冠狀動脈纖維肌性結構不良并發自發性冠狀動脈夾層尸檢及死因分析1例

王 昊,何 銳,吳 濤,楊 里,劉振江

死者女性,35歲,某日被發現在一小溪中死亡。溪水深15 cm,尸體左側臥位,髖、膝自然屈曲,手中抓握水草。據調查,其生前走路時有走走歇歇現象。心血中未檢出常見農藥、鼠藥、安眠藥和毒品。溪水及死者肺組織中均未檢出硅藻。

尸體檢查眼觀:口鼻部見蕈狀泡沫。體表見少量擦傷。心臟質量270 g,左心室壁厚1.3 cm,右心室壁厚0.3 cm,室間隔厚1.2 cm,左側冠狀動脈主干有0.4 cm節段管壁增厚,呈灰白色伴點狀黑色改變,管腔嚴重狹窄,未見瘤樣凸起。冠狀動脈其他部位、頸動脈、腎動脈等中動脈及分支未見病變。雙肺膨隆,左肺質量650 g,右肺質量730 g。左肺上葉片狀灰白色、灰紅色改變,質地變實。器官大體觀未見其他異常。鏡檢:左心室及乳頭肌部分心肌細胞肥大,心肌細胞嗜酸性增強、橫紋模糊。心肌間質多發點、灶狀出血,以左心室為重。左側冠狀動脈主干管腔嚴重狹窄、形狀不規則,管壁增厚并凸向管腔,內膜纖維增生,中膜向內卷曲,平滑肌及纖維增生伴編織狀、漩渦狀排列,局部中膜與外膜分離形成夾層,夾層內可見少量紅細胞(圖1、2)。

圖1 冠狀動脈管壁偏心性增厚并見夾層(箭頭):A.HE染色;B.Masson三色染色 圖2 平滑肌與纖維組織呈編織狀、漩渦狀混雜排列:A.HE染色;B.Masson三色染色

病理診斷:左側冠狀動脈主干纖維肌性結構不良(fibromuscular dysplasia, FMD)并發自發性冠狀動脈夾層(spontaneous coronary artery dissection, SCAD);腦水腫,小血管圍管性出血;肺水腫,脫屑性間質性肺炎,左肺上葉肺肉質變;喉炎,氣管炎;慢性腎盂腎炎;各器官淤血。

討論FMD也稱纖維肌性發育不良,是一種原發性、節段性、非粥樣硬化性、非炎癥性動脈壁肌性疾病[1],國外文獻報道其發病率為12/10萬[2]。1938年由Leadbetter等首次報道,主要累及中、小動脈,最常受累的是腎動脈和頸部、顱內的動脈。病因尚不清楚,可能與遺傳、性激素、滋養血管畸形、管壁發育異常等因素有關[3]。冠狀動脈纖維肌性結構CFMD心臟質量一般在正常范圍或略增,供血區可見不同程度的心肌纖維化[4]。心外膜段和壁內小分支均可受累。心外膜段以左側冠狀動脈前降支受累占比最高,部分病例可累及多支、多段[5]。本例為左側冠狀動脈主干的孤立性病灶,較少見。典型組織學改變為不同比例的纖維組織及平滑肌增生、排列紊亂,呈漩渦狀或束狀,動脈壁同心圓性排列消失。病灶環形或偏心性,管腔狹窄。成纖維細胞較多,故HE染色示細胞成分豐富,Masson三色染色能更好的區分平滑肌與纖維。本例大體檢查時懷疑是粥樣斑塊,后經HE染色發現增厚的管壁細胞成分十分豐富,未見典型粥樣斑塊,繼而行Masson三色染色確診為CFMD。依主要受累層次不同分為三型:(1)以中膜型多見,年輕患者以纖維增生、替代為主,可向內、外膜延伸,年長患者則以平滑肌增生為主[4]。本例為年輕死者,其纖維組織增生明顯,與文獻報道一致。(2)內膜型可伴附壁血栓形成。(3)外膜型最少見,增生的組織為纖維組織。

不良(coronary fibromuscular dysplasia, CFMD)由Hill等于1965年首先報道,可見于所有年齡段,以中青年女性多見,亦有新生兒CFMD的報道[3]。

