經鼻-腸梗阻導管灌注健脾化濕方聯合動脈灌注化療治療惡性腸梗阻療效觀察

俞 雪,劉建銘,周 誠,沈天皓

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院,上海 200062)

惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction,MBO)是胃癌、結直腸癌等消化道腫瘤常見的并發癥,主要臨床表現為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便排氣,甚至出現腸壞死和腸穿孔,這也是導致消化道惡性腫瘤患者死亡的主要原因[1-2]。MBO分為機械性腸梗阻、粘連性腸梗阻和絞窄性腸梗阻,機械性腸梗阻、絞窄性腸梗阻可采取手術、腸道支架等方法治療,而粘連性腸梗阻患者多因腫瘤腹腔廣泛種植轉移,無手術切除和腸道支架治療指征,且目前傳統的胃管減壓只能對胃部進行減壓,達不到腸道減壓的效果,故多數腸粘連患者易出現腸道感染、腸壞死和腸穿孔[3]。經鼻-腸梗阻導管通過在DSA引導下將導管植入到屈氏韌帶以下,可快速有效地到達梗阻位置進行負壓吸引,降低患者腹內壓,同時對梗阻部位起到支撐、擴張作用,從而明顯改善患者腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀,在粘連性腸梗阻中應用廣泛[4-5]。經鼻-腸梗阻導管雖能明顯改善MBO患者腸梗阻癥狀,但抗腫瘤治療仍是防止腸梗阻進一步加重的主要方法。動脈灌注化療選擇性地將化療藥物經動脈灌注到腫瘤局部,使局部藥物濃度升高達到抗腫瘤作用,能明顯減少化療藥物用量和不良反應,對無法耐受靜脈化療的MBO患者療效顯著。有研究結果表明,經鼻-腸梗阻導管聯合動脈灌注化療能有效控制腫瘤生長,并延長生存期[6-8]。腸道為機體重要的免疫器官,相關研究證實中藥能夠減輕腸道黏膜屏障損傷、調節機體免疫功能[9]。劉艷等[10]研究發現,健脾化濕方能明顯改善惡性腸梗阻患者臨床癥狀,提高患者免疫力[10]。本研究觀察了健脾化濕方聯合動脈灌注化療治療惡性腸梗阻患者的療效及對機體免疫功能的影響,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①MBO診斷標準符合《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識》[11];②性別不限,年齡18～80歲;③經病理學確診為結直腸惡性腫瘤或胃惡性腫瘤,且由惡性腫瘤所引起MBO;④經鼻-腸梗阻導管置入后;⑤無動脈灌注化療禁忌;⑥可流質飲食;⑦符合脾失健運、濕邪停滯型惡性腸梗阻診斷標準中3個主癥(腹痛腹脹,惡心嘔吐,肛門停止排便排氣)及2個以上次癥(神疲乏力,倦怠,舌質淡胖,邊有齒痕,苔膩,脈細弱或滑),且經2位副主任或資深主治醫師確認為脾虛濕滯型MBO。

1.2排除標準 ①經鼻-腸梗阻導管減壓無效的腸梗阻(包括復雜性腸梗阻、閉襻性腸梗阻、絞窄性腸梗阻等)者;②拒絕接受動脈灌注化療及服用中藥者;③未完成全部療程或觀察項目,無法判定觀察結果者;④具有其他嚴重內科疾病、精神疾病者。

1.3一般資料 將2020年6月—2022年6月上海中醫藥大學附屬普陀醫院收治的已行經鼻-腸梗阻導管置入的60例惡性腸梗阻患者納入研究,根據患者意愿分為治療組和對照組各30例,2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。本課題設計獲得上海中醫藥大學附屬普陀醫院倫理委員會審核通過(PTEC-R-2021-27-1)。

