20～94歲,平均(48.37±16.58)歲。診斷標準:依據2012版急性胰腺炎分類:亞特蘭大國際共識的分類定義[7],①急性胰腺炎的特征腹痛,急性起病,持續、嚴重,腹部疼痛,經常放射到背部;②血清淀粉酶和(或)脂肪酶水平至少為正常上限的3倍;③腹部超聲和(或)計算機斷層掃描顯示的AP特征性表現。基于以上三個標準中的兩個,可診斷為AP。將合并 ALI 的患者設定為AP-ALI組(n=25),其余排除 ALI 同時未發生多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的設定為N-AP-ALI組(n=56)。同時選取同時期在我院體檢的年齡、性別匹配的30例健康人群作為對照組。病例納入標準:①符合AP診斷;②年齡>18歲;③臨床病例資料完整。排除標準:①疼痛開始到入院>3 d;②患者入院前接受過治療;③據既往住院記錄診斷為慢性胰腺炎或住院期間影像學檢查發現胰腺鈣化、胰管擴張、萎縮區和假性囊腫等慢性胰腺炎特征的患者;④轉移性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征、尿毒癥、肝硬化晚期、活動性肺結核、難治性心力衰竭;⑤消化性潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻;⑥妊娠期婦女。

1.2 研究方法 所有患者入院后立即禁食,并給予液體、電解質和腸外鎮痛藥。必要時給予全身抗生素。懷疑膽道原因的AP患者在最初24 h內接受內鏡逆行胰膽管造影。記錄患者的臨床一般資料。采集入院24 h內血液樣本,進行血清CRP、PCT、D-D檢測,并進行BISAP評分系統的臨床檢驗和影像學檢查,記錄臨床表現、實驗室指標和影像學結果,計算BISAP評分[8]:①血尿素氮>25 mg/dl;②精神狀態異常(Glasgow昏迷評分<15分);③全身炎癥反應綜合征的證據;④大于或等于60歲;⑤胸腔積液。以上任一項出現記1分,反之記0分。

1.3 統計學方法 本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析。經正態性檢驗,非正態分布的數據用中位數M(Q1,Q3)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗;計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法;采用多因素逐步二元Logistic回歸模型分析血清CRP、PCT、D-D影響AP并發ALI的因素;Person法分析血清CRP、PCT、D-D與BISAP評分的相關性;制作受試者操作特征(ROC)曲線,根據曲線下面積(AUC),比較血清CRP、PCT、D-D對AP并發ALI的預測價值;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 AP組患者和健康對照組血清CRP、PCT、D-D比較 AP組患者血清CRP、PCT、D-D水平高于健康對照組(均P<0.05),見表1。

表1 AP組患者和健康對照組血清CRP、PCT、D-D比較[M(Q1,Q3)]

2.2 不同BISAP評分患者血清CRP、PCT、D-D比較 對于不同BISAP分數患者,血清CRP、PCT、D-D比較差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 不同BISAP評分患者血清CRP、PCT、D-D比較[M(Q1,Q3)]

2.3 AP患者血清CRP、PCT、D-D與BISAP相關性分析 Pearson 相關性分析可見,血清CRP、PCT及D-D水平與BISAP評分呈顯著性正相關(r=0.397、0.407、0.467,均P<0.05),見表3。

表3 AP患者血清CRP、PCT、D-D與BISAP評分相關性

2.4 AP-ALI組和N-AP-ALI組血清CRP、PCT、D-D比較 AP-ALI組血清CRP、PCT、D-D水平高于N-AP-ALI組(均P<0.05),見表4。

表4 AP-ALI組和N-AP-ALI組血清CRP、PCT、D-D比較[M(Q1,Q3)]

2.5 AP患者合并ALI影響因素的Logistic回歸分析 以AP患者合并ALI為因變量(賦值:0=合并ALI,1=未合并ALI),以血清CRP、PCT、D-D為自變量,進行二元Logistic回歸分析,結果顯示,血清CRP、PCT、D-D均為AP患者合并ALI的影響因素(均P<0.05)。見表5。

表5 AP患者合并ALI影響因素的Logistic回歸分析

2.6 血清CRP、PCT、D-D檢測對AP并發ALI的預測價值 ROC曲線顯示,血清CRP、PCT、D-D預測AP并發ALI的AUC為0.701、0.720、0.683,敏感度分別為68.0%、84.0%、84.0%,特異度為66.1%、51.8%、42.9%。見表6(圖1)。

