高齡老人跌倒后MOF 死因分析一例

黃曉凌 豐德華 王路艷 張勝春

1．四川警察學院，四川 瀘州 646000；2．瀘州市公安局刑科所，四川 瀘州 646000；3．瀘州市人民檢察院檢察技術信息部，四川 瀘州 646000；4．瀘州市人民檢察院，四川 瀘州 646000

世界衛生組織（WHO）將老年人的年齡標準劃定為歐美發達國家≥65 歲，亞太地區≥60 歲，≥80 歲為高齡老人。根據國家統計局《第七次全國人口普查公報解讀》，2020 年，大陸地區老年人口總量為2．64 億人，已占到總人口的18．7%，表明我國人口老齡化十分顯著，而且正在老齡化水平的“快車道”上運行。老年人容易跌倒，以及跌倒后死亡風險高的現象值得重視。隨著健康中國建設持續推進，全民健康水平顯著提升，2020 年人口平均預期壽命達到77．9 歲，健康老年人口比重上升，老人“退而不休”成為常態。相較退休居家，老年人參與各種社會生活所遇到的人為糾紛、突發事件和陌生環境使發生跌倒的概率更高。但是，老年人群，特別是其中的高齡老人，即使是所謂“健康老人”，其生理上與中青年人仍然存在明顯差異，跌倒可能產生迥異的損傷后果。當出現糾紛，涉及跌倒與死亡因果關系的判定時，首先需要厘清的問題是死亡機制和死亡原因。

一、案例資料

（一）案情簡要

某男88 歲，因家庭糾紛被推搡后跌倒于水泥地面，5 天后被家屬半夜送醫，幾分鐘即死亡。調查得知，受傷前一日三餐，飲食尚可，精神佳，生活自理。受傷后訴右上臂、胸背痛，在家臥床，無法自主進食，須喂食，食量遞減，死亡前兩天身體虛弱，未進食。死者五年內無因病住院經歷。鑒定意見為死者多處損傷，高齡、極度消瘦，損傷致其活動能力明顯受限，加重自身消耗，導致自身營養攝入及傷后恢復欠佳，致使全身多器官衰竭死亡；死者所受傷情與其死亡有間接因果關系，其損傷對其死亡起對等作用。

檢察機關技術部門在證據審查時認為上述結論與事實不符，給予重新鑒定的審查建議。重新鑒定意見為跌倒損傷為根本死因，跌倒損傷與其死亡有直接因果關系，損傷對其死亡起主要作用。

（二）法醫學檢驗

1．尸表檢驗：消瘦，舟狀腹。右眼外側、右面部、左耳前后及耳廓內、右耳后多處皮膚青紫，左右耳后面積較大，分別為8cm×4cm 和7cm×6cm。左右外耳道未見異常分泌物。口鼻腔內未見異物。雙手十指未見明顯發紺。左肩關節前側、左上臂外后側上段至肘關節及左前臂后側至左手背見大面積皮膚青紫。右上臂上段捫及骨折，右上臂至右肘至右前臂上段及右肩背部皮膚大面積皮膚青紫。余無異常。

2．尸體解剖：左右側顳肌出血，右第二肋在鎖骨中線處骨折，相鄰肋間肌出血。右七至十肋間肌及左五至十肋間肌大面積出血。左胸腔內見少量淡紅色液體。右胸腔內胸膜廣泛粘連。左第七肋在近脊柱處骨折，對應位置肋間肌出血，骨質刺破胸膜。雙側肋骨后段肋間肌廣泛淤血。右肱骨上段粉碎性骨折，折端肌肉群可見淤血及血凝塊，斷端不整齊，可見少量骨碎片。余未見損傷。

3．法醫學病理診斷：心肌間質血管顯著擴張淤血伴局灶性出血。左冠狀動脈主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈節段性粥樣硬化伴鈣化，管腔節段性Ⅲ-IV 級狹窄；左心室心肌間質多灶性纖維瘢痕，未見壞死及炎細胞浸。慢性支氣管炎、肺氣腫、間質性肺炎（肺間質彌漫性纖維化伴蜂窩肺及慢性炎細胞浸潤，氣管、支氣管內痰栓堵塞）伴小葉性肺炎。腦淤血、腦水腫、神經細胞變性，蛛網膜下腔局灶性出血。脾小動脈玻璃樣變性。內臟器官淤血（全腦、心臟、雙肺、肝臟、胰腺、雙腎），局灶性出血（大腦蛛網膜、肝被膜下）。

