紐曼健康系統模式對喉切除患者術后吞咽功能、睡眠質量及康復進程的影響

王 露 劉 丹 謝春燕 王 玲

湖南省衡陽市中心醫院耳鼻喉科，湖南衡陽 421001

隨著喉外科技術的不斷發展，保留功能的半喉切除術已成為喉癌的主流術式。但術后喉部組織缺損仍可引起吞咽功能障礙而出現嗆咳、誤吸，并影響患者的睡眠質量，對患者的術后康復造成不利影響[1]。因此在喉癌術后應重視吞咽功能訓練，但常規的護理干預往往只重視對疾病的治療，而忽視對患者自護能力、睡眠質量等的干預[2]。紐曼健康系統模式是由美國護理理論家貝蒂·紐曼提出的一種科學的護理模式，強調各類壓力源對于患者產生的不利影響，并重視提升患者對壓力的適應能力。在該模式下護理人員應準確評估患者的壓力狀態，尋找引起壓力的源頭，并對此進行干預，以維持機體健康狀態[3]。為改善喉切除患者吞咽功能、睡眠質量及康復進程，本研究對其實施紐曼健康系統模式，觀察其效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月至2022年1月因確診喉癌在衡陽市中心醫院行半喉切除術的500例患者的臨床資料進行研究，根據是否采用紐曼健康系統模式分為對照組（n=250）和觀察組（n=250）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1?；颊呒捌浼覍僦橥?，且本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①臨床證實為喉癌，并行喉部分切除術治療；②年齡18～75歲；③預計生存期＞6個月；④術后由家屬照顧，患者臨床資料完整。

排除標準：①術前存在吞咽功能障礙；②術后出現嚴重并發癥；③伴有嚴重營養不良；④患者精神異常；⑤患者伴有軀體其他嚴重疾病。

1.3 方法

對照組采用常規模式干預，患者在院期間對其進行喉癌及手術相關知識健康宣教，指導患者嚴格遵醫囑用藥、吞咽訓練，出院后常規門診復診隨訪。

觀察組采用紐曼健康系統模式干預。成立以護士長為組長的紐曼健康系統模式干預小組，組員包括責任護士和管床醫師，由醫師對組員進行喉癌圍術期護理的?？婆嘤?，護士長組織組員進行紐曼健康系統模式相關內容培訓，并指導干預措施。①評估患者壓力源：患者入院后由護理人員與患者進行溝通，評估其心理狀態，分析對患者的心理壓力情況，制訂個體化的健康教育方法。對于患者的內在壓力，通過健康宣教使患者全面、正確認識喉癌、手術，以減輕患者因相關知識缺乏導致恐懼、悲觀、焦慮等負性情緒。對于患者的人際壓力，鼓勵患者積極參加日常社交活動，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，并爭取到家屬的支持，幫助患者度過心理低潮期。對于患者的社會壓力，告知患者現在許多抗癌藥物、手術費用均已納入醫保、農保范圍，后期治療中自負的費用較之過去已大大降低。②實施健康教育：術前發放關于喉癌手術及術后注意事項的護理手冊，利用平板電腦、病區電視等播放喉癌圍術期配合要點注意事項。介紹喉癌術后鼻飼飲食種類、進食方法以及可能出現的不良反應等，責任護士對患者的進食反應進行記錄，并注意觀察有無發熱、嗆咳等異常情況。管床醫師查房時詢問患者嗆咳、誤咽、飲食量等，條件允許時拔除胃管。指導患者進行吞咽功能訓練，耐心講解吞咽功能訓練的要點，囑患者小口進食，使食物咀嚼成團、送到舌根時屏氣，堵住氣管套管口后下咽食物，重復2～3次后咳嗽，以清除咽喉部食物殘渣，必要時進行示范，確?；颊咄耆莆?。指導家屬分期準備不同的食物，初期食物選擇軟、質地均勻、濕潤、溫涼、無刺激的食物，較易滑入食管，不刺激創面，常見食物包括豆花、雞蛋羹、香蕉、調制黏稠的營養粉等?；謴推诳山o予正常飲食。③實施延續干預：患者出院后，由小組成員利用電話、微信等形式對其進行隨訪，每周進行一次電話隨訪，隨時在微信回答患者所提出的問題。醫院定期組織專家講座、喉癌患者交流會，鼓勵患者積極參加此類活動。兩組的干預時間均為3個月。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 經口進食時間 記錄并比較兩組經口進食時間。

