基于根因分析法建立乳腺癌術后患者早期肢體康復方案

陳曦 徐龍湘 王躍琴

1鹽城市第一人民醫院北院護理部 224001；2鹽城市第一人民醫院北院甲乳外科 224001

世界衛生組織國際癌癥研究機構(IARC)公布2020年乳腺癌新發病例數達226萬人,首次超過肺癌(220萬人),成為“全球第一大癌”〔1〕。我國乳腺癌發病率以每年2%～2.5%的速度遞增,增長速度超過全球平均水平,高于歐美國家〔2〕,2021年乳腺癌患者預計將達250萬人,發病人群亦呈年輕化趨勢〔3〕。外科手術是其首選治療方式,經隨訪大數據顯示,乳腺癌術后患者易發生患者肢體腫脹〔4〕、疼痛及肩關節功能障礙〔5-6〕,導致上半身機能的損傷,不僅對患者及家庭帶來身心壓力,對社會、醫療資源也是重大挑戰。早期執行康復計劃能增加乳腺癌術后患者患肢功能恢復概率、縮短住院天數,乳腺癌術后24 h內及早干預康復,可預防合并疾病〔7-9〕。病房是患者得到肢體康復的第一站,因此形成規范、有效的康復運動訓練對乳腺癌術后患者的預后尤為重要〔10〕。根因分析方法(root cause analysis,RCA)主要是追根溯源,是一種能有效提高護理質量的科學方法,通過逐一分析引起臨床目前存在的問題因素,根據可行性、經濟性、效應性進行分析,制訂了一系列有效措施〔11〕。本研究采用根因分析法分析影響乳腺癌術后患者未能盡早得到康復運動訓練的主要因素,以此為基礎,建立患者早期肢體康復方案,制定針對性措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月1日至2020年12月31日鹽城市第一人民醫院北院的50名乳腺癌患者。納入標準：病理診斷明確為乳腺癌，初次行乳腺癌根治術治療；對研究知情，簽署知情同意協議。排除合并感染性疾病等其他器質性病變、肢體或意識障礙、認知障礙。均為女性患者，共50例，年齡29～78歲，平均(55.65±11.25)歲，手術方式為單側乳房根治性切除伴區域淋巴結切除術。本研究還采取方便抽樣于2020年1月1日至2020年12月31日本病區在崗的臨床護士為研究對象。納入標準：①在職注冊護士；②工作年限>1年;③自愿參與本研究。排除進修及實習護士。共13名護士,平均年齡(29.14±4.26)歲,主任護師1名,主管護師4名,護師8名。 本項目已通過院倫理委員會審查,倫理審查編號:2022-K-103。

1.2 建立方案

1.2.1成立項目小組 建立由病區專科醫生1名、護士長1名、乳腺外科進修護師1名及有本?？谱o理經驗超過五年的2名護士組成的根因分析專項組。各成員均進行根因分析相關繼續教育的培訓，由護士長監督學習情況，并考核，專科護士對本科室護士執行乳腺癌術后患者早期肢體康復的行為進行評價。

1.2.2查找原因 對上述研究對象采用問卷調查形式進行基線調查：①調查患者首次接受肢體康復的干預時機：結果顯示術后12 h內(35.82%)、24 h(43.16%)、2 d(76.8%)，顯示術后24 h內康復干預率偏低。②調查患者對接受康復訓練的滿意度：發放滿意度調查問卷50份，回收50份(100%)，結果顯示乳腺癌術后患者對肢體康復整體滿意度僅為68%，其中對提供肢體康復指導內容的銜接性、及時性、趣味性滿意度分別為56%、54%、50%，最不滿意的是規劃的康復活動教材與內容趣味性方面(表1)。③調查本病區護士對肢體康復相關知識知曉率：采用自制“乳腺癌術后患者肢體康復訓練知識問卷”進行調查，發放13份，回收13份(100%)，研究期間無護士退出，結果顯示護士對對肢體康復相關知識知曉率為72.32%。根據問卷調查結果，對接受肢體康復不滿意的患者及對肢體康復相關知識知曉率低的護士進行訪談，總結得出患者對康復訓練不滿意的主要原因：患者對一成不變的康復動作感到乏味；護理人員對患者早期進行康復訓練的認知度低；醫療團隊重復健康宣教或指導上未銜接好，康復活動受到康復室的時間與空間限制而中斷；康復指導內容見圖1。護士對肢體康復相關知識知曉率低的原因：發現主要由科室前輩口頭教導，但指導內容不一，調查科室內文字材料，發現乳腺癌術后疾病的相關護理常規欠缺早期肢體康復活動相關指導,未進行相關康復教育課程,且健康宣教工具分散。因此,造成乳腺癌術后患者早期康復干預率低的主要原因:團隊康復銜接不完整、康復教育課程內容不完善、健康宣教工具不便利、缺乏乳腺癌術后肢體康復作業標準、護士肢體康復認知偏低、患者對肢體康復活動不滿意(圖1)。

圖1 乳腺癌術后患者早期肢體康復干預率低的根因分析魚骨圖

表1 乳腺癌術后患者接受肢體康復干預前后滿意度調查(n=50)