CFMD鑒別診斷主要有冠狀動脈粥樣硬化(coronary atherosclerosis, CAS)和冠狀動脈平滑肌瘤,若并發SCAD還需與夾層動脈瘤相鑒別。CFMD與CAS大體觀改變相似,鏡下觀組織成分區別明顯,不難鑒別,應注意不可僅憑肉眼觀輕率地作出CAS的診斷。平滑肌瘤多見于子宮和胃腸道,動脈壁罕見,典型鏡下表現是成熟的長梭形平滑肌細胞束狀增生,而不是平滑肌、膠原纖維混雜增生。冠狀動脈夾層和夾層動脈瘤都是CFMD的并發癥,夾層動脈瘤可見瘤樣凸起及動脈壁退行性改變(變薄、萎縮),可與冠狀動脈夾層鑒別。

CFMD患者生前可有急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)或急性心衰的癥狀,機制與粥樣硬化性管腔狹窄類似。部分患者首發表現即為心肌梗死[6]。累及冠狀動脈心外膜段時,供血區廣,故缺血范圍廣,可引起急性心衰。本例病灶位置高,死者生前體力差、走走歇歇的癥狀可能與此有關。左心室及乳頭肌有心肌嗜酸性增強、橫紋模糊的心肌缺血早期表現。僅累及壁內小分支者,心肌缺血范圍局限,但仍存在突發心律失常猝死的可能。

SCAD是CFMD嚴重的并發癥,可加重管腔狹窄及血流動力學紊亂,更易出現ACS甚至猝死。本例大體觀增厚的管壁內見點狀黑色改變經鏡檢確診為SCAD。超過1/5的FMD存在夾層[7];在無CAS患病危險因素的40～65歲女性中有1/4的ACS由SCAD引起[8],故沒有CAS患病危險因素者出現ACS臨床表現時應注意CFMD。超過60% SCAD患者伴其他動脈異常[9],故臨床若發現一條血管符合FMD的影像特征,建議排查全身動脈[1];尸檢發現腎、頸動脈等中動脈病變[3]提示需重點檢查冠狀動脈。由于缺乏可靠的遺傳學研究結果,對患者及親屬的分子病理學檢測診斷價值有限[1]。值得注意的是,CFMD癥狀體征并無特異性,造影、血管內超聲、光學相干斷層成像等輔助檢查在特異性、應用范圍等方面有局限,導致CFMD臨床診斷困難,因此即便有陰性臨床資料也不能忽視組織病理學檢查。

盡管CFMD/SCAD致猝死的案例時有報道[10],但臨床隨訪發現CFMD致死率極低[5],有臨床觀察到SCAD可自愈[11],故將其作為死因需特別謹慎。生前癥狀的調查尤為重要,胸痛、突發暈厥等心臟性猝死的征象可支撐死因診斷。此外,還必須結合其他器官檢查及實驗室檢驗等綜合分析。本例溪水及死者肺中均未檢出硅藻,不能排除溺死;口鼻部蕈狀泡沫、手中抓握水草、肺膨隆水腫等表明系生前入水,直接死因為溺死;但水深僅15 cm,成年人正常狀態下即便不慎滑倒也很容易使口鼻部脫離水面,因此必然有其他因素導致其溺水;在排除嚴重外傷、他人控制及中毒后,自身疾病發作應是其失能溺水的原因。左心室及乳頭肌心肌細胞有急性缺血的早期改變,故可認為左側冠狀動脈主干CFMD并發SCAD致急性心衰是導致其失能溺水的原因,為根本死因;死者患脫屑性間質性肺炎、左肺上葉肺肉質變、喉炎、氣管炎等呼吸系統疾病可加重心臟負荷,在急性心衰發生中起一定促進作用。慢性腎盂腎炎程度輕微且不會導致猝死或突發意識障礙。腦水腫、小血管圍管性出血、各器官淤血是急死的一般改變。

(江西省公安廳物證鑒定中心朱承仁老師和華中科技大學同濟醫學院法醫學系段祎杰老師在鑒別診斷及文獻檢索方面提供寶貴意見,特此致謝!)