1.4.2 干預3個月后洼田飲水試驗分級[4]操作方法：囑患者端坐位，喝30 ml溫開水，由護理人員評估其吞咽功能，包括飲水時間及有無嗆咳。Ⅰ級為5 s內一次順利咽下，表示吞咽功能正常；Ⅱ～Ⅴ級為存在吞咽功能障礙，等級越高吞咽功能越差，其中Ⅱ級為5 s內2次順利咽下；Ⅲ級為一次咽下伴有嗆咳；Ⅳ級為≥2次咽下伴有嗆咳；Ⅴ級為10 s內未全部咽下，頻繁嗆咳。

1.4.3 干預前、干預3個月后安德森吞咽困難量表（M.D.Anderson dysphagia inventory，MDADI）評分[5]包括總體、情緒、社會功能、生理功能4項，共20個小項，單項分值0～5分，分值高-低，表示吞咽困難的輕-重。

1.4.4 干預前、干預3個月后自護能力評分 根據自我護理能力測量表（self-care ability scale，ESCA）[6]制訂，涵蓋自我效能、自護知識、自護技能3個方面，共43小項，單項分值0～4分，分值的高低，表示自護能力的高低。

1.4.5 干預前、干預3個月后匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分[7]和睡眠腦電圖參數 PSQI第一部分為19個自評條目，第二部分為5個他評條目，涵蓋7個維度，總分分值范圍0～21分，評分≤7分表示睡眠質量較好，分值越高，患者相應的睡眠障礙越重。睡眠腦電圖參數：于干預前、干預3個月后進行睡眠腦電圖檢測，記錄睡眠潛伏時間、睡眠總時間、睡眠構成比。檢測儀器：美國Natus Trex HD動態多導睡眠腦電圖儀。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理，經K-S法檢驗符合正態或近似分布的計量資料應用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組經口進食時間比較

觀察組經口進食時間為（8.44±1.23）d，明顯短于對照組的（10.14±1.58）d，差異有統計學意義（t=13.424，P=0.000）。

2.2 兩組洼田飲水試驗分級比較

觀察組洼田飲水試驗分級Ⅰ、Ⅱ級發生率高于對照組，Ⅲ、Ⅴ級發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；觀察組洼田飲水試驗分級中Ⅱ～Ⅴ級發生率為70.00%（175/250），明顯低于對照組的81.60%（204/250），差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組洼田飲水試驗分級比較[n（%）]

2.3 兩組MDADI評分比較

治療前，兩組MDADI評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后，兩組總體、情緒、社會功能、生理功能及總分均較前升高，觀察組除社會功能評分外的其他評分及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組MDADI評分比較（分， ± s）

表3 兩組MDADI評分比較（分， ± s）

注 與治療前比較，aP ＜ 0.05；MDADI：安德森吞咽困難量表

組別 n 總體 情緒 社會功能 生理功能 MDADI總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 2502.11±0.423.06±0.48a15.38±2.91 20.04±3.24a15.82±2.17 18.93±2.44a20.54±2.74 25.26±3.41a53.85±4.77 67.29±4.15a觀察組 2502.09±0.413.43±0.51a15.26±3.12 22.52±3.19a15.91±2.22 19.01±2.31a20.41±2.99 28.74±2.89a53.67±5.04 73.71±6.56a t值 0.539 8.353 0.445 8.624 0.458 0.376 0.507 12.310 0.410 13.077 P值 0.590 0.000 0.657 0.000 0.647 0.707 0.612 0.000 0.682 0.000

2.4 兩組自護能力評分比較

治療前，兩組自護能力評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后，兩組自我效能、自護知識、自護技能評分均較前升高，且觀察組自護能力評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組自護能力評分比較（分， ± s）

表4 兩組自護能力評分比較（分， ± s）

注 與治療前比較，aP ＜ 0.05

組別 n 自我效能 自護知識 自護技能治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 250 23.04±3.58 32.52±3.17a 26.54±3.78 34.65±4.05a 27.85±4.65 36.52±4.17a觀察組 250 22.67±3.82 38.44±3.36a 26.19±3.84 42.05±4.47a 28.04±4.47 42.05±3.79a t值 1.117 20.263 1.027 19.398 0.466 15.517 P值 0.264 0.000 0.305 0.000 0.642 0.000

