基于“氣虛血瘀”病機探討腰椎管狹窄癥伴馬尾神經冗余形成機制

李 增 雷壽斌 彭 俊 李洪翔 楊紅英 胡廣龍 殷 蕓

1.貴州省畢節市中醫醫院骨傷科，貴州畢節 551700；2.貴州省畢節市第三人民醫院，貴州畢節 551700；3.畢節醫學高等專科學校，貴州畢節 551700

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）給患者和醫生帶來了巨大的經濟及醫療挑戰，這種疾病可能在很長一段時間內表現為無癥狀，但只要出現疼痛癥狀，保守治療可能療效不佳。于是為了LSS的有效治療就要求準確的診斷。隨著醫學影像學技術的進步及設備分辨率的提高，人們希望準確評估LSS變得更容易，以客觀的影像學指標依據為醫患提供治療方案選擇變得尤為重要，這樣可以最有效地減少患者的疼痛和恢復功能[1]。簡單有效的影像學指標對制訂LSS的治療方案具有重大意義，隨著核磁共振技術的發展，研究者發現馬尾神經冗余征（redundant nerve roots，RNRs）符合這一特點，見圖1。LSS患者中有一部分患者馬尾在腰椎椎管狹窄附近形成松弛、蛇形、打結等現象，Cressman等[2]將其命名為馬尾神經冗余征。研究表明伴RNRs陽性的患者臨床癥狀更嚴重，在治療方案選擇上更傾向于手術治療[3]。然而，就算是接受手術治療，這類患者的預后也相對RNRs陰性的患者差[4]。研究表明，伴RNRs陽性的患者病程更長、癥狀更加嚴重，手術治療效果也相對較差[5]。這也提示醫學研究者需要更加重視這一類的患者，必須制訂更好的醫療方案為患者提供更佳的恢復方案。目前研究表明中西醫結合治療對LSS的患者療效較好[6]，因此，有必要從中醫的角度對RNRs進行進一步研究以便為中醫藥理論指導治療RNRs陽性的患者提供依據，但目前中醫方面對RNRs的研究仍較少，故本研究通過從氣虛血瘀病機對RNRs形成的機制進行探討，以期為中醫藥治療伴RNRs陽性的LSS患者提供一種新的思路。

圖1 RNRs表現

1 伴RNRs陽性的LSS患者病理特點

從傳統醫學角度來說，LSS屬于“腰腿痛”“腰痛”“痹癥”等范圍，病因多為外感六淫、肝腎虧虛、氣血不足、跌倒損傷、調護失當或勞逸失常等致損傷腰部經絡氣血筋脈，與肝脾腎臟腑功能關系密切。LSS的特點為癥狀重、體征輕[7]，臨床表現為腰部酸痛、下肢間歇性疼痛、間歇性跛行、下肢麻木、乏力，甚至肌肉萎縮及鞍區麻木、大小便失禁或尿急、排尿困難等癥狀，活動后病情加重，休息后稍緩解，嚴重影響患者正常的工作和生活。而伴RNRs陽性的LSS患者相對于RNRs陰性的患者來說年齡偏大、病程更長及狹窄更嚴重等特點[5]，故RNRs陽性的患者正氣是相對不足的，而局部的經脈瘀阻也更加嚴重。

對于LSS患者病情的發展，首先是正氣不足，不足以抵抗邪氣從而產生疾病的發生，病久則氣血虧虛，進而出現肌膚筋脈失于濡養, 久則出現肢體無力、麻木不仁以及勞則加劇情況。從經絡學來說，經絡的通暢依靠氣的推動和血的濡養作用，如《素問·舉痛論》中提到：“經脈流行不止，環周不休......血虛則痛”，明·汪機的《醫學原理》提到：“有氣虛不能導血榮養筋脈而作麻木者”，氣為血之帥，氣能行血，血液的運動有賴于氣的溫煦和推動。氣虛行血無力，且氣虛則失去溫煦和推動，導致血脈閉塞瘀阻，不通則痛；血為氣之母，血是氣化生的基礎和載體，血循脈流于全身，濡養臟腑經絡、四肢百骸，血虛生血不足，則機體失養，不榮則痛；《素問·調經論》云“人之所有者，血與氣耳，血氣不和......百病乃變化”。李杲認為：“麻者，氣之虛也......不能流通，至填塞經絡。”金元劉完素也認為：“麻者，亦由澀也......氣行壅滯，而不得滑澤通利。”

