羥考酮與地佐辛聯合泵注鎮痛在心臟瓣膜置換患者術后鎮痛中的效果及對炎癥因子水平的影響

彭 倩 顧美蓉 王桂龍 黃志菲

南京醫科大學附屬無錫人民醫院麻醉科，江蘇無錫 214023

心臟瓣膜置換手術可造成機體應激反應，對血流動力學造成影響，會造成心肌缺血再灌注損傷，且伴有嚴重并發癥。對于心臟瓣膜置換術患者而言，術后認知損傷為高發并發癥，對術后恢復造成影響，嚴重會發展為永久性認知功能障礙，嚴重影響其生活水平[1]。麻醉效果關系到心臟瓣膜置換術的順利進行，對患者手術預后存在影響，在術后鎮痛中羥考酮常用，其具備起效時間短、作用時間長、高生物利用度的優點，其對機體炎性反應起到抑制作用，可保護腎臟組織。地佐辛是一種阿片類鎮痛藥物，鎮痛效果明顯[2]。本研究選取2020年4月至2023年1月南京醫科大學附屬無錫人民醫院收治的62例心臟瓣膜置換術患者，應用地佐辛聯合羥考酮泵注鎮痛觀察其在心臟瓣膜置換術中的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月至2023年1月南京醫科大學附屬無錫人民醫院（本院）收治心臟瓣膜置換術患者62例，依據隨機數表法分兩組，每組各31例。對照組男17例，女14例，年齡41～70歲，平均（55.24±2.45）歲，體重 指數17～27 kg/m2，平均（21.32±1.05）kg/m2；觀察組男18例，女13例，年齡41～70歲，平均（55.52±2.31）歲，體重指數17～28 kg/m2，平均（21.41±1.12） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準同意，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準：①滿足心臟瓣膜置換手術指征者；②初次采取心臟瓣膜置換術治療者；③術前未使用免疫抑制劑、激素治療者；④ASA評分Ⅱ、Ⅲ級者。排除標準：①伴有感染性疾病者；②臨床資料不完整，不能隨時查閱者；③伴有自身免疫性疾病者。

1.2 方法

術前30 min取地西泮（安定，天津藥業焦作有限公司，國藥準字H41020631，規格：2 ml∶10 mg）10 mg進行肌內注射，入室后將心電監護儀連接，開放靜脈通路，對心電圖變化和血氧飽和度進行監測，開放靜脈通路后實施麻醉誘導。

對照組術中采用舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1ml∶50 μg/支）0.5～1.0 μg/kg對患者進行靜脈滴注，術后采取舒芬太尼1 μg/kg、地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329）0.4 mg/kg、右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085，規格：2 ml∶0.2 mg）0.2 μg/kg與100 ml生理鹽水配置好經鎮痛泵泵注實現持續麻醉，速度為2 ml/h，間隔15 min。

觀察組術中采用舒芬太尼鎮痛（同對照組操作一致），術后鎮痛泵采用羥考酮（RAFA LABORATORIES LIMITED，國藥準字J20180003）0.4 mg/kg、地佐辛0.4 mg/kg、右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085，規格：2 ml∶0.2 mg）0.2 μg/kg與100 ml生理鹽水配泵對患者進行鎮痛泵泵入持續麻醉，速度為2 ml/h，間隔15 min。

1.3 觀察指標

①兩組心率、平均動脈壓：測量患者心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。②兩組炎癥因子水平與應激指標[3]：麻醉前后抽取患者3 ml靜脈血，置入抗凝管中，靜置半小時后，以3000 r/min的速度離心，離心半徑為10 cm，離心時間為15 min，獲取血漿，運用酶聯免疫吸附試驗ELISA方法檢測白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、白細胞介素-17（interleukin 17，IL-17）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），嚴格依照試劑盒說明書完成相關檢測；檢測應激指標：包括血清皮質醇（Cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（Noradrenaline，NE）、腎上腺素（epinephrine，E）水平。③兩組不良反應：躁動、寒戰、嘔吐等。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS25.0處理，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MAP、HR水平比較

麻醉后觀察組HR、MAP水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者MAP、HR水平比較（ ± s）

表1 兩組患者MAP、HR水平比較（ ± s）

注 MAP：平均動脈壓；HR：心率；與麻醉前比較*P ＜ 0.05，1 mmHg=0.133 kPa

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min）麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后觀察組 3184.32±6.32 80.35±5.32*76.32±4.31 79.15±6.12*對照組 3184.52±6.28 76.42±5.15*76.28±4.02 71.32±4.23*t值 0.124 2.955 0.037 5.859 P值 0.901 0.004 0.970 ＜0.001

2.2 兩組炎癥因子水平比較

麻醉后觀察組IL-6、IL-17、TNF-α水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（ng/L， ± s）

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（ng/L， ± s）

注 IL-6：白細胞介素-6；IL-17：白細胞介素-17；TNF-α：腫瘤壞死因子；與麻醉前比較*P ＜ 0.05

組別 n IL-6 IL-17 TNF-α麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后觀察組 31 35.48±6.12 60.21±18.35* 99.68±21.35 120.32±20.42* 21.65±4.12 99.21±17.35*對照組 31 36.12±5.42 186.92±35.12* 100.52±20.35 296.42±29.35* 21.12±3.21 256.42±33.42*t值 0.435 17.804 0.158 27.422 0.564 23.245 P值 0.664 ＜0.001 0.874 ＜0.001 0.574 ＜0.001

