根尖周囊腫537例臨床病理分析

黃美暢,蔣鴻杰,唐月陽,姚莉洪,湯亞玲

根尖周囊腫是由炎癥物質長期刺激牙周膜內的上皮細胞,使其增殖引起的牙源性頜骨囊腫;其屬于最常見的口腔頜面部牙源性囊腫[1]。根尖周囊腫通常由病原牙發展而來,病程多緩慢,特征性影像學表現為患牙根尖周一邊界清晰的透射影,可見連續的阻射白線[2]。目前,僅根據患者臨床表現和影像學表現,難以鑒別診斷根尖周囊腫與其它根尖周病損,顯微鏡下精確評估根尖周病損對根尖周囊腫的準確診斷和制定治療計劃至關重要。本文探討根尖周囊腫臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷等,為臨床和病理醫師提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010～2019年我院病理科術后病理診斷為“根尖周囊腫”537例標本,其中病灶542處。納入標準:(1)臨床病例記錄完整;(2)影像學資料完整;(3)HE切片保存完好。排除標準:(1)病理診斷出現“待排”“傾向”“多系”“考慮為”“較符合”等診斷的病例;(2)臨床病史未體現牙髓壞死者。所有符合條件患者的病理切片由1位病理學專家復核,再次確認以防止診斷結果偏差。

1.2 分類標準臨床病理資料包括患者年齡、性別、發病部位,收集于病理科病理報告系統。上頜和下頜各劃分為3個區域:前牙區(切牙和尖牙)、前磨牙區和磨牙區。

觀察統計病損病理特征:(1)囊腫上皮襯里類型;(2)Rushton透明小體;(3)牙源性上皮剩余;(4)膽固醇裂隙;(5)泡沫細胞;(6)出血;(7)含鐵血黃素沉積;(8)鈣化;(9)細菌團;(10)炎癥類型。

1.3 統計學分析計數資料以各分類所占百分比表示。

2 結果

2.1 臨床特征本組537例根尖周囊腫患者發病年齡7～81歲,中位年齡38歲,平均38.6歲。其中,男性282例,女性255例,男女比為1.1 ∶1。本實驗40～49歲和20～29歲年齡段占比最高,分別為22.9%和21.4%;女性在20～29歲年齡段占比最高(65例,12.1%),而男性在40～49歲占比最高(82例,15.3%)。本組來源于恒牙的根尖周囊腫535例,發生于乳牙者僅見2例(1例為下頜第二乳磨牙,1例為下頜第一乳磨牙)。542處病灶中333處發生于上頜,209處位于下頜,其中上頜前牙受累最多,占48.4%;其次是下頜磨牙和上頜磨牙。

2.2 組織學特征

2.2.1襯里上皮 本組542處病灶中有536個(98.9%)病灶僅內襯無角化的復層鱗狀上皮(圖1A),4例復層鱗狀上皮包含黏液細胞(圖1B),2例復層鱗狀上皮包含假復層纖毛柱狀上皮(圖1C)。

圖1 根尖周囊腫襯里上皮:A.內襯復層鱗狀上皮,上皮釘突因炎癥刺激發生不規則增生,融合呈網狀;B.復層鱗狀上皮包含黏液細胞,體積較大,邊界清楚,胞質呈泡沫狀或網狀,染色淺;C.假復層纖毛柱狀上皮,其游離面附有能擺動的纖毛 圖2 根尖周囊腫牙源性上皮剩余、透明小體和細菌團:A.牙源性上皮剩余,呈靜止狀態的小上皮團塊;B.透明小體,為弓線狀或環裝的均質狀小體,嗜伊紅染色;C.細菌團,含有細菌及其分泌物,呈團塊或條索狀

2.2.2出血和鈣化 根尖周囊腫出現較多的兩種病理特征是出血和鈣化,分別占78.4%(425/542)和58.3%(316/542)。

2.2.3膽固醇裂隙、泡沫細胞和含鐵血黃素沉積 本實驗中膽固醇裂隙及含鐵血黃素沉積152例(152/542,28.0%),泡沫細胞118例(118/542,21.8%)。

2.2.4牙源性上皮剩余、透明小體和細菌團 牙源性上皮剩余30例(30/542,5.5%)(圖2A)。透明小體16例(16/542,3.0%)(圖2B)。僅1例(1/542,0.2%)查見細菌團(圖2C)。

2.2.5炎癥類型和炎癥程度 根尖周囊腫以慢性炎癥為主(434/542,80.1%),急慢性混合性炎癥108例(108/542,19.9%)。輕度和中度炎癥細胞浸潤分別有183例(183/542,33.8%)和136例(136/542,25.1%),重度炎癥細胞浸潤223例(223/542,41.1%)。