從臟腑功能失調角度，多認為腰椎椎管狹窄是由于脊柱功能失調的退行性病變導致，陽動而散故變化為氣，陽化氣功能減弱則見肺脾腎功能減弱，氣血生化乏源，后天勞損耗傷導致腰部疼痛，而脊柱的骨質增生或纖維組織增生肥厚是“陰成形”失調，氣血不足，精微物質輸布失常，水液、痰濁停聚的表現[8]。就如張介賓提出的“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”。而伴RNRs陽性的LSS患者大多年老體弱，年老則肝腎虧虛、氣血不足，肝主藏血、主疏泄及主筋，筋的功能賴肝血濡養，肝失疏泄，氣血津微輸布失常；腎主藏精，主骨生髓，腎精充足則骨骼健壯，腎精虧虛則骨髓生化乏源，筋骨失養，髓海不足，生化乏源，致骨骼、肢體失養而見腰腿疼痛、肢體麻木乏力，筋脈失養，不能濡養筋脈，故見癥狀，勞則加劇腰腿痛。《醫林繩墨》指出：“大抵腰痛之癥，因于勞損而腎虛者甚多”；《諸病源候論·腰腳疼痛候》提出：“腎氣不足，受風邪之所為也......故腰腳痛”；《醫宗金鑒》記載有：“筋骨間作痛者，肝腎之氣傷也”。

由此可見，伴RNRs陽性的患者由于年老體弱、病程偏長等不利因素，常常正氣不足，正氣不足則無力推動精血運行，瘀積于局部則使筋脈失養，初期不通則痛，久而則不榮則痛，故見馬尾神經RNRs陽性癥狀更加嚴重。

2 馬尾神經冗余形成的病理機制

在腰椎的屈伸活動時，馬尾神經在椎管內時隨之滑動一段距離，當腰椎前屈活動的時候，馬尾神經隨著腰椎的活動拉長一些，后伸的時候馬尾神經由于重力作用隨之回復。在正氣充足、脈管通常的時候，馬尾神經的滑動活動順暢完成。當椎間孔、椎管、神經根管周圍組織，如骨質、黃韌帶、椎間盤等變性增生導致椎管狹窄或變形時，椎管容積變小從而壓迫神經根、硬膜囊時，就導致了腰椎椎管狹窄。氣主溫煦，具有推動其他物質運行的作用，椎管狹窄則會影響氣的運行，氣血運行不暢，首先會導致腰椎局部組織因不同導致氣血不足，氣虛則無力推動精血運行，血主濡養，精血的運行不暢則濡養作用減退，氣為血之帥，氣虛日久則導致血虛，氣血虧虛，則肌骨經絡失其溫養，當外邪入侵時無力驅邪，“至虛之地，也是留邪之處”。瘀血留滯于腰椎椎管附近，加重腰椎椎管的狹窄程度。當腰椎椎管狹窄到一定的程度，則會使馬尾神經受到擠壓，此時腰椎如果進行前屈后伸活動時，則會造成狹窄處對馬尾神經產生摩擦，日久會使馬尾神經周圍微循環造成障礙，導致狹窄節段的馬尾神經缺血、缺氧、水腫從而產生疼痛、麻木及肌無力等癥狀。而隨著血瘀情況進一步加重，則會對馬尾神經造成進一步壓迫、粘連，加之反復的腰椎活動，會造成馬尾神經的器質性拉長[9]，當腰椎前屈馬尾神經受到拉力時，馬尾神經橫截面會變小，從而有利于馬尾神經通過狹窄層面，而腰椎后伸時，馬尾神經受力減弱，從而橫截面變大，此時憑借重力已經不能使馬尾神經回復，久而久之就造成了局部的迂曲，而馬尾神經的局部迂曲則會加重局部血瘀情況，阻塞經脈，造成氣血運行不暢，此前有學者研究發現[10]，RNRs的形成與局部微循環血管的功能障礙存在相關性，當椎管狹窄時會壓迫動脈導致供血不足，這與氣虛無力推動血液運行導致精血輸布障礙相類似，靜脈壁相對較薄、血流壓力相對較小，相對于動脈來說更容易由于受壓而導致回流受阻，進而造成局部的瘀阻，形成局部靜脈叢的擴張進一步加重狹窄情況，與中醫所述的血瘀一致，恰如《七松巖集·腰痛》指出：“腰內空腔之中，為濕痰瘀血凝滯不通而為痛”。相類似的觀點得到了解剖學的支持[11]，間歇性跛行和馬尾神經出口附近動脈灌注不足相關，而馬尾神經由于缺血導致營養不足，日久則產生變形。對此有學者進一步對冗余的馬尾神經進行神經電生理及組織學研究發現，長期反復的腰椎運動會導致被迫通過狹窄處的馬尾神經變得細長和脫髓鞘改變，電生理學研究結果發現，伴有RNRs的馬尾神經電位傳導速度有明顯的延遲[12]。TSUJI等[13]在術中檢查電生理發現，冗余的馬尾神經相對于非冗余的神經來說，冗余的馬尾神經傳導速度明顯低于正常神經，由此可與中醫的氣虛推動經脈運行無力理論相類似。