2.3 兩組麻醉前后Cor、NE、E、cTnI水平比較

觀察組麻醉后Cor、NE、E等指標明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組Cor、NE、E、 cTnI水平比較（ ± s）

表3 兩組Cor、NE、E、 cTnI水平比較（ ± s）

注 Cor：血清皮質醇；NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素；與麻醉前比較*P ＜ 0.05

組別 n Cor（μg/ml） NE（mol/L） E（mol/L）麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后觀察組 31 197.23±12.34 202.61±4.56* 55.68±4.89 56.81±6.45* 21.65±5.89 22.10±4.35*對照組 31 196.54±4.36 284.61±5.01* 56.01±5.84 69.85±6.22* 21.08±5.36 26.45±6.59*t值 0.526 11.524 0.329 9.671 0.373 4.628 P值 0.827 ＜0.001 0.889 ＜0.001 0.874 0.026

2.4 兩組不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率（6.45%）較對照組（25.81%）低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

心臟瓣膜病是機體心臟瓣膜的病理改變，多是因風濕性炎癥使心臟瓣膜有瘢痕出現，心臟瓣膜因而有嚴重病理變化，此病屬于臨床心血管中較常見疾病，多是通過手術治療，可緩解心臟瓣膜狹窄、反流等癥狀，改善患者心臟功能[4]。但心臟瓣膜置換術后會損傷腎臟組織，導致機體炎癥反應和應激反應加重，因此盡早明確術后機體損傷情況成為預后的關鍵。在術中需維持血流動力學平穩，對炎性應激反應予以抑制，在心血管手術中選取合理的麻醉藥物可降低缺血再灌注損傷發生，保證心肌組織和腦組織[5]。

羥考酮屬于阿片受體 μ、κ受體激動劑的一種，其鎮痛效果明顯，還具備抗氧化應激和抗炎效果，炎癥反應、氧化應激反應在心臟瓣膜置換術后患者中常見，因此具有良好的抑制效果[6]。地佐辛屬于阿片受體激動-拮抗劑，主要實現激動κ受體和激動部分μ受體，可實現同時拮抗效果，無典型的μ受體依賴，麻醉效果可維持2～3 h。兩種藥物聯合以泵注的方式對患者實施鎮痛，效果明顯[7-8]。

本研究結果顯示，觀察組麻醉后MAP、HR水平高于對照組（P＜ 0.05），表明羥考酮與地佐辛聯合在術后鎮痛中應用，對血流動力學穩定性影響較小，鎮痛效果明顯。觀察組麻醉后IL-6、IL-7、TNF-α水平低于對照組（P＜ 0.05），表明羥考酮與地佐辛聯合鎮痛泵注治療，可對腎臟工作起到保護作用，降低機體炎癥水平。TNF-α指標主要經TNF受體2、NF-κB信號通路引發炎癥反應，進一步加重細胞壞死和凋亡[9]。TNF-α可對IL-6、IL-7炎癥介質生成具有誘導作用，炎癥水平明顯升高[10]。因此羥考酮與地佐辛聯合應用，可對膽堿能抗炎通路激活，對炎性應激反應實現抑制效果，可降低機體炎癥水平，保護患者器官功能，利于患者術后恢復[11]。

本研究結果顯示，觀察組術后的Cor、NE、E等指標明顯低于對照組（P＜ 0.05），機體應激反應主要通過兒茶酚胺進行調節，所以患者應激水平能夠通過血流動力學變化反映出來。在控制和激發應激反應過程中腎上腺軸發揮著重要作用，所以腎上腺分泌的Cor能夠將患者應激狀態直接反映出來，Ne能夠調節各生理過程，所以也能夠反映應激水平[12]。本研究結果表明對心臟瓣膜置換術后應用羥考酮與地佐辛聯合泵注鎮痛，能夠更有效減輕機體應激反應，緩解術后早期疼痛，效果更優[13]。分析認為，術后應用羥考酮與地佐辛聯合泵注鎮痛，能夠及時阻斷疼痛信號傳導，盡早控制患者的疼痛癥狀；并且羥考酮與地佐辛聯合對分離運動與感覺神經具有抑制作用，能夠進一步阻滯疼痛信號傳導，延長鎮痛時間，減少患者應激反應狀況，使患者獲得更為良好的術后早期鎮痛效果[14]。觀察組患者發生躁動、寒戰、嘔吐的概率低于對照組（P＜ 0.05），表明阿片類藥物鎮痛會引發不良反應，對其日常生活水平造成影響。地佐辛藥物對μ受體實現拮抗效果，因無依賴性，可降低術后嘔吐、躁動等不良反應發生，具有較高的安全性。羥考酮是一種κ、μ雙受體激動劑，鎮痛的同時會造成依賴性和呼吸抑制。因此兩種藥物聯合泵注鎮痛可降低不良反應發生[15]。

綜上所述，心臟瓣膜置換術后應用羥考酮與地佐辛聯合泵注鎮痛效果明顯，患者的MAP、HR均明顯改善，其機體炎癥水平及應激指標得到有效抑制，防止患者發生躁動、嘔吐及寒戰等不良反應，臨床上可借鑒及推廣。