（三）理化檢驗

胃內容物未檢出敵敵畏、毒鼠強和安定成分。

二、分析

面對高齡老人跌倒的相關法律責任，公正給予評判的現實迫切性空前凸顯。老年人發生跌倒損傷通常并非致命，但是經過一段時間（治療）也難免產生死亡結果。因老年人常患有慢性疾病或退行性變的生理特點，原發性跌倒損傷與死亡結果之間可能存在不同的因果聯系。死亡結果有的為損傷的直接后果，有的為高齡老人原有疾病造成的后果，有的為損傷與原有疾病共同作用所致，還有少數情況涉及醫療行為與損傷后果之間的關系。鑒定人務必深入到客觀事物中調查研究，以確定損傷和死亡結果之間的因果關系。首先需確定損傷是否系由跌倒導致，損傷程度是否為多發傷、致命傷。若有存在疾病或產生了并發癥，需確定損傷是否導致疾病急性發作或產生并發癥，弄清楚原有或繼發疾病或并發癥的發生、發展機制，損傷、疾病發作、并發癥之間時間間隔是否符合規律，病理變化或影像學變化等是否具有連續性等。跌倒損傷導致疾病或產生并發癥，損傷在前，疾病或并發癥在后，損傷為根本原因，疾病或并發癥為結果，損傷與疾病/并發癥之間存在直接因果關系。跌倒損傷時潛在存在疾病，疾病在前，跌倒損傷在后，疾病為基礎，有依據證實在損傷后（治療期間）加重潛在疾病，死亡由疾病導致，損傷為誘因或無因果關系。總之，鑒定中應具體情況具體分析，堅持實事求是的原則，不能簡單地因為老年人機體器官衰老、體質差、免疫力低下，從而降低對跌倒損傷程度及后果的判定，而應從實際出發，把與跌倒損傷直接導致的并發癥、繼發癥一并作為評定因果關系的依據。

（一）確認多發性創傷系由跌倒導致

多發性創傷［1］是在同一致傷因素作用下所發生的兩個或兩個以上解剖部位或臟器的嚴重損傷，即使這些損傷單獨存在，也屬于較嚴重的損傷。死者頭面部、軀干及左右上肢多處青紫；兩根肋骨骨折，雙側肋間肌廣泛出血，骨質刺破胸膜，胸膜腔內少量淡紅色積液；右肱骨上段粉碎性骨折，折端肌肉群可見淤血及血凝塊，斷端不整齊，可見少量骨碎片。結合案情，死者所受損傷符合跌倒所致，以上損傷有明確生前反應，且系生前傷。損傷程度及分布符合多發傷，說明死者確系因跌倒受到多發傷的損傷。

（二）多發傷導致多器官衰竭的機制

多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）是指嚴重創傷、燒傷、手術、感染中毒等應激狀態下機體在短時間內相繼出現兩個或兩個以上器官衰竭［2］。多發傷傷勢嚴重，應激反應劇烈，傷情變化快，死亡率高。多發傷后是否發生MOF 與微循環復蘇、早期外科干預（如潛在感染源的控制、減壓、早期骨折固定等）和代謝支持有密切的病理生理聯系。多發傷后創傷過度應激引發高代謝狀態［3］。心率加快，心輸出量增加，外周循環阻力下降，血白細胞增加，靜息能耗增加，氧耗量增加。糖類、脂類和外周氨基酸的利用增加，糖原分解、脂肪動員，血糖升高，肌肉蛋白嚴重分解，尿氮丟失，機體負氮平衡顯著。多發傷后器官處于低灌流狀態，機體免疫功能抑制，防御功能降低，增加了細菌感染機會。盡可能早期恢復微血管灌注、進行外科干預措施和早期開始代謝支持（發生高代謝狀態呈現氮留現象之前），是避免多發傷后發生MOF 的關鍵。另外，多發傷后機體過度應激發生全身炎癥反應綜合征（SIRS）［4］，大量炎性介質和細胞因子使機體的凝血機制、白細胞活化與黏附機制以及凋亡機制均發生激活，也構成了SIRS 向MOF 發展的重要病理基礎。然而，老年人存在固有的器官老化、功能低下，機體本就處于負氮平衡，若傷后持續存在炎性病灶、血腫、營養不良、感染病灶等狀況更易加重上述過程，最終繼發MOF。病理學上，MOF 缺乏特異性，主要是廣泛的急性炎癥反應，大體觀察器官濕重增加。