表6 血清CRP、PCT、D-D檢測對AP并發ALI的預測價值

3 討 論

隨著當代社會生活水平和生活方式的不斷變化,AP的發病率逐年上升。20%的AP患者進展為SAP,多表現為腹脹、腹痛、發熱、惡心嘔吐等多種癥狀,常出現胰腺外器官功能障礙[9]。ALI是AP常見的胰腺外器官功能障礙,以進行性低氧血癥和呼吸窘迫為主要表現,嚴重者可發展為急性呼吸窘迫綜合征,甚至多器官功能障礙綜合征,危及人體健康。AP合并ALI并發癥的病死率為30%～40%,其特征為彌漫性肺微血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷,肺微血管通透性增加,間質或肺泡富含蛋白質的水腫液浸潤,隨后出現肺泡充血和間質水腫,主要臨床表現為頑固性低氧血癥和呼吸衰竭[10]。AP的發病率和病死率受早期全身炎癥反應和晚期持續器官衰竭以及局部和全身并發癥的影響。因此疾病過程AP嚴重程度的早期評估和分類,對改善此類患者預后和治療具有重要意義。

胰腺炎最初的24～48 h是治療中最關鍵的時間窗口,在48 h結束時,大多數患者都顯示出病情的嚴重程度,出現臨床改善或器官衰竭。BISAP評分是一種新開發的評分系統,是識別AP患者不良預后高風險的可靠工具,比其他多因素評分系統具有更高的準確性,使其成為預測AP臨床嚴重程度的一種有前途的方法[11]。首先,BISAP計算簡單,只需要身體檢查、生命體征、實驗室數據和影像學檢查,所需參數均來自入院常規檢查項目。其次,BISAP評分能夠在24 h 內識別出高風險死亡和高風險發展為SAP的患者。另外,BISAP評分具有與急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)和CT嚴重度指數(CTSI)評分相當的敏感性和特異性,并且對于急性胰腺炎的嚴重程度具有良好的NPV[12-13]。

臨床上可通過血清學指標及時了解急性胰腺炎的嚴重程度,探索血液標志物預測AP患者病情及并發癥風險已成為近年來的重要研究方向[14]。PCT是另一種通常由甲狀腺C細胞產生的生物標志物,在糖皮質激素、胰高血糖素、胃泌素或β-腎上腺素能信號誘導下轉化為降鈣素后進入血液。在感染患者中,它由非甲狀腺組織(如脂肪細胞)在白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α誘導下產生,并在不轉化為降鈣素的情況下進入血液,是檢測胰腺炎的敏感指標[15]。SAP患者體內各種炎癥因子的釋放會導致各種組織器官的繼發性損傷,機體會不斷釋放PCT,從而引起全身炎癥反應綜合征。張海伶等[16]研究顯示,AP 患者血清CRP水平明顯高于健康組,且隨著患者病情的進展,其CRP水平逐漸升高,BISAP 評分與血清CRP水平均呈正相關。CRP由肝臟合成的陽性急性期反應蛋白,與機體炎癥反應息息相關。CRP 水平升高均與非輕癥胰腺炎的發生顯著相關,可作為AP嚴重程度及預判急性胰腺炎炎癥壞死進展的預測指標[17]。CRP、PCT 可隨著BISAP評分的升高而升高,可作出預測AP嚴重程度的標志物[18]。D-D是纖維蛋白單體與凝血因子XⅢ相互作用后的特異性降解產物,間接反映凝血功能障礙,D-D水平的升高反映了凝血和纖溶系統的激活[19]。有研究發現[20],D-D與急性胰腺炎的嚴重程度和并發癥有關,急性胰腺炎患者在急性期可出現凝血和微循環障礙。

本研究結果顯示,AP患者血清CRP、PCT、D-D水平高于健康對照組,不同BISAP分數患者間,血清CRP、PCT、D-D水平差異有統計學意義,且隨著BISAP分數的增加,血清CRP、PCT、D-D水平亦隨之增加,Pearson 相關性分析結果顯示血清CRP、PCT及D-D水平與BISAP評分呈顯著性正相關。研究顯示,炎癥介質有助于巨噬細胞和中性粒細胞的聚集,進而引發肺微循環的級聯病理改變,導致AP誘導的肺損傷的發生和加重,對AP肺損傷的結局起著關鍵作用和主要影響。促炎細胞因子被認為可以引發和維持肺損傷,它們主要影響人肺微血管內皮細胞,導致肺泡通透性增加,肺泡組織液外滲,肺水腫,血氧飽和度下降。在本研究中,Logistic回歸分析,結果顯示,血清CRP、PCT、D-D均為AP患者合并ALI的影響因素,ROC曲線分析結果顯示,血清CRP、PCT預測AP并發ALI的AUC均大于0.7,D-D預測AP并發ALI的AUC為0.683,提示三者預測AP并發ALI具有一定的價值,臨床應加強血清CRP、PCT、D-D的動態監測,采取干預措施,抑制疾病的發展。通過Logistic回歸表明,D-D水平升高是發生中、重度膽道性或高脂血性AP的危險因素,D-D在預測中、重度膽道性AP方面具有中度診斷準確性。在整個隊列和高脂血癥AP中,D-D在預測中、重度AP方面表現出極好的診斷準確性。

綜上所述,AP患者血清CRP、PCT、D-D呈高表達,隨著BISAP評分的升高而升高,與BISAP評分呈顯著正相關,為AP患者合并ALI的影響因素,對AP并發ALI具有一定的預測價值。