綜上所述，腰椎管狹窄導致氣的運行障礙，日久形成正氣虧虛，正氣虧虛而致馬尾神經滑動動力下降，而邪氣乘正氣虛而致病，痹阻經脈，導致馬尾神經滑動受阻，局部的瘀阻影響血液的運行，氣虛使精血輸布障礙，瘀血加重，不能濡養臟腑筋脈，使馬尾神經周圍組織對馬尾的束縛減弱，故當馬尾神經由于活動脫離正常位置時，不能使馬尾神經回復到正常的位置，日久變形成了馬尾神經冗余。因此，從中醫的角度探討，馬尾神經冗余的病機為氣虛血瘀。

3 益氣活血法與馬尾神經冗余在LSS病理機制中的聯系

以馬尾神經冗余為特征的LSS，以中醫理論辨證多為“氣虛血瘀”，正氣虧虛為本，血瘀為標，初期為邪氣阻滯經絡，氣血瘀滯不行，瘀滯之物夾持馬尾神經，使馬尾神經受損變形，局部得痹阻不通見腰腿疼痛，日久耗損正氣，為“不通”作痛；二為正氣耗損，津血運行不暢，濡養失源，筋脈失養，正氣無力推動馬尾神經回復正常位置，而出現馬尾神經迂曲、打結情況，筋脈、肢體失養而見腰腿疼痛反復發作，勞則尤甚，馬尾神經松弛、腰部屈伸不利、肌膚麻木不仁，屬“不榮”作痛；中醫認為“正氣存內，邪不可干”，氣血充足是正氣充足前提和物質基礎，正氣充足疾病方愈，大多數伴RNRs陽性的患者多采取手術治療，而手術后患者由于失血過多而導致氣虛血瘀更加嚴重[14-15]，故在治療上以益氣活血為法。

