長(zhǎng)時(shí)間血液透析對(duì)尿毒癥患者鈣磷代謝及血壓的影響

劉 倩 蒲萌萌 楊 凱 張風(fēng)超 霍鵬飛 李紅石

1.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，河北邢臺(tái) 054001；2.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院急診科，河北邢臺(tái) 054001；3.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院血液凈化室，河北邢臺(tái) 054001

尿毒癥患者的治療方式通常為腎移植或透析，但是腎源稀少、配型困難、腎移植手術(shù)費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大，大部分尿毒癥患者會(huì)選擇透析治療[1]。鈣磷代謝紊亂主要指高磷血癥、低鈣血癥[2]和高血壓都是尿毒癥患者的常見并發(fā)癥，也與患者的預(yù)后息息相關(guān)，高磷血癥可引起鈣化防御、腎性骨病、心血管系統(tǒng)病變等，嚴(yán)重增加病死率[3]，患者通常會(huì)選擇限磷飲食、磷結(jié)合劑治療，但是效果并不理想[4]。傳統(tǒng)的血液透析（每次4 h，每周2～3次）可以改善鈣磷代謝紊亂和水鈉潴留引起的高血壓，但是治療效果有限。長(zhǎng)時(shí)間血液透析，將每次透析的時(shí)間由4 h延長(zhǎng)至8 h，每周頻率不變，透析過(guò)程對(duì)患者心血管的影響明顯減小，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)疑使患者的心血管系統(tǒng)獲益。本研究旨在探討長(zhǎng)時(shí)間血液透析能否較常規(guī)血液透析，更好地降低血磷、改善高血壓，從而進(jìn)一步改善尿毒癥患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月在邢臺(tái)市人民醫(yī)院（本院）進(jìn)行維持性血液透析的尿毒癥患者100例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組（長(zhǎng)時(shí)間血液透析組）和對(duì)照組（常規(guī)血液透析組，n=50），年齡均≥18歲，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2022【046】）。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書；②確診為尿毒癥，并行規(guī)律血液透析3個(gè)月以上；③年齡≥18歲；④生活自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②近3個(gè)月存在活動(dòng)性出血，有輸血史；③近3個(gè)月合并感染；④3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史。⑤嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 方法

對(duì)照組采用Fresenius 4008S透析機(jī)（費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品股份及兩合公司，型號(hào)：4008S Version V10）及德朗B-14PF透析器[貝恩醫(yī)療設(shè)備（廣州）有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1903110276]進(jìn)行透析，每次透析4 h，3次/周，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，為期3個(gè)月。

研究組采用的透析儀器及透析液同對(duì)照組，于日間12∶00開始，20∶00結(jié)束，每次8 h，3 次/周，血流量200～220 ml/min，透析液流量為300 ml/min，為期3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①患者透析前后的血鈣、血磷及甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）的 水 平?；?驗(yàn)血鈣磷使用TOSHIBA全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：TBA-FX8），鈣離子檢測(cè)試劑盒（美康生物科技股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：220713201），無(wú)機(jī)磷檢測(cè)試劑盒（美康生物科技股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：220630201）；化驗(yàn)PTH使用新產(chǎn)業(yè)高速化學(xué)發(fā)光分析儀MAGLUMI X8，血清甲狀旁腺激素測(cè)定試劑盒（化學(xué)發(fā)光法）（新產(chǎn)業(yè)MAGLUMI，生產(chǎn)批號(hào)：064220211）。②患者透析前后非瘺管側(cè)上臂的收縮壓。③兩組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較

治療前兩組血磷、血鈣、PTH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后兩組血磷水平均較治療前下降（P＜ 0.05），且研究組下降更為明顯（P＜ 0.05），兩組患者血鈣、PTH的水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后化驗(yàn)指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組患者治療前后化驗(yàn)指標(biāo)比較（ ± s）

注 與同組治療前比較，*P ＜ 0.05；PTH：甲狀旁腺激素

組別 n 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L） PTH（pg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 2.42±0.44 2.59±0.41 2.03±0.58 1.84±0.43* 645.11±184.51 630.71±173.31研究組 50 2.52±0.33 2.61±0.43 2.11±0.37 1.61±0.32* 639.42±194.20 616.23±170.70 t值 0.893 0.275 0.659 3.176 0.541 0.488 P值 0.374 0.783 0.511 0.021 0.274 0.606

2.2 兩組患者治療前后收縮壓比較

治療前兩組患者的收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后研究組患者的收縮壓明顯下降（P＜ 0.01），對(duì)照組患者的收縮壓與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后收縮壓比較（mmHg， ± s）

表3 兩組患者治療前后收縮壓比較（mmHg， ± s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

組別 n 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 50 150.76±7.92 148.38±5.47 1.748 0.084研究組 50 150.40±8.18 146.00±6.18 3.035 0.003 t值 0.224 2.039 P值 0.824 0.044

