中藥內服聯合穴位貼敷治療膝骨關節炎療效觀察

占旭初,程 銳,方久大,江 渟

(1.桐城市人民醫院,安徽 桐城 231400;2.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230012)

膝骨關節炎(KOA)是以關節軟骨的退變、骨質增生、滑膜炎等為主要特征的慢性關節疾病,主要表現為膝關節疼痛、腫脹、僵硬、骨性肥大和行走功能障礙[1-2]。本病以中老年人居多,其發病率隨年齡增長而增高,女性患病率高于男性。KOA的西醫治療以非甾體抗炎藥(NSAIDS)、軟骨保護劑、關節腔注射透明質酸鈉等藥物治療及手術治療為主,到目前為止,尚無哪種藥物能明顯逆轉骨關節炎的病理進展,而手術治療醫療費用昂貴、并發癥較多[3-4]。KOA患者極易出現情感障礙,焦慮抑郁情緒的發生與疾病的活動度、疼痛強度、疲勞、睡眠障礙、嚴重功能不全和低生活質量等密切相關。中醫學認為KOA為本虛標實之證,中年以后腎精漸虧,加之勞累耗傷,日久脾腎虧損,體虛而易感風寒濕邪,致虛實夾雜,病情反復,纏綿難愈[5]。中醫治療以內治法為主,同時兼有中藥離子導入、穴位敷貼、熏洗、熱熨、推拿、針灸等外治法,能夠內外兼治,筋骨并重,整體與局部相結合,可改善骨關節退變過程中軟骨細胞功能,減輕患者關節癥狀,提高患者生活質量[6-7]。本研究觀察了自擬方中藥內服聯合穴位貼敷治療KOA的臨床療效,探討更為有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1診斷標準 西醫診斷標準參照1995年美國風濕病協會修訂的KOA診斷標準[8],其中臨床標準:①近1個月大多數時間有膝關節疼痛;②有骨摩擦音;③晨僵≤30 min;④年齡≥38歲;⑤有骨性的膨大。臨床標準需滿足①+②+③+④條或①+②+⑤條,或①+④+⑤條者可診斷為KOA。臨床放射學標準:①近1個月大多數時間有膝痛;②X射線片示骨贅形成;③關節液檢查符合骨關節炎;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。臨床放射學標準需滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條,或①+④+⑤+⑥條者可診斷為KOA。

1.2納入標準 符合上述 KOA 診斷標準,膝關節骨質增生、關節間隙狹窄及可能具有骨骼畸形者;年齡40～70歲;患者同意且簽署知情同意書。

1.3排除標準 伴類風濕關節炎、其他骨關節系統疾病、重度骨質疏松、關節內感染、結核者及近期(30 d內)進行過系統性治療者;有膝關節手術史者;伴心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;無法耐受中醫治療者及依從性差者。

1.4一般資料 選取2019年10月—2022年3月在桐城市人民醫院治療的80例KOA患者,按照隨機數字表法隨機分為治療組和對照組各40例,2組患者入組時性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

1.5治療方法

1.5.1對照組 給予硫酸氨基葡萄糖膠囊(浙江海正藥業股份有限公司,國藥準字H20041316)口服,每次0.314 g,3次/d,根據病情可酌情加用非甾體抗炎藥,治療4周。

1.5.2治療組 給予中藥自擬方口服及穴位貼敷治療4周,非甾體抗炎藥用藥與對照組一致。口服自擬方組成:羌活10 g、獨活10 g、秦艽12 g、防風10 g、防己12 g、桂枝10 g、白芍15 g、川芎12 g、川斷12 g、威靈仙15 g、海桐皮15 g、忍冬藤30 g、雞血藤15 g、延胡索12 g、制乳香8 g、制沒藥8 g、蒼術12 g、木瓜10 g、甘草5 g,1劑/d,水煎分早晚2次服。穴位貼敷方組成:白芥子30 g、川芎20 g、細辛10 g、桂枝12 g、川烏10 g,按比例打成超微粉,用生姜汁及高度白酒調勻,制成鴿子蛋大小丸狀備用,用時放在膠布貼上,壓扁,加少許麝香及天然冰片備用。貼敷選穴:大椎、肝俞、脾俞、腎俞、犢鼻穴、足三里、阿是穴,每次貼4～6 h。

