超聲引導下針刀結合頸椎整脊手法治療肱骨外上髁炎的臨床效果

王秋月 楊永利 劉彥杰 王小兵

1.山東中醫藥高等?？茖W校，山東煙臺 264100；2.山東省煙臺市中醫醫院脊柱科，山東煙臺 264100

肱骨外上髁炎俗稱網球肘，是臨床上常見的肘關節區域慢性勞損性疾病，一般認為肘關節部位伸肌總腱與肱骨外上髁腱骨結合處的無菌性炎癥導致[1-2]。其主要臨床表現是患側前臂做伸肌緊張時會產生肘關節外側明顯疼痛的情況[3]。該病經過局部治療絕大多患者的疼痛都會緩解甚至消失，但有4%～25%的病例發展為局部慢性疼痛合并頸部不適[4]。有資料顯示，肱骨外上髁炎與頸椎的關聯性比較大，與頸椎退變有關[5]。因此在臨床上會有“頸肘同治”的治療思路[6]。本研究依據這一思路，將入組患者隨機分組，一組采取局部注射的方式治療，另一組依靠超聲引導在肘關節、頸椎進行針刀松解并對頸椎采用整脊手法來觀察臨床療效。對取得的數據進行對比分析,證實“頸肘同治”思路存在可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年10月至2022年6月就診于山東中醫藥高等專科學校附屬醫院的肱骨外上髁炎合并頸肩部不適的患者60例，采用隨機數表法分為治療組與對照組,治療組30例，男13例，女17例，平均年齡（50.22±4.32）歲，平均病程（20.14±6.89）周。對照組30例，男14例，女16例，平均年齡（49.76±5.13）歲，平均病程（19.21±4.59）周。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經附屬醫院醫學倫理委員會依據《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設指南》中的《中醫藥臨床研究倫理審查》標準[7]審查后批準。

診斷標準：參考《實用骨科學》[8]肱骨外上髁炎診斷標準，有肘部急性損傷史或前臂伸肌群反復牽拉刺激的慢性勞損史；查體可見肘部肱骨外上髁處疼痛，隨著活動的增加呈持續進行性加重，可向前臂或上臂放射，休息后癥狀可緩解；前臂伸肌腱牽拉試驗（Mills征）、腕伸肌緊張試驗（+）；X線檢查一般無異常變化，有時可見骨膜不規則或骨膜外有少量鈣化點出現；合并頸肩部不適。

納入標準：根據以上診斷標準確診；年齡35～55歲，男女不限；入組前15 d內未接受任何其他治療者；本研究所有患者均知道本研究目的，簽署相關知情同意書。

排除標準：神經根型頸椎病患者；患側肘關節局部出現皮損、皮膚病等；肌腱斷裂、局部骨折、關節脫位疾病以及以往存在肱骨外上髁處手術病史的患者；存在肘關節區域神經、血管源性疾病；免疫性疾病導致肘關節改變，如類風濕性關節炎導致肘關節疾患者；已采用其他方法治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療組 超聲引導操作方法：使用DW-T6型號移動式彩色多普勒超聲診斷儀（江蘇徐州大為醫療）高頻超聲探頭，頻率為8.5～11.3 MHz，檢測環境室內溫度21～24℃，相對濕度45%～70%，采用直接掃描檢查法。患者采取舒適位置坐在檢查床邊并充分顯露患病的關節，肘關節外部、前方面向檢查者平放在檢查床上，探頭在肘關節附近分別進行橫行、縱行掃查，明確肱骨外髁周圍及橈側伸肌肌腱（圖1）、橈側腕長短伸肌之間的肌間隙、橈側腕短伸肌、指總伸肌之間的肌間隙范圍、回聲。觀察內容包括纖維結構回聲是否均勻、解剖結構是否連續清晰，是否存在病理改變。頸椎松解處：探頭檢查尋找患者C5、C6椎體棘突頂點，超聲尋找棘突與斜方肌交界起點處，注意觀察是否存在粘連、瘢痕、硬結（圖2），松解深度直達骨面。