4 病案舉隅

患者，謝某，女，64歲，2022年5月12日初診。主訴：腰痛伴左下肢間歇性跛行5年余，加重1周。5年多前患者勞累后感腰部酸痛，伴左下肢間歇性跛行，跛行距離約1 km，休息后癥狀減輕，勞累后癥狀加重，當時患者未予以重視，自行于當地診所開藥（具體不詳）治療，此后上證反復發作，發作時均自行服藥及休息后緩解。1周前患者下地勞作后上證反復，左下肢麻木、疼痛加重，以大腿前外側、小腿內側為甚，站立及行走后癥狀加重，行走距離小于50 m，自覺左下肢蟻行感，勞作后加重。平素喜靜、倦怠，四肢乏力、頭暈、動則汗出、語聲低微，納眠尚可，夜尿次數多，大便可。舌質黯淡，苔薄白，舌下瘀紫，脈澀。查體：脊柱未見明顯側彎畸形，腰背皮膚未見異常，腰椎后伸受限，約腰3/4棘突旁左側壓痛（+）、叩擊痛（-），深壓時疼痛放射至左下肢。脊柱后伸試驗（+），Lase-gue征（-）及/或Bragard試驗（-），左側大腿前側、小腿內側皮膚淺感覺減退，余下肢皮膚未見明顯異常，左側脛前肌肌力3級、股四頭肌肌力4+級，余下肢肌力5級，左側膝腱反射減弱，右側膝腱反射、雙側跟腱反射可引出，病理征未引出。輔助檢查：2022年5月12日畢節市中醫院腰椎MRI提示腰3/4椎管層面狹窄，狹窄上方馬尾神經冗余。中醫診斷：腰腿痛（氣虛血瘀證）；西醫診斷：LSS（L3～4層面）。

患者長期于當地醫院輸液、口服西藥治療，療效均不明顯，故予中醫方藥治療。治法：益氣活血。予補陽還五湯加減，處方：黃芪（生）120 g、當歸尾6 g、赤芍5 g、乳香6 g、地龍（去土）3 g、川芎3 g、紅花3 g、桃仁3 g，7劑，顆粒劑，日1劑，早中晚分3次溫服。服藥過程中禁煙酒，忌辛辣肥甘厚味之品，避免負重彎腰，勞逸結合。

二診：2022年5月20日，患者左下肢麻痛較前減輕，可行走約200 m距離，但仍感左下肢麻木明顯，夜尿頻次較少，大便可，舌淡，薄白，脈澀細。原方加蜈蚣3 g，繼服7劑，顆粒劑，日1劑，早中晚分3次溫服。二診半月后未見患者復診，遂電話隨訪患者，患者訴因農忙沒空復診，期間自行按前次藥方于當地醫院購買中藥內服，可自行行走約1000 m，生活質量較前明顯提升，囑患者勞逸結合、忌勞累，不適隨診。2022年10月26日電話隨訪邀請患者復診，患者訴我院就診后原方連續1月左右，左下肢麻痛情況逐漸減輕，勞累后仍有加重情況，但休息后癥狀可緩解，可持續步行距離約1500 m，生活起居基本不受影響。

按語：年老體衰，天癸竭，長期勞作耗損正氣，以致腎陽氣不足。腎陽虛衰不能溫煦腰腑，故見腰部酸痛，氣虛無力推動津血輸布，經脈肌膚失養，故見麻木、肌肉無力，氣虛無力固攝，則見夜尿增多、動則汗出，生陽無力則見乏力腎臟氣化失司，則出現夜尿頻數。脾陽不足，運化水谷無力，舌質黯淡、苔白滑、脈澀等氣虛血瘀阻滯經絡之象。辨證為氣虛血瘀，治以益氣活血，予以補陽還五湯加減。正如王清任說的“因虛致瘀”。治以補氣為要，活血通絡為輔。方中重用生黃芪，大補元氣，旨在培元固本，氣盛則血行，血行則瘀去，為君藥。當歸尾取活血通絡療效卻又不傷血，以為臣藥。桃仁擅通肢體經絡的血瘀，紅花通利血脈而減輕局部神經水腫，赤芍長于散惡血而生新血，川芎行氣祛風止痛，可通脈活絡，理氣止痛，地龍通經活絡，力專善走周行全身，以行藥力，亦為佐藥。《本草匯言》：“乳香，活血祛風，舒筋止痛之藥也”，患者疼痛明顯，故配伍乳香止痛，蜈蚣善走能散，加強地龍通經活絡之效。

5 結語

氣虛血瘀可作為LSS中馬尾神經冗余形成機制的病機病理基礎，對于此類的患者，在治療上，可以益氣活血為主作為治療LSS伴馬尾神經冗余的指導思想，本文從多個維度探討了馬尾神經冗余形成的機制。為中醫臨床治療伴RNRs陽性的LSS治療提供新的思路及方法。