3 討論

3.1 臨床特征部分學者認為根尖周囊腫發病率在男女性別差異無統計學意義,而Manor等[3]發現成人組男性的發病率較高,與本組結果一致。這可能是因為男性更容易忽略口腔衛生或者更容易遭受外傷有關。本組結果顯示,根尖周囊腫的發病率在40～50歲占比達到峰值,與其他學者的研究一致[4]?；颊咴?～9歲根尖周囊腫發生率最低,可能與普遍忽視乳牙根尖周放射透射影有關。此外,兒童期新萌出的恒牙牙周膜通常是完整的,受炎癥刺激后增生成根尖周囊腫的可能性較低,且乳磨牙的牙髓和根尖周感染比恒磨牙更容易引流[3]。本組中頜骨所有牙部位均能發生根尖周囊腫,而上頜前牙區發病率最高,與Mortensen等[5]發現根尖周囊腫上頜與下頜發生比率約為3 ∶2結果一致。結構分析顯示上頜側切牙牙內陷發生率較高,因而導致牙髓壞死發生率高,引起根尖周囊腫。另外,上頜前牙區域更易遭受外傷而造成根尖周囊腫。也有研究者認為上頜骨內含有更多的上皮團,在受到炎癥外傷刺激時,更易發展成囊腫[6]。

3.2 病理特征囊腫內襯復層鱗狀上皮可因為感染或處于囊腫形成初期出現上皮釘突伸長并互相連接呈網狀,但在囊腫后期或急性炎癥消退后,上皮趨于穩定狀態,基底面平坦。大多復層鱗狀上皮無角化,部分也可見不全角化,常需與牙源性角化囊腫鑒別。本組2例包含纖毛柱狀上皮的病例皆發生在上頜。Ricucci等[7]在8%(4/49)的上頜骨根尖周囊腫中亦發現內襯有假復層纖毛柱狀上皮。這些纖毛柱狀上皮可能來自鄰近的鼻竇襯里上皮。本組發現4例根尖周囊腫的襯里上皮中含有黏液細胞(0.7%)與Chen等[8]在232例根尖周囊腫中發現2例伴黏液細胞的復層鱗狀上皮(0.9%)一致。囊腫中的黏液細胞常被認為是復層鱗狀上皮黏液化生的過程[9]。

本實驗調查顯示:約28.0%的根尖周囊腫患者發現膽固醇裂隙,與Plengwitthaya等[10]研究結果較為一致。膽固醇結晶可能來自于紅細胞、慢性炎癥細胞破裂或循環血漿脂質[11]。Slutzky-Goldberg等[11]發現老年組根尖周囊腫或根尖周肉芽腫膽固醇晶體的出現率明顯高于青年組,這可能與老年患者難以愈合有關。

Rushton小體是僅見于牙源性囊腫的嗜酸性小體,最常見于根尖周囊腫,發生率為10.0%[12]。本組Rushton小體在3.0%的根尖周囊腫中出現,其發生率與Lin等[13]報道的4.5%、Chen等[8]報道的3.4%相當。在大多數病例中,Rushton小體位于囊腫的襯里上皮,表現為向囊腔突出的白色光滑小穹頂狀物質,較少發生于纖維囊壁中。Rushton小體周圍的上皮細胞總是非角質化的,即使是發生于角化型的牙源性囊腫如牙源性角化囊腫中,Rushton小體周圍的上皮均是非角質化的[14]。迄今為止,Rushton小體的組織學來源還未被闡明,但大部分學者認為Rushton小體是牙源性上皮的分泌產物,是根尖周囊腫較為獨特的特征。

本組中細菌團出現在0.2%的病例中,而文獻報道細菌團在根尖周囊腫的發生率超過5%[13]。文獻報道微生物會在根尖孔周圍聚集,并且在手術過程中污染根尖周囊腫標本,從而出現細菌團。本組中急慢性混合性炎癥有112例(19.0%),輕、中、重度炎癥程度分布較均勻。文獻報道急慢性混合性炎癥占比52.1%,輕中重度炎癥分別為10.7%、64.3%、25%[13];與本組結果不同。根尖周囊腫囊壁內不同類型和密度的炎性浸潤反映了病灶的持續時間和感染情況,鏡下表現為慢性感染的基礎上發生急性炎癥或急慢性炎癥混合時,臨床通常表現為慢性炎癥的急性發作;當患者鏡下炎癥程度較重時,臨床常會出現疼痛、牙松動、腫脹等癥狀。

綜上所述,根尖周囊腫常發生于中年患者,上頜前牙區為其好發部位。根尖周囊腫常內襯復層鱗狀上皮,纖維囊壁有不同程度炎癥浸潤,囊壁內常可見膽固醇結晶裂隙。Rushton小體是其較為獨特的病理學特征,可以輔助鑒別診斷根尖周囊腫。根據根尖周囊腫典型的病理表現,可為臨床根尖周囊腫的診斷和治療方案的制定提供理論依據。