右美托咪定復合丙泊酚在呼吸窘迫綜合征機械通氣患者鎮痛鎮靜中的臨床應用研究

邱曉莉,文 丹

(電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院 綿陽市中心醫院重癥醫學科,四川 綿陽 621000)

急性呼吸窘迫綜合癥(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)屬于重度呼吸功能不全,病因復雜,肺部呈廣泛性炎癥反應,會造成呼吸困難、呼吸急促、呼吸形式的異常、紫紺等主要癥狀,同時伴有血壓異常、心律失常及脈率增速,病死率高,預后差[1-2]。針對ARDS治療,基于原發病的治療基礎上,對患者實行肺保護性通氣策略進行機械通氣治療,能有效改善呼吸功能不全,對改善患者的生存期和提高生存率有極大幫助,但機械通氣屬于侵入性、非生理性操作,極易造成不良事件發生,因此,在機械通氣過程中實施鎮靜治療,不僅能減輕患者的應激反應、痛苦,還可改善其躁動及氧耗[3-4]。丙泊酚系一種經典的短效類靜脈麻醉藥物,具有起效迅速、藥物作用時間短、麻醉深度具有可控性及恢復速度快等特點,但本品極易引發呼吸抑制及躁動等不良反應,應用存在一定限制[5-6]。右美托咪定是一類普遍應用于臨床麻醉鎮靜的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,鎮靜、鎮痛效果良好,不僅在一定程度上可以減少麻醉藥物使用劑量,而且無明顯呼吸抑制反應,常作為輔助用藥應用于各類有創性檢查和治療中[7-8]。本研究納入96例本院ARDS患者進行前瞻性、隨機對照研究,探討右美托咪定復合丙泊酚對ARDS機械通氣患者的鎮痛鎮靜效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2022年3月在本院重癥醫學科(ICU)進行機械通氣治療的ARDS患者96例。病例納入標準:符合對ARDS的診斷標準[9-10]者;年齡在18歲以上者;接受機械通氣治療超過1周,且需擬行鎮痛鎮靜治療者;意識清醒者;患者或患者家屬簽署知情同意書者。排除標準:處于昏迷、癡呆、疾病終末期等原因造成無法完成鎮痛鎮靜評估者;伴有腦血管意外、顱腦外傷、缺血缺氧性腦病等原發顱腦損傷者;患有重大肝臟疾病如急性肝衰竭、肝性腦病等;患有中樞神經系統疾病者;腎功能不全者;Ⅲ度房室傳導阻滯且未置入起搏器者;處于懷孕時期或哺乳階段女性者。96例患者經入組標準篩選后均入組,由本院醫院倫理委員會跟蹤、審查并批準通過,入組患者或其家屬均簽訂知情同意書。所有受試病例均按照隨機數字表的分組方式,以1∶1∶1比例隨機分為三組,即丙泊酚組(Pro組)、右美托咪定組(Dex組)組及聯合組各32例,三組患者的一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 三組均接受血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)等常規監測,并給予ARDS常規內科治療。插管前,所有患者均給予舒芬太尼0.2 μg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg+順式阿曲庫銨0.15 mg/kg進行靜脈注射,麻醉誘導后插管。機械通氣選擇潮氣量為6 ml/kg,通氣頻率為12～20次/min,調整呼氣末正壓通氣(PEEP)在5～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

插管后進行微量泵持續注入鎮靜藥物治療:Pro組先給予丙泊酚1.5 mg/kg緩慢靜脈滴注進行鎮靜誘導,再采用靜脈微量泵以0.3～4 mg/h輸注速度持續泵入;Dex組右美托咪定負荷量1 μg/kg靜脈滴注,10 min后以靜脈微量泵選擇0.2～0.7 μg/kg輸注速度維持鎮靜深度;聯合組給予右美托咪定負荷量1 μg/kg,10 min后以右美托咪定0.2 μg/(kg·h)+丙泊酚2.5 μg/(kg·min)進行維持鎮靜,每4 h進行1次評估Ramsay鎮靜評分,若仍無達到鎮靜效果(RASS評分在+1分及以上),則追加丙泊酚使用劑量在5 μg/(kg·min)。三組患者定時評定RASS評分,若分值達到-3～-4分,則達到深鎮靜效果,機械通氣期間密切監測患者的BP、HR、ECG、SpO2。三組患者均采用舒芬太尼進行鎮痛,并維持重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)目標分值評分<3分,并隨時調整鎮痛藥物劑量。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標:氣管插管前0.5 h(T0)、插管后0.5 h(T1)、插管后6 h(T2)、插管后12 h(T3)、插管后24 h(T4),采用多功能監測儀監測三組患者在不同時刻的MAP、HR。