圖1 肘關節橈側伸肌腱

圖2 局部的瘢痕、硬結

針刺工具：針刺工具選規格1.2 mm×130 mm漢章針刀（北京卓越華友醫療器械公司）。肘關節針刀操作方法下如。①標記操作點，常規局部消毒鋪巾；②利多卡因（上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H31021868，規格：5 ml/支）局部麻醉操作區域；③在超聲引導下使用針刀對壓痛點（肱骨外上髁骨突、橈側凹陷多見）、條索狀、結節狀痛點進行縱切橫剝，貼骨面操作。如在超聲下見到粘連、瘢痕較重的情況，可以針對性地進行提插切割等操作；④拔出針刀，局部敷料（湖南臻和亦康醫療用品有限公司，湘械注準20182640093，5×7×8層）加壓包扎；⑤患者針刀操作后以休息為主。頸椎針刀操作方法（以C5為例）：a.患者俯臥低頭，定位C5椎體棘突表面；b.局部麻醉后，刀口與人體縱軸線一致，頭傾45°，外展60°；c.在超聲引導下，針刀經皮膚、皮下達棘突頂點至骨面，貼著骨面縱疏橫剝；d.拔出針刀，局部敷料加壓包扎。C6操作同C5。每周操作1次，共操作3次完成1個療程的治療。

頸椎整脊操作手法：患者端坐，醫者先采用揉、捏、按等手法放松15 min使頸部的肌肉得到充分放松?；颊哳^部先向某一側的后下方旋轉至最大角度，從而達到固定絞索的目的。醫生以肘夾緊患者臉頰，使其下頜貼于醫者胸壁使其頭部固定。囑患者身體放松，醫者斜向后上方垂直牽引，瞬間發力。聽到一聲或多聲頸椎關節彈響提示操作成功。然后再次放松患者頸肩部肌肉。每周操作1次，共操作3次完成1個療程的治療。

1.2.2 對照組 采用局部封閉治療。步驟：標記痛點，定點消毒后，局部注入稀釋的1%鹽酸利多卡因注射液1 ml+醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021092，規格：1 ml/支）40 mg混合液3 ml。注射操作方法：垂直進針直達骨膜，回抽注射器無異常退針少許，于痛點處注射藥物共1 ml。以痛點為中心將剩余藥物向四周組織均勻注射，以注射治療后局部疼痛以及壓痛消失為標準。治療結束后患者休息觀察10 min，無特殊不適方可離開。每周操作一次，共操作3次完成1個療程的治療。

1.3 觀察指標及評價標準

視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）：模擬卡尺全長標有10個刻度，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者自主選擇測量當時疼痛的分值[9]。

肘關節功能評分系統（hospital for special sugery total elbow scoring system，HSS2）：該評分用來評價肘關節功能。肘關節正常者分值為100分。該評分系統涵蓋5個部分[10]：①局部疼痛感，依據疼痛程度及疼痛與活動的關系分為10個選項，對應不同分值，滿分30分；②肘關節功能，根據彎曲活動時間長短及受試者的職業特點，分為3大類、14個選項，對應不同分值，滿分20分；③肘關節屈伸范圍評分，每7度1分，滿分20分；④肌力評分，根據肘關節舉起的物體重量不同，分值不同，滿分10分；⑤肘關節靜息狀態，分為屈曲、伸直、旋前、旋后四個狀態，分為17個選項，對應不同分值，滿分20分。

并發癥：針刀松解頸椎局部后可能會出現的并發癥有神經損傷、血管損傷、局部血腫、感染、暈針等。頸椎整脊手法可能會出現的并發癥有手法過重導致頸部疼痛、一過性眩暈、惡心、骨性結構損傷等。

每個治療組分別記錄治療前、第1次治療后、第2次治療后、治療結束兩周隨訪4個時間節點的數據。

1.4 統計學分析

所有數據都使用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析,計量資料用均數±標準差（）表示。若方差齊采用t檢驗，若方差不齊采用校正t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組在第1次治療后、第2次治療后和隨訪時VAS評分均較治療前顯著下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（分， ± s）

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（分， ± s）

注 與本組治療前比較，△P ＜ 0.05

組別 n 治療前 第1次治療后 第2次治療后 隨訪治療組 30 7.000±0.631 3.300±0.911△ 1.730±0.692△ 1.130±0.341△對照組 30 6.890±0.692 4.900±0.991△ 3.470±0.682△ 2.770±1.071△t值 0.000 -6.482 -9.779 -7.938 P值 1.000 0.002 0.005 0.003

2.2 兩組治療前后HSS2肘關節評分比較

兩組治療前HSS2評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組在第1次治療后、第2次治療后和隨訪時HSS2評分均較治療前顯著升高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后HSS2肘關節評分比較（分， ± s）