（三）死亡機制及死因分析

本例死者跌倒后受到的外傷系包括肱骨粉碎性骨折、肋骨骨折血胸形成及全身多處軟組織瘀血出血的多發傷，尸檢發現并發肺部感染，內臟器官淤血等表現。死者高齡，固有器官功能低下、免疫力低，機體本就處于負氮平衡狀態，損傷后膳食嚴重攝入不足，處于極度營養不良狀態。且傷后未接受醫療救治和適當護理，炎癥反應無法被抑制而持續存在，處于失控狀態。亦缺乏保護器官功能的補液等措施，器官灌流嚴重不足。病檢所見肺部感染，可能與多發傷后免疫功能降低及SIRS 均有關。胸部感染合并胸部外傷使低氧血癥更明顯，組織更加缺氧，尸檢見多個內臟器官淤血。綜上，本例死者多發傷的機體難免遭受感染、休克、出血和缺氧的二次打擊損害，存在多發傷后高代謝、免疫功能降低，器官低灌流等以及產生SIRS，最終發展為MOF 的多種易感因素和病理生理基礎。雖然見多根冠狀動脈節段性粥樣硬化伴鈣化，管腔節段性Ⅲ-IV 級狹窄，但未見冠狀血管新鮮血栓形成、動脈粥樣硬化斑塊破裂及斑塊內出血及急性心肌損傷的表現，不支持創傷誘發原急性冠脈綜合征發作直接致死的判斷［5］。創傷亦并未直接傷及重要器官致急性功能障礙［6］，無機械性窒息的表現，亦排除常見毒物中毒可能。死亡時間發生在創傷后5 天余，符合由多發傷繼發多器官衰竭的臨床轉歸時限，因此死亡機制為損傷繼發急性MOF 致死。

根本死因是導致死亡的原發性疾病或外傷。損傷可以通過某種機制或通過損傷后繼發癥、并發癥而致死。直接死因是根本死因的致命性并發癥。本例繼發多器官衰竭的并發癥是跌倒所致多發傷的結果，既是死亡機制也是直接死因。

本例加害人與死者為親戚關系，加害人致死者跌倒是在明知其為高齡老人的情況下發生，且在其跌倒后未及時提供醫療及適當護理，存在行為上的故意。本例死者雖然存在高齡、器官功能低下等固有因素，但這些與導致死亡的直接死因無因果關系，且尸體檢驗排除誘發原有疾病急性發作致死的可能，將這些因素判斷為與損傷對等的死因參與因素不符合事實。綜合尸檢所見，本例多發傷后5 天死亡，符合多發性損傷繼發MOF（并發癥）致死的臨床轉歸。跌倒損傷為根本死因，跌倒損傷與其死亡有直接因果關系，損傷對其死亡起主要作用。

三、辦案后的啟示

（一）重視老年人跌倒及其致傷的現象

跌倒是導致老年人患病甚至死亡的主要原因之一。據（美）羅伯特· L· 凱恩、約瑟夫· G· 歐藍德等研究［7］，同樣處于老齡化社會的美國，每年有接近1/3 的65 歲及以上的居家老年人發生跌倒。在養老院中，每年有50%老年人發生跌倒，其中10%～25%存在嚴重傷害。從死亡性質而言，意外事故是造成65 歲及以上老年人死亡的第五大原因，而跌倒則占這些意外死亡的2/3。