1.3.2 促炎因子水平:選擇在氣管插管前、機械通氣1 d及3 d后,采集三組患者的空腹外周靜脈血5 ml,經3000 r/min轉速、離心半徑10 cm進行離心分離,取上層清液,冷藏至冰柜備檢。采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6(IL-6)和C反應蛋白(CRP)水平。

1.3.3 鎮痛藥物劑量使用劑量:記錄三組患者在機械通氣1、3、7 d后的鎮痛藥物使用劑量和日平均鎮痛藥物使用劑量。

1.3.4 不良反應:記錄三組患者在機械通氣鎮靜鎮痛期間出現的不良反應病例。

2 結 果

2.1 三組不同時刻的血流動力學指標比較 T0～T4時刻,三組MAP、HR值先下降后上升,三組時間點效應、組間效應和時間點與組間交互效應比較差異有統計學意義(均P<0.05);在T1～T2時刻,三組均顯著低于T0時刻(均P<0.05),聯合組和Dex組的MAP值顯著高于Pro組(均P<0.016),聯合組和Dex組的HR值均顯著低于Pro組(均P<0.016),但聯合組顯著高于Dex組(P<0.016)。見表2、3。

表2 三組不同時刻MAP比較 (mmHg)

表3 三組不同時刻HR比較 (次/min)

2.2 三組機械通氣后不同時間點的促炎因子水平比較 在機械通氣1、3 d后,三組血清IL-6及CRP水平呈逐漸升高,三組時間點效應、組間效應和時間點與組間交互效應比較差異有統計學意義(均P<0.05),三組上述指標均顯著高于氣管插管前(均P<0.05),但聯合組和Dex組顯著低于Pro組(P<0.016),且聯合組血清IL-6及CRP水平顯著低于Dex組(均P<0.016)。見表4。

表4 三組機械通氣后不同時間點的促炎因子水平比較

2.3 三組在相同鎮靜效果下的鎮痛藥物劑量比較 在機械通氣1、3、7 d后,三組鎮痛藥物劑量先增加后減少,三組時間點效應、組間效應和時間點與組間交互效應比較差異有統計學意義(均P<0.05),其中聯合組機械通氣1、3、7 d后的鎮痛藥物使用劑量和日平均用量均顯著少于Pro組和Dex組(P<0.016)。見表5。

表5 三組在相同鎮靜效果下的鎮痛藥物劑量比較 (μg/kg)

2.4 三組不良反應發生情況比較 三組間不良反應總發生率比較具有統計學差異(均P<0.05),其中聯合組的不良反應總發生率顯著低于Pro組和Dex組(均P<0.05),見表6。

表6 三組不良反應發生情況比較 [例(%)]

3 討 論

ARDS是一類器官功能障礙疾病,感染性休克、肺外疾病、慢性阻塞性肺疾病急性發作、顱腦損傷等均是引發ARDS的高危因素,機械通氣能有效改善患者的氧合指數,利于患者的生存期延長[11]。既往國外研究調查發現[12],大約有1/2的ICU患者在離開ICU后仍保留對醫療性侵入性操作的痛苦記憶,其中氣管插管是最強烈的傷害性刺激,且超過70%的ICU患者出現焦慮、躁動。患者出現焦慮和躁動,不利于患者配合機械通氣治療,出現人機對抗和自主拔管等不良事件發生,不僅會造成患者的氧耗增加,而且可增加并發癥風險,造成患者拔管時間和住院時間延長,增加病死率。因此,加強觀察ARDS患者在機械通氣治療過程中各類反應,適當實施鎮靜、鎮痛策略以減輕患者的治療痛苦,改善其焦慮、躁動等不良情緒,提高患者對氣管插管和機械通氣治療的耐受性和人機協調性,改善患者的通氣狀況,降低氧耗,在臨床ICU病房管理中顯得十分重要。