表1 2組惡性腸梗阻患者基線資料比較

1.4治療方法

1.4.1對照組 ①行腸梗阻減壓管(CLINY鼻腸減壓套管,日本Create Medic公司生產)置入術治療。采用DAS透視下導管置入技術:患者取仰臥位,使用260 cm加硬泥鰍導絲的配合5F H1造影導管,通過鼻腔置入胃腔,經過幽門至十二指腸內,導絲引導下,盡量深入至遠端擴張小腸段,置換置入腸梗阻套件自帶350 cm支撐導絲,將經石蠟油潤滑后的腸梗阻管沿支撐導絲送入腸道擴張處,外接負壓吸引球,持續沖洗減壓治療。同時給予靜脈營養支持、抗感染治療等,通過觀察患者的臨床癥狀、復查腹部CT或對小腸進行選擇性造影來評估療效,以確定后續是否繼續采用留置導管治療或改為手術治療。②于導管室行動脈灌注化療:囑患者平臥位,心電監護下右腹股溝及會陰區域消毒,鋪無菌巾,取右腹股溝韌帶下方1.5 cm處,股動脈上方皮膚為穿刺點,局部麻醉。采用Seldinger方法,經皮穿刺股動脈,置5F導管鞘。經導管鞘插入4F RH造影導管,插管腸系膜上動脈、腸系膜下動脈造影,予灌注化療,其中化療藥物選取奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶或雷替曲塞,給藥劑量根據體表面積計算。拔管,局部加壓包扎,囑患者平臥24 h。此外給予腸外營養、糾正電解質及酸堿失衡、必要時抗生素預防感染等常規治療。化療每3周1次,連續應用9周。

1.4.2治療組 在對照組治療基礎上,自插入經鼻-腸梗阻導管第1天起灌注健脾化濕方。基本方:黨參15 g、白術30 g、茯苓30 g、豬苓30 g、藤梨根30 g、檳榔12 g、大腹皮30 g、枳實15 g、厚樸10 g、肉蓯蓉15 g、制黃精30 g、米仁30 g、敗醬草30 g、火麻仁30 g、郁李仁15 g(根據患者中醫辨證進行加減),每日1劑,濃煎200 mL,每天2次,每次100 mL,經純棉白紗布過濾中藥(防止藥物沉渣堵塞管道)后經鼻腸管灌注,然后鼻腸管夾管2 h,2周為1個療程,連續灌注3個療程。

1.5觀察指標

1.5.1臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[12]擬定療效判定標準,評估2組臨床療效。完全緩解:患者主要癥狀、陽性體征消失,CT 檢查無腸管擴張,腹部腸型、蠕動波、金屬音和氣過水聲消失,肛門排便排氣和腸道功能基本恢復正常,腹部X射線無異常;好轉:患者主要癥狀、陽性體征改善,肛門排便排氣和腸道功能較前改善,腹部X射線片正常或腸管輕度脹氣;無效:患者主要癥狀、陽性體征及肛門排便排氣較治療前無明顯改善甚至加重,腹部X射線片仍有明顯氣液平面及腸管脹氣,需進一步治療。

1.5.2中醫證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[12]進行評分,按照無癥狀、輕度、中度和重度分別計分,主癥分別為0,2,4,6分;次癥分別為0,1,2,3分。

1.5.3血清學指標 分別于治療前后抽取2組患者空腹靜脈血,檢測腫瘤標志物(CEA、CA199、CA724、CA50)、C反應蛋白(CRP)和免疫指標(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平。

1.5.4腸梗阻癥狀緩解時間 包括腹痛腹脹緩解時間、恢復排便時間、恢復排氣時間、再梗阻間隔時間。

1.5.5生存期 對所有患者定期進行隨訪,比較2組患者生存期,并繪制生存曲線圖,其中生存期為患者完成中藥治療起至死亡或末次隨訪時間。

1.5.6不良反應 統計2組不良反應發生情況。

1.6統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以例(%)表示,比較采用2檢驗;計量資料如果符合正態分布且方差齊,以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;不符合正態分布,采用非參數檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者療效比較 對照組完全緩解0例,好轉24例(80.0%),無效6例(20.0%),總有效率為80.0%;治療組完全緩解2例(6.7%),好轉26例(86.7%),無效2例(6.7%),總有效率為93.3%;治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.22組患者中醫證候積分比較 2組患者治療前中醫證候積分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組中醫證候積分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組惡性腸梗阻患者治療前后中醫證候積分比較[M(Q1,Q3),分]

2.32組患者血清腫瘤標志物水平比較 2組患者治療前血清腫瘤標志物水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療后2組血清CEA、CA199、CA50水平及治療組血清CA724水平均較治療前明顯降低(P均<0.05),且治療組血清CEA、CA199、CA724水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組患者血清CRP及免疫指標比較 治療前2組患者血清CRP及免疫指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后對照組CRP水平明顯降低(P<0.05),CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均無明顯變化(P均>0.05);治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前及對照組明顯升高,CRP及CD8+均較治療前及對照組明顯下降,差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組惡性腸梗阻患者血清CRP、免疫指標比較