容易跌倒是老年人常見的現象，隨著年齡增加，發生跌倒的可能性會增加。原因是多方面的，包括姿勢步態的衰老變化、體位性低血壓以及隨著年齡增加的其他常見病理情況等。老年人大腦中白質的變化及認知受損與步態改變的相關性通過核磁共振成像（MRI）得以證實，但是MRI 的這些變化在臨床上并不足以被判斷是病理改變。然而，老年人在面臨有害環境或遭遇突發事件時，姿勢步態的衰老變化使自我避免跌倒的能力下降而容易發生跌倒。除了老人自身衰老因素，許多老年人所處環境常常存在許多不安全因素，如生活中必然需要通過沒有適當欄桿的樓梯、不平整的地面、太滑的地面以及環境光線不良等都是導致老年人跌倒的重要原因。

（二）老人跌倒損傷的確認和性質判斷

老年人意外跌倒導致的常見損傷是骨盆、股骨、肱骨、手腕或肋骨的骨折和軟組織損傷，跌倒傷的分布與意外傷分布特點一致。鑒定中有必要調查了解老年人平素作息、飲食、鍛煉習慣和效果，估計器官衰老程度特別是肌肉骨骼系統靈活程度。對發生跌倒所在環境進行現場勘查分析，環境是否適老，是否具備適老設施，對跌倒是否存在外因做出分析。獲取詳細的現場記錄或者攝像資料證實老人跌倒的經過，著重分析著力點及力的傳導，初步分析損傷是否符合意外傷的分布及程度。是否存在他人故意或其他增加老人跌倒風險的現場情況，這是鑒定中必須首先明確的性質問題。

（三）MOF 中損傷、疾病及醫療處置的關系問題

1．判斷醫療處置的對錯

MOF 治療的難度大于一般重癥，高齡老人治療過程中遇到的矛盾也多。MOF 確切的發病原因及病理機制亦尚不清楚。多發傷、創傷后器官低灌注、嚴重感染、營養不良等被證實均與MOF發病有關。未適當補充循環血容量；未及時處置原發傷；未嚴格控制感染，特別是肺部感染，手術中存在未清除的感染病灶；未對老年患者進行全面檢查，未能及時發現器官功能異常；未能及時發現呼吸衰竭；缺乏維持心臟功能，糾正心衰的措施；缺乏保護肝、腎、腦功能的措施；缺乏保護胃腸功能的措施；缺乏營養支持的措施等臨床診斷與處置的不當都可能導致MOF 發生。鑒定中應收集必要的臨床病史進行上述情況的分析，排除醫療處置上導致MOF 的參與因素，以明確主要原因。

2．區分跌倒損傷是導致MOF 的誘因或是主要原因

老年人在器官老化、功能減退和多種慢性疾病的基礎上，由于某些誘發因素，在短時間內出現兩個或兩個以上器官序慣或同時發生衰竭，稱為老年多器官衰竭（MOFE）［8］，是常見的老年危重臨床綜合征，死亡率高。常見的誘因以肺部感染最多，其次為心力衰竭、腦血管意外、腎功能衰竭、胃腸功能衰竭、低血容量及電解質紊亂、外科急癥、手術、創傷等。誘因導致的MOFE 病程遷延漫長且常反復發作，病程多在1 個月左右，有的可遷延數月甚至數年。然而，創傷為主要原因繼發多器官衰竭的特點是發病急、病程短、轉歸快，MOFE 與此有明顯不同。創傷誘發的MOFE 主要原因是疾病，主要死因即是疾病。筆者認為，鑒定中需在詳細占有病史資料的基礎上分析以明確老人是否存在多種慢性疾病的臨床依據，如傷情不嚴重，傷后病程發展的主要特點符合MOFE，損傷為誘因。但如果傷情嚴重，為多發傷，特別是傷情包含了胸部損傷則另當別論。因骨折疼痛及肺部損傷等原因使肺部氣體交換障礙，加重受傷組織的缺氧損害，容易誘導SIRS，從而繼發MOF 致死，同時，傷后病程短，病情進展快。綜合損傷病理生理進展情況及病程，損傷應是導致MOF 的主要原因。

（四）規范尸體檢驗是確保鑒定正確性的保證

高齡老人跌倒是增加死亡風險的創傷，死亡機制可能是MOF，也可能是傷及單個重要器官致死或誘發原有處于功能臨界狀態的器官發生急性功能障礙致死，除了臨終臨床病歷外，全面細致的尸體檢驗是確保鑒定正確性的保證。