沙庫巴曲纈沙坦與傳統血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑治療陣發性房顫療效對比觀察

俞 婷,劉娜娜,鐘 青,蘇 濤

(1.解放軍聯勤保障部隊第908醫院心血管內科,江西 南昌 330001;2.空軍軍醫大學第一附屬醫院心血管內科,陜西 西安 710032)

心房顫動是一種常見的心律失常,是導致患者發生缺血性卒中及心力衰竭的重要原因[1],大大增加了心血管疾病的發病率及病死率[2]。目前研究發現,心房的發病原因不僅限于電重構,結構重構尤其是左房擴大,左房纖維化及神經功能障礙同樣參與了房顫的發生[3]。多種神經激素的活化促進了心房重構,其中腎素血管緊張素是最重要的途徑[4]。腎素血管緊張素系統活化可促進肌細胞肥大、凋亡、膠原沉積及間質纖維化,導致心房結構改變,促進房顫發生[5]。相關動物實驗研究也證實,使用血管緊張素受體阻滯劑可阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(Renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)激活,逆轉心房纖維化,降低房顫的發生率[6]。有研究[7]表明,心房肌內血管緊張素Ⅱ型受體密度高于心室肌。既往研究均已證實,血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑可以通過減少血管緊張素Ⅱ生成、拮抗血管緊張素受體,改善心房、心室重構[3],同時還有文獻報道血管緊張素受體拮抗劑可以抑制心房電重構,有效控制房顫[3]。盡管如此,傳統RAAS抑制劑及手術治療均存在較高的復發率,難以達到滿意的治療效果。分析其原因,心房結構重塑可能是房顫發生及治療后復發的關鍵環節[8]。

沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體和腦啡肽酶受體聯合抑制劑,目前常用于心力衰竭及高血壓患者的臨床治療,可以明顯逆轉心室重構,降低心衰患者再住院率和病死率[9-12]。在Gloria等[13]最新的一項研究中發現,沙庫巴曲纈沙坦可以改善心臟重構,降低心房及心室內徑,同時可以改變功能性二尖瓣反流。但目前沙庫巴曲纈沙坦對比傳統血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor antagonists,ACEI/ARB)在房顫患者中的療效,尚缺乏前瞻性臨床對照研究。有鑒于此,本研究納入陣發性房顫患者為研究對象,在給予利伐沙班/達比加群、倍阻劑、鹽酸胺碘酮或射頻消融術基礎上,試驗組給予沙庫巴曲纈沙坦,對照組給予傳統ACEI/ARB治療,觀察兩組1年內房顫復發率及心臟超聲參數及心功能指標,為臨床治療房顫提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2022年12月收治在空軍軍醫大學第一附屬醫院陣發性房顫患者100例。男65例,女35例,年齡65～85歲,平均(75.41±3.80),平均體重指數(BMI)(23.79±1.15)kg/m2。按隨機數字法分為試驗組和對照組,各50例。所有患者均簽署知情同意書。病例納入標準:①根據病史、體格檢查或輔助檢查(心電圖、24 h動態心電圖)確診為陣發性房顫;②超聲心動圖測量左房內徑30～50 mm。排除標準:①持續性房顫;②糖尿病、甲狀腺功能亢進、肺部疾病引起的心衰;③瓣膜性房顫及先天性心臟病;④合并嚴重感染性疾病;⑤嚴重肝腎功能不全、甲狀腺、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、免疫系統疾病;⑥低血壓、電解質紊亂;⑦沙庫巴曲纈沙坦過敏或禁忌;超聲心動圖提示左心房血栓。將受試對象隨機分為沙庫巴曲纈沙坦組(試驗組)50例,沙庫巴曲纈沙坦100 mg 2次/d,ACEI/ARB組(對照組)50例,療程均為1年。

1.2 治療方法 試驗組在常規服用抗凝劑、倍阻劑、鹽酸胺碘酮、射頻消融基礎上給予沙庫巴曲纈沙坦(批號J2019001),起始劑量50～100 mg,2次/d,對照組在服用抗凝劑、倍阻劑、鹽酸胺碘酮、射頻消融基礎上給予傳統ACEI/ARB治療,兩組藥物均逐漸滴定至最大耐受劑量。兩組治療時間均為1年,患者在治療過程中如果出現心慌、心悸、氣短、頭暈等不適,立即加做心電圖或24 h動態心電圖,明確有無房顫發生。