2.5 兩組PSQI評分及睡眠腦電圖參數比較

治療前，兩組PSQI評分及睡眠腦電圖參數比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后，兩組PSQI評分及睡眠潛伏時間、睡眠構成比較前下降，睡眠總時間較前升高，觀察組PSQI評分及睡眠潛伏時間、睡眠構成比低于對照組，睡眠總時間高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組PSQI評分及睡眠腦電圖參數比較（ ± s）

表5 兩組PSQI評分及睡眠腦電圖參數比較（ ± s）

注 與治療前比較，aP ＜ 0.05；PSQI：匹茲堡睡眠質量指數量表

組別 n PSQI評分（分） 睡眠潛伏時間（min） 睡眠總時間（min） 睡眠構成比（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 250 12.12±2.14 7.23±1.24a 31.96±4.15 18.25±3.63a 396.69±41.05 471.02±45.67a 9.02±2.25 5.98±1.78a觀察組 250 12.05±2.26 5.78±1.03a 32.23±4.07 15.74±3.17a 402.25±40.47 493.56±47.05a 9.11±2.21 5.31±1.21a t值 0.356 14.223 0.734 8.235 1.525 5.435 0.451 4.922 P值 0.722 0.000 0.463 0.000 0.128 0.000 0.652 0.000

3 討論

喉癌在頭頸部惡性腫瘤中比較常見，發病率為2.1/10萬，男女比例為8～10∶1[8]。目前臨床對于喉癌的治療以手術為主，如何促進患者的康復進程是目前臨床工作的研究熱點[9]。

紐曼健康系統模式是一種新興的護理干預模式，其重視各類壓力源對患者的影響。該模式將壓力分為內在壓力、人際壓力和社會壓力三個方面，對于喉癌手術患者來說，內在壓力是由于患者對喉癌以及手術的相關知識缺乏，普遍存在負性情緒[10-11]。人際壓力是由于喉癌以及手術的影響，患者吞咽功能、語言功能受到一定的影響，導致患者抗拒參加日常社交活動，缺乏康復信心。社會壓力是由于患者對醫療費用的擔憂。針對上述壓力實施有針對性的干預措施，以減輕患者壓力，改善患者預后[12-13]。

本研究發現，采用紐曼健康系統模式干預者經口進食時間明顯短于采用常規護理干預者，采用紐曼健康系統模式干預者干預后洼田飲水試驗分級中Ⅱ～Ⅴ級發生率明顯低于常規干預者；MDADI評分中情緒、生理功能及總分均高于采用常規干預者。上述結果提示，紐曼健康系統模式應用于喉切除可改善患者的吞咽功能，提高自護能力，使患者可早期經口進食，促進康復進程。這是由于紐曼健康系統模式下通過早期評估患者壓力源了解患者的心理壓力的發生原因和嚴重程度，并據此制訂個體化的干預措施。通過實施健康教育使患者掌握喉癌圍術期配合要點注意事項，指導患者進行吞咽功能訓練，指導家屬分期準備不同的食物，使患者更好地掌握自我護理技能，以減少嗆咳，加速患者吞咽功能的恢復。

睡眠障礙是喉癌患者常見伴發癥狀，這與疾病帶來的心理壓力、治療帶來的軀體痛苦等均有關。睡眠障礙不僅影響患者的休息，產生負性情緒，還會影響患者的免疫功能，降低機體自身對腫瘤的監視功能，不利于術后康復，并能增加腫瘤轉移、復發的風險[14-16]。本研究發現，采用紐曼健康系統模式干預者干預后PSQI評分低于采用常規護理干預者，睡眠腦電圖參數中睡眠潛伏時間、睡眠構成比低于采用常規護理干預者，睡眠總時間長于采用常規護理干預者。這一結果提示，紐曼健康系統模式應用于喉切除可更好地改善患者睡眠質量。這是由于紐曼健康系統模式下通過對患者進行圍術期配合、術后飲食、吞咽功能訓練等方面的健康宣教，使患者對手術流程、注意事項、術后并發癥的應對措施均有所了解，避免因相關知識缺乏所致的焦慮、恐懼等負性情緒以及由此導致的睡眠障礙。在患者出院后實施延續干預，可使患者得到更持久的干預，使其自護能力和安全感增強，從而獲得更好的睡眠質量。

綜上所述，紐曼健康系統模式應用于喉切除可改善患者睡眠質量和吞咽功能，提高自護能力，促進康復。