1.6觀察指標

1.6.1臨床療效 治療4周后評估2組療效。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]制定療效評定標準,治愈:癥狀、體征均消失;顯效:癥狀及體征明顯減輕,活動不受限;有效:癥狀及體征有減輕,活動輕度受限;無效:癥狀無明顯變化。治愈+顯效+有效為總有效。

1.6.2疼痛程度 治療前后采用視覺模擬評分(VAS )[10]評估2組患者疼痛程度。0分表示無疼痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛。

1.6.3膝關節功能 治療前后分別采用雷瑟曼膝關節評分(Lysholm)量表[11]、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表(WOMAC)[12]評價關節功能,Lysholm評分量表包括跛行、是否需要支撐、交鎖、腫脹、疼痛等項目,總分為100分,分數越高功能越好;WOMAC量表包括疼痛、關節僵硬、關節功能等24個項目,總分100分,分數越高功能越差。

1.6.4等速肌力測試 治療前后對2組患者進行等速肌力測試,記錄膝關節屈、伸肌峰力矩和總做功。

1.6.5生活質量 治療前后采用簡明健康調查問卷(SF-36)評價2組患者生活質量,SF-36含36個目錄條,包括一般健康狀況、生理職能、生理機能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、精力、社會功能8個維度。先計算各維度粗分,然后根據標準算式[標準分數=100×(實際初分值﹣最低可能分值)/(最高可得分值﹣最低可能得分值)]計算轉換得標準分值,得分值越高代表患者生活質量越好[13]。患者需要仔細閱讀生活質量調查表上面的每個問題,充分理解意思,根據最近的實際狀況進行自評并按照要求劃“√”,不明白的問題由專人負責解釋,不能寫字的患者由專人根據其表達進行填寫。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 研究組的總有效率為90.0%,對照組為72.5%,研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關節炎患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.22組VAS評分比較 治療后2組疼痛VAS評分均明顯低于治療前(P均<0.05),且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組膝骨關節炎患者治療前后疼痛VAS評分比較分)

2.32組Lysholm評分和WOMAC評分比較 治療后2組Lysholm評分均明顯高于治療前,WOMAC評分均明顯低于治療前,且研究組Lysholm評分明顯高于對照組,WOMAC評分明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組膝骨關節炎患者治療前后Lysholm評分和WOMAC評分比較分)

2.42組等速肌力測試結果比較 治療后2組峰力矩、總做功均明顯高于治療前(P均<0.05),且研究組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表5及表6。

表5 2組膝骨關節炎患者治療前后等速肌力測試峰力矩比較

表6 2組膝骨關節炎患者治療前后等速肌力測試總做功比較

2.52組SF-36評分比較 治療后2組SF-36量表中一般健康狀況、生理職能、生理機能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、精力、社會功能評分均明顯高于治療前(P均<0.05),且研究組各項評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表7。

表7 2組膝骨關節炎患者治療前后生活質量SF-36評分比較分)

3 討 論

KOA由于軟骨損壞,骨贅形成及滑膜炎,慢性關節疼痛、活動受限等不適,嚴重降低了患者的生活質量。研究表明,KOA病程中存在免疫功能紊亂,從而導致細胞因子等表達失調,加重局部炎癥反應,引起軟骨炎性損傷[14]。患者長期受關節疼痛、畸形、并發癥、生活不能自理、藥物不良反應及經濟負擔等眾多因素的影響,其生理、心理深受折磨,生活質量低、患者感受差。如何發揮中醫藥獨特優勢治療KOA,提高生活質量、改善患者感受是KOA治療中迫切需要解決的關鍵問題。