2.52組患者腸梗阻癥狀緩解時間比較 治療組患者腹脹及腹痛緩解時間和恢復排氣、排便時間均明顯短于對照組,再梗阻間隔時間明顯長于對照組,2組比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組惡性腸梗阻患者癥狀緩解時間比較

2.62組患者生存情況比較 治療后,治療組患者中位生存期為(59.0±12.3)d,對照組患者中位生存期為(47.0±4.1)d。治療組患者中位生存期明顯長于對照組差異有統計學意義 (P<0.05)。

2.72組不良反應發生情況比較 治療過程中2組患者各出現2例骨髓抑制,其中治療組有3例患者出現輕度消化道癥狀,對照組出現1例肝功能損害,均于對癥處理后改善,2組患者均未出現腸穿孔、壞死等嚴重不良反應。

3 討 論

MBO患者常伴有惡病質、轉移性腫瘤或是其他禁忌證,體質評估較差,故常不適宜手術治療[13-15]。目前MBO的治療仍以姑息治療為主,并以減輕患者痛苦,改善患者生活質量為主要目的[16]。通過放置小腸導管疏通腸道惡性腫瘤引起的各種腸梗阻具有良好的臨床治療作用,尤其對于低位腸梗阻而言,緩解了大部分晚期腫瘤患者的癥狀,為化療相對禁忌的患者提供了一定的化療條件,同時也為無法進食的腸梗阻患者提供了應用中藥的條件。傳統的胃腸減壓管能夠減輕胃內壓力,卻無法引流小腸深部的潴留物,因此對小腸梗阻的治療往往效果不顯著,但將鼻腸減壓套管通過幽門直接送入到小腸至小腸最擴張處并吸引出小腸內的容物使得患者可以進食流質。動脈灌注化療通過導管根據腫瘤的供血范圍選擇灌注區,再將化療藥物經腫瘤的供血動脈直接注入腫瘤組織,使腫瘤組織內的藥物濃度高于靜脈化療的藥物濃度,靶向性較強,且有研究證明經腸系膜上動脈灌注化療藥物不會直接接觸到腹膜和腸管,不易產生腸穿孔、腸壞死和腹膜粘連[17],其具有定位明確、毒副作用小、療效顯著等優勢。

目前已有腸梗阻導管聯合動脈灌注化療和腸梗阻導管聯合中藥治療的相關研究,且中藥治療MBO的臨床效果較好[18-20],但腸梗阻管置入后行動脈灌注化療聯合中藥的研究少見,故本研究設計具有一定的創新性。中醫將腸梗阻的病因病機歸結于脾胃虛弱,正氣不足,無以運化,腸道失于濡養以及氣滯、寒凝、痰濕、瘀血等實邪蘊結阻滯氣機,致傳導失司所致,其病位在胃腸。中醫學中的脾胃功能與現代醫學中的免疫功能密切相關,脾胃功能正常則腸道通暢,腸黏膜功能亦正常,這是腸道免疫功能正常的關鍵。目前已有文獻證實免疫功能的紊亂與脾虛證有本質上的聯系,而健脾類中藥對腸的效應部位的淋巴細胞分布或數量具有調節作用,其作用的靶點可能包括對腸道免疫系統的調理作用[21]。

本研究中健脾化濕方以黨參、白術共為君藥,黨參主治脾胃虛弱、中氣不足、氣血兩虛、氣津兩傷證,白術主治脾氣虛弱、痰飲內停證。現代藥理學研究表明,黨參、白術等健脾益氣藥物能調節胃腸運動,增強機體免疫功能[22-23]。本研究通過經鼻-腸梗阻導管灌注健脾化濕方聯合動脈灌注化療治療MBO,結果表明健脾化濕方不僅能有效降低中醫證候積分,緩解腸梗阻癥狀,提高近期臨床療效,同時可降低血清CEA、CA199、CA724、CRP、CD8+水平,提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平,延長患者中位生存期。

動脈灌注化療不良反應小,治療靶向性較強,是晚期惡性腫瘤治療中較為常見且有效的方法,說明中西醫結合治療MBO相比傳統的胃腸減壓管可以發揮獨特的優勢,能夠有效減輕患者臨床癥狀,提高療效,改善患者免疫功能,延長患者生存時間。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。