2.3 兩組患者透析過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率比較

透析過(guò)程中研究組出現(xiàn)高血壓（收縮壓＞170 mmHg）、低血壓（收縮壓＜90 mmHg）、肌肉痙攣、皮膚瘙癢的例數(shù)比對(duì)照組少（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者透析過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)隨著血液凈化技術(shù)的蓬勃發(fā)展，血液透析已經(jīng)成為尿毒癥患者的主要治療手段，而且技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，但是這種治療方法仍然不能替代正常腎臟的功能，行常規(guī)血液透析的尿毒癥患者仍然會(huì)出現(xiàn)鈣磷代謝異常、血壓異常等并發(fā)癥[5]，其中高磷血癥與心血管系統(tǒng)密切相關(guān)，直接關(guān)乎尿毒癥患者的預(yù)后和病死率。人體血磷濃度的高低主要通過(guò)胃腸吸收、腎臟排泄來(lái)調(diào)節(jié)，當(dāng)患者的腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí)，從尿液中排出的磷減少，血磷濃度就會(huì)升高[6]，刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)，分泌較多的PTH，降低血鈣，進(jìn)一步使血磷升高，加重血管鈣化、導(dǎo)致腎性骨病，甚至引起一系列心血管事件的發(fā)生，增加患者的病死率[7-8]。高磷血癥的治療首選飲食控制，限制含磷食物的攝入，口服磷結(jié)合劑，但是效果卻并不理想[9]。血液透析對(duì)血磷清除的效果毋庸置疑，但是常規(guī)血液透析（3次/周，每次4 h）每次清除血磷600～1200 mg，只相當(dāng)于患者平均每日的磷攝入量，所以常規(guī)血液透析無(wú)法充分清除患者體內(nèi)多余的無(wú)機(jī)磷。研究表明，夜間長(zhǎng)時(shí)間血液透析能夠使能夠更加平穩(wěn)、持續(xù)、有效地降低尿毒癥患者的血磷水平[10]，進(jìn)一步印證了延長(zhǎng)血液透析的時(shí)間能夠增加血磷清除率的觀點(diǎn)，但是夜間透析影響患者的睡眠質(zhì)量，夜間工作存在安全隱患，所以夜間長(zhǎng)時(shí)間血液透析并不能成為一種最優(yōu)的透析模式。本研究進(jìn)行了日間長(zhǎng)時(shí)間血液透析的研究，結(jié)果顯示，治療后兩組患者的血磷水平均較治療前下降（P＜ 0.05），且研究組下降更為明顯（P＜ 0.05），證明長(zhǎng)時(shí)間血液透析較常規(guī)血液透析，能夠更加有效地降低血磷的水平。

作為血液透析患者病死原因的第一位，心血管事件不單與高磷血癥有關(guān)，還與高血壓有關(guān)。高血壓也是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，占據(jù)尿毒癥患者的80%～90%，其中30%～50%的患者為難治性高血壓，高血壓是尿毒癥患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)事件及預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素[11]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一方面是尿毒癥患者腎臟的功能衰竭后，無(wú)法充分代謝出體內(nèi)的廢物，導(dǎo)致水鈉潴留，使血壓升高；另一方面，血液透析治療過(guò)程中可激活人體的腎素-血管緊張素-醛固酮（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）系統(tǒng)，收縮血管，導(dǎo)致血壓升高[12]。長(zhǎng)期血壓控制不佳可導(dǎo)致左心室肥厚、充血性心力衰竭、心腦血管疾病甚至死亡[13]，所以良好的血壓控制能降低維持性血液透析患者的心血管病死率和全因病死率，改善預(yù)后[14]。透析患者的血壓升高，可加快血流速度，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速內(nèi)皮素的分泌，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率和血流量降低，形成惡性循環(huán)，所以尿毒癥患者的高血壓極難控制[15]，患者通常需要口服三種或者三種以上的降壓藥物，但是對(duì)于水鈉潴留引起的腎性高血壓仍效果不佳，需要借助于血液透析脫水治療。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者的收縮壓明顯下降（P＜ 0.01），對(duì)照組患者的收縮壓與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），透析能夠改善尿毒癥患者的血壓，與其對(duì)水分及溶質(zhì)的清除有關(guān)，溶質(zhì)清除地越多，血壓下降地越明顯[16]，與本研究的結(jié)論相符合，證明長(zhǎng)時(shí)間血液透析治療，較常規(guī)血液透析，能更好地降低血壓。本研究顯示，研究組在透析過(guò)程中出現(xiàn)高血壓、低血壓、肌肉痙攣、皮膚瘙癢并發(fā)癥的例數(shù)較對(duì)照組明顯減少（P＜ 0.05），提示長(zhǎng)時(shí)間血液透析較常規(guī)血液透析，能使血壓更穩(wěn)定，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯減少，治療的安全性更高。

綜上所述，長(zhǎng)時(shí)間血液透析能夠明顯降低尿毒癥患者的血磷水平，降低尿毒癥患者的血壓，并且使血壓更穩(wěn)定，安全性更好。