表2 兩組患者治療前后HSS2肘關節評分比較（分， ± s）

注 與本組治療前比較，△P ＜ 0.05

組別 n 治療前 第1次治療后 第2次治療后 隨訪治療組 30 42.581±4.661 65.101±7.131△ 81.921±4.642△ 80.681±4.711△對照組 30 43.270±5.171 55.232±6.641△ 65.531±4.553△ 70.261±3.622△t值 0.080 3.024 2.011 2.022 P值 0.772 0.030 0.012 0.020

2.3 兩組并發癥發生情況

兩組患者治療后均未出現神經損傷、血管損傷、局部血腫、感染、暈針、頸部疼痛、一過性眩暈、惡心、骨性結構損傷并發癥。

3 討論

肱骨外上髁炎癥狀以肘關節外側疼痛為主，屬于“肌腱末端裝置疾病”，常見于慢性勞損的患者[11]。臨床對于該疾病的治療方式有很多，有推拿、按摩、手術、注射封閉等[12]。中醫對該病病因病機的認識集中概括為本虛標實，患病時患者氣血凝滯，經絡不通，則產生疼痛。若病程日久，筋脈失養，血不養筋，亦可疼痛。故疼痛原因概括為不榮則痛、不通則痛，分風寒阻絡型、濕熱內蘊型、氣血虧虛型[13]。

臨床上針對局部治療該疾病有時效果不甚理想，易復發，因此用局部慢性勞損、局部炎癥等理論無法完全指導臨床[14]?，F代臨床研究表明部分肱骨外上髁炎是因過度代償機制引起的，其疼痛的根源往往不是疼痛部位本身[15]。軟組織外科學專家宣蟄人教授提出肌筋膜鏈學說，認為上肢肘關節后側筋膜鏈自從枕后部、斜方肌開始，沿肩、上臂外側到達肘關節外側的肱骨外上髁區域[16]。從人體解剖學角度分析，肘外側的神經來源于C4～6神經根形成的橈神經，貫穿整個頸、肩、肘部，當人體體態不正或小關節關系紊亂，會影響頸肩肘關節的肌肉軟組織鏈產生痙攣或不平衡，導致勞損引起關節微錯位。還會因為肌肉的無菌性炎癥造成局部卡壓形成神經病理性疼痛，例如含胸體態極易造成前中斜角肌、鎖骨下肌、胸小肌的緊張，對神經形成干擾甚至卡壓，這些都是引起肘關節外側疼痛的原因。所以肱骨外上髁炎的致痛因素除了局部病變以外還有可能是人體整體力線異常造成的，這是疾病“頸肩同治”的理論依據。

有學者對頸椎整體觀察及應力分布研究后發現，頸椎屈伸活動的主要集中點在C4～6節段[17]。所以臨床上骨質增生、椎體退變、椎體不穩定發生的節段多集中在C4～6。當人體頸部長期處于前屈位時，C5椎體應力最為集中，C6次之。因此從頸椎功能學的角度分析，人體對C5、C6軟組織維持穩定需求最高，也最容易發生勞損。所以，本研究選取了C5、C6作為針刀操作點。因上肢筋膜鏈是以斜方肌為媒介，該肌肉屬于頸背部肌肉，其止點在頸椎棘突上，故利用超聲來定位棘突。

本研究采用超聲引導技術對于臨床醫生來說無疑是增加了一份安全保障與療效保證。針刺時的超聲輔助起到了安全、微創、綠色等優點。本研究在引導穿刺時會根據超聲定位尋找病理結構，例如瘢痕、結節等，對其進行針對性松解，會事半功倍。在頸椎針刀操作時，采用超聲引導監測，幫助操作者有效避開風險，防止刺破黃韌帶、損傷到血管、神經根，甚至是脊神經后支等，針對性更強。

本研究結果顯示患者采用超聲引導針刀松解聯合頸椎手法治療后VAS、HSS2優于對照組。目前臨床上報道超聲引導下采用針刺、注射等技術治療肱骨外上髁炎的病例也逐漸增多，且取得了良好的效果[18]。但本研究也存在一定不足之處，例如樣本量偏少、隨訪時間短等。如果能夠擴大樣本量、延長觀察時間則會更全面地評估該治療方式的優越性。