中醫認為KOA屬“痹證”范疇,病機演變紛繁復雜,臨床表現變化多端。《內經》奠定了KOA痹證的理論基礎,并有《痹論》《周痹》兩篇專論,最早提出“外內相合”致痹,如“風寒濕三氣雜至合而為痹也”“陰氣少,陽氣多,故為病熱;陽氣少,陰氣多,故為病寒”等,痹證與風、寒、濕等外邪密切相關,且與機體臟腑、經絡、陰陽失調等相呼應,“兩氣相感”而為病,表明先因機體臟腑受損,致陰陽失調,再感風、寒、濕、邪發病[15-16]。《靈樞·營衛生會》指出營衛不和則更易重感于風寒濕邪氣,進而發為腑痹;導致腸胃受損之因雖多,然尤以“飲食自倍”為要。脾胃損傷,運化失職,濕邪內生,聚于關節,發為痹證,痹證主要表現為四肢關節等處肌肉僵硬、麻痹以及灼痛紅腫。同時,KOA多因年老體虛,正氣不足,外邪入侵,痹阻經絡,不通則痛,治療上應以祛風除濕、行氣活血止痛、補腎強筋為主要治則。根據該病的上述病機,本研究自擬中藥內服外用方。內服方中羌活、獨活合用,散周身風濕,舒利關節,宣痹止痛,共為君藥。防風、防己除風濕、止痹痛;秦艽、威靈仙、海桐皮祛風除濕,通絡止痛;川芎為血中氣藥,祛風通絡、活血止痛,共為臣藥。桂枝溫經通絡,散寒止痛;雞血藤活血補血,舒筋止痛;木瓜舒筋活絡,除濕止痛;蒼術祛風散寒,除濕止痛;白芍養血柔筋止痛;延胡索活血行氣止痛;川斷補肝腎,強筋骨;忍冬藤疏風通絡;乳香、沒藥活血定痛,共為佐藥;使以甘草調和諸藥。但中藥內服需要較長時間才能見效。

穴位貼敷是一種重要的中醫外治療法,屬于經皮給藥的重要治療手段[17],其融合了傳統的針灸治療和藥物治療,本質是一種將藥物、穴位、經絡融合為一體的療法。經絡為人體氣血運行的通道,串聯上下、溝通表里,將臟腑和體表相聯絡而形成一個整體,使機體功能維持相對平衡、協調的狀態[18-19]。穴位貼敷療法將自擬組方藥物貼敷于特定的穴位上,可通過經絡效應、有效成分刺激,經皮膚吸收而發揮多重功效[20]。本研究所用貼敷方中白芥子、桂枝、生姜汁溫中散寒;川芎、烏頭祛風除濕,溫經止痛;細辛祛風散寒,行水止痛;少量麝香及天然冰片粉末能透骨熱,消散郁火,生肌止痛,活血通經。且該穴位貼敷藥物組分含有豐富的揮發油、脂肪酸、黃酮、生物堿、糖苷及萜類等,具有明確的抗炎、止痛、消腫作用[21-25]。將藥材打碎成超細粉,可減少煎煮過程中藥物成分的損失,并通過生姜汁、高度白酒等輔料調和制成藥膏,藥膏中酒精及天然冰片能加速藥物透皮吸收,可以快速緩解患者疼痛及不適,達到快速治標的效果,與自擬方內服聯用標本同治。

本研究結果顯示,治療組治療后疼痛VAS評分、WOMAC評分均明顯低于對照組,Lysholm評分及峰力矩、總做功、SF-36各維度評分均明顯高于對照組。提示中藥內服聯合中藥穴位貼敷治療KOA療效確切,不僅能快速緩解關節疼痛,改善癥狀及肌力,而且可明顯提高患者的生活質量,達到標本同治的目的。但本研究納入的樣本量較小、膝關節功能的評估受主觀因素影響,以及患者自身的生活及功能鍛煉可能會影響療效,有待多中心、大樣本更深入的研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。