1.3 觀察指標 ①分別在治療前后行心電圖,24 h動態心電圖,患者出現心慌、氣短、頭暈時加做心電圖或動態心電圖,計算房顫發生率;②分別在治療前后行超聲心動圖檢查,記錄左房內徑、左房容積、左室舒張末內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)值;③治療前后抽血復查血清N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP);④兩組患者1年內再住院率。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 隨訪12個月,兩組患者均無病例脫落,試驗組有7例患者在藥物滴定過程中出現血壓低于90/60 mmHg,給予藥物減量后仍能堅持用藥。試驗組與對照組在年齡、性別、合并癥、臨床常規用藥等基線資料比較均無統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組房顫發生率的比較 患者治療過程中出現心慌,心悸時立即加做心電圖或24 h動態心電圖,復查時常規復查24 h動態心電圖,試驗組5例患者房顫復發,復發率為10%,對照組18例患者房顫復發,復發率為36%,差異比較有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組超聲心動圖參數比較 兩組治療后左房內徑、左房容積、LVEDD較治療前均降低,LVEF值較治療前升高,差異有統計學意義(均P<0.05)。兩組比較,試驗組較對照組左房內徑、左房容積、LVEDD降低更明顯,LVEF值提升更明顯(均P<0.05),見表2、3。

表2 兩組治療前后左房內徑、左房容積比較

表3 兩組治療前后LVEDD、LVEF比較

2.4 兩組治療前后NT-proBNP水平比較 試驗組與對照組治療后NT-proBNP水平與治療前比較均降低,試驗組與對照組比較也降低,差異有統計學意義(均P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前后NT-proBNP水平比較(pg/ml)

2.5 兩組12個月再住院率比較 試驗組12個月內再住院人數5例,再住院率為10%,對照組2個月內再住院17例,再住院率為34%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

本研究共納入100例陣發性房顫患者,在房顫抗凝、恢復節律、控制心室率基礎上隨機分為ARNI組及傳統ACEI/ARB組,觀察兩組治療1年的房顫復發率。既往研究發現,房顫的發生不僅與心房電重構相關,心房結構重構表現為更為重要的影響[5]。本研究主要發現ARNI與ACEI/ARB比較,能明顯減少房顫復發率。既往馬紅紅等[14]在沙庫巴曲纈沙坦對持續性房顫患者心臟結構及功能的影響中也證實ARNI可以降低房顫復發率,但未與傳統ACEI/ARB對比。在Lou等[15]在心衰合并房顫家兔中,沙庫巴曲纈沙坦可以改善心房結構及電重構。在一項回顧性隊列研究中,沙庫巴曲纈沙坦可以有效增加左房縱向應變,同時與傳統治療比較,可以減少房顫復發[16]。而本研究為少數ARNI對比ACEI/ARB觀察陣發性房顫復發率的隨機對照研究。我們同時發現,ARNI可以減少左房內徑及左房容積,這也是減少房顫復發的重要原因。既往Santangelo等[13]最新一項研究中發現,沙庫巴曲纈沙坦可以改善心室及心房重構,降低心房及心室內徑,同時可以改變功能性二尖瓣反流,我們的研究結果于此研究結果基本一致。

房顫和心衰具有共同的危險因素,在神經內分泌異常、心肌結構和電生理變化方面有相同的病理基礎。心衰時血利鈉肽水平升高,且與心衰程度呈正相關[17]。利鈉肽水平的變化不僅可以反映患者對抗心衰藥物的反應,同時可以判斷心衰患者預后[18]。心衰合并房顫患者,心房利鈉肽水平更高[17]。降低利鈉肽水平可以更好改善心衰合并房顫患者心功能[19]。PARADIGM-HF研究是目前在射血分數減少心力衰竭(HFrEF)人群中應用的最大規模的隨機對照雙盲研究[11],沙庫巴曲纈沙坦對比依那普利,顯著降低NT-ProBNP水平,有效減少心血管死亡、心衰住院和全因死亡。在我們研究中,發現對比傳統ACEI/ARB組,沙庫巴曲纈沙坦可以更大程度降低NT-ProBNP水平。本次研究局限性為:①本文為前瞻性隨機對照研究,但納入樣本例數較少,會造成部分研究結果存在偏差;②本研究沒有行電重構相關指標,未行電生理檢查進一步評估房顫負荷及風險;③我們的研究沒有關注二尖瓣反流情況,既往有研究證實在合并二尖瓣反流心衰患者中,房顫發生率更高[20]。

綜上所述,沙庫巴曲纈沙坦對比傳統ACEI/ARB,可以通過降低左房內徑及左房容積改善心房重構,減少房顫復發率。