既往鎮靜藥物多選擇阿片類、巴比妥類或地西泮類等鎮靜藥物,但患者蘇醒時間長,且存在間歇性疼痛和血栓性靜脈炎等不良癥狀,影響機械通氣患者的后續治療。丙泊酚廣泛應用于心血管功能不全或鎮靜時間相對較短的患者中,能減少腦血流,改善腦氧化代謝,并能降低顱內壓,能有效減輕ARDS患者因氣管插管和機械通氣過程中所產生的痛苦[13]。右美托咪定不僅能減少患者因導管侵入性操作等刺激所引起的血流動力反應,還可緩解患者在恢復期所產生的應激反應,減少惡心嘔吐等不良癥狀,提高患者對機械通氣治療的耐受性[14]。介導應激反應的神經體液機制之一是交感系統激活,會通過交感神經-腎上腺髓質軸激活,促使機體內兒茶酚胺類激素大量合成和分泌并釋放,引起整個交感系統的興奮,從而引起機體血壓升高和心率加快。本文研究結果顯示,采用右美托咪定復合丙泊酚的鎮靜鎮痛治療后,ARDS患者在插管后0.5、6 h后的MAP和HR均呈下降狀態,且MAP下降幅度高于單純右美托咪定或丙泊酚的鎮靜治療,HR下降幅度介于兩種藥物單獨使用,說明右美托咪定復合丙泊酚鎮靜后能更好維持血流動力學穩定。究其原因在于[15],右美托咪定鎮靜機制在于降低交感神經活性以及喚醒水平,患者用藥后仍能保持清醒、平靜;丙泊酚的鎮靜機制在于對γ-氨基丁酸系統產生作用而抑制覺醒;兩種藥物聯合使用能提高鎮靜效果的同時,可有效拮抗中樞性抗交感作用,并促進迷走神經活性,繼而降低血壓、減緩心率,抑制兒茶酚胺高水平分泌,促使循環穩定;此外,兩者藥物聯合使用還可避免因單用右美托咪定所致心率過緩。

在實施肺保護性通氣策略期間,ARDS患者存在肺部損傷和炎癥反應,不利于患者的歸轉。IL-6屬于一種反映機體炎癥反應的促炎性細胞因子,當機體內外周血IL-6呈高水平表達,提示機體受創傷的嚴重程度增加[16-17]。CRP合成于肝細胞,一旦機體遭遇炎癥刺激后,機體可在24 h內出現大量CRP水平,常用于反映機體炎癥反應程度的重要炎癥標志物[18-19]。本文研究結果顯示,機械通氣1、3 d后,聯合組血清IL-6及CRP水平回升幅度明顯低于Pro組和Dex組,提示右美托咪定復合丙泊酚用于ARDS患者機械通氣的鎮靜鎮痛治療中,能有效改善機體的炎癥。分析以上原因可能在于,右美托咪定對交感神經-腎上腺髓質軸的神經內分泌系統激活產生拮抗作用,對交感神經末梢的突觸前α2腎上腺素能受體興奮進行抑制,能減少兒茶酚胺的釋放含量,減輕因氣管插管等刺激所產生的應激反應,并能抑制促炎因子的分泌[20];丙泊酚通過降低交感神經活性和血壓以發揮催眠效應,但并不能抑制機體應激反應[21];而右美托咪定復合丙泊酚能有效抑制機體應激反應和炎癥反應,從而發揮強效鎮靜效果[22]。最后,本文研究結果發現,右美托咪定復合丙泊酚用于ARDS機械通氣患者的鎮靜鎮痛中發現,聯合組機械通氣1、3、7 d后的鎮痛藥物使用劑量和日平均用量均明顯少于Pro組和Dex組,且不良反應總發生率明顯低于Pro組和Dex組,提示上述兩種鎮靜藥物復合治療能減少機械通氣鎮痛藥物使用劑量,減少不良反應,臨床應用安全性明確。

綜上所述,右美托咪定復合丙泊酚用于ARDS機械通氣患者的鎮靜鎮痛中,不僅能穩定血流動力學,還可抑制促炎因子水平,并減少鎮痛藥物使用劑量和不良反應。