1.2.3確定問題 運用全員共同決策方式，根據分析及調查結果，找出主要因素，并參考相關文獻數據，利用自擬方案項目與矩陣圖決策分析，由組員依項目的可行性、經濟性和效益性進行評分(見表2)，總分>60分項目納入需要整改問題。

表2 乳腺癌術后患者早期肢體康復方案的決策矩陣分析表

1.2.4改進方案的制定與實施 查閱關于乳腺癌術后患者首次下床及早期康復訓練的相關文獻，與乳腺癌術后診治專家、康復師、乳腺科專科護士進行討論，并整合結果制訂“乳腺癌術后患者早期肢體康復的多元創新方案”。內容包括：①成立乳腺癌術后多元創新團隊。團隊包含乳腺外科專業護士、甲乳外科醫師、患者及照顧者等，除了此多元化康復團隊外，當患者準備出院，護士向患者及照顧者提供相關社會救助、康復機構、輔具服務中心等信息，以幫助患者進行出院后康復。②制定乳腺癌術后肢體康復教育訓練課程。乳腺癌術后多元創新團隊收集文獻制訂乳腺癌術后肢體康復課程，由物理治療師講解并拍攝成視頻播放。③規劃乳腺癌術后肢體康復網絡學習(E-Learning)。將乳腺癌術后肢體康復課程內容規劃上傳至線上學習網，并制作二維碼，利用微信平臺為護理人員提供多元學習資源，增加便利性與普遍性，并將課程列入每年科室內學習課程標準。④設計挑戰乳腺癌術后護理九宮格游戲。增加健康宣教內容趣味、便利與及時性，整合乳腺癌術后健康宣教手冊內容，融合九宮格游戲并以快速反應矩陣圖碼(QR code)設計。⑤建立乳腺癌術后肢體康復接力標準。采用平衡、協調及肌耐力活動，維持關節活動度及促進肢體恢復等，建立乳腺癌術后肢體康復接力賽標準如下：第1站“指腕聯合”——康復要早，術后 24 h 內啟動，指導患者進行患肢的手指、腕關節活動；第2站“握力抓取”——術后1～3 d，向患者提供握力球，刺激患者進行患肢的等長收縮運動；第3站“肘行動”——術后3～4 d可進展至肘關節屈伸活動，但上臂制動；第4站“鐘擺運動”——術后4～7 d以肩關節為主的運動，幫助三角肌、斜方肌、背闊肌盡快恢復；5站“奔向終點”——術后一周進行爬墻訓練，對于住院患者由多元創新團隊指導，出院后患者借助信息平臺跟蹤指導?？祻徒恿悩藴誓芤烂课换颊郀顩r進行不同階段與活動，具有個別性的康復計劃。⑥制成乳腺癌術后肢體康復接力小卡。將接力標準流程做成小卡(圖2)，有利于初期讓各團隊成員熟悉各階段的目標與活動。⑦康復游戲。依據乳腺癌術后患者認知與康復，住院期間設計鍛煉上肢的游戲(如接果子、抓蝴蝶、接雞蛋等，以九宮格的方式讓患者自行選擇)，并得到管床醫師和康復師的同意與指導后進行鍛煉，以2～3人的團體方式進行。

圖2 乳腺癌術后肢體康復接力卡片

1.3 評價指標

(1)患者方面：①以問卷形式對患者進行康復教育訓練課程、網絡學習、護理九宮格、康復游戲等滿意度調查，以Likert 4級評分法，1分為非常不滿意、2分為不滿意、3分為滿意、4分為非常滿意。②乳腺癌術后患者早期肢體康復率，早期肢體康復率=患者入院后24 h內在醫療團隊指導下進行肢體康復人數/患者入院后24 h內應進行肢體康復人數×100%。(2)護士方面：①護士參與乳腺癌術后肢體康復E-Learning學習、公布欄、交班本上乳腺癌術后肢體康復接力閱讀完成率。②以“乳腺癌術后患者肢體康復護理問卷”評價護士對肢體康復認知的正確率。

1.4 統計學分析

運用EpiData 3.1軟件建立數據庫，雙人獨立錄入數據。采用SPSS 20.0軟件處理數據，資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 效果評價

2.1 患者方面

通過乳腺癌術后肢體康復接力標準與小卡施行，乳腺癌術后患者入院24 h內肢體康復率由16%提升至96%(χ2=64.94，P<0.01)，讓每位患者確實執行肢體康復活動，患者滿意度由68%提升至98%(χ2=15.95，P<0.01)。

2.2 護士方面

乳腺癌術后肢體康復E-Learning、公布欄、交班本上康復接力小卡閱讀率均為100%。護士對肢體康復認知正確率由72.32%提升至100%。

3 討論

3.1 根因分析法提高乳腺癌術后患者早期接受肢體康復率和滿意度

康復策略的合理性是進行有效康復訓練的基礎。Kapila等〔12〕研究顯示，乳腺癌術后患者盡早進行規范有效的康復訓練，可以提升患者生活品質、減少疲憊狀態并減少復發及死亡率。D′Souza等〔13〕文獻回顧結果指出，乳腺癌術后患者遇到很多有關生理和心理層面的挑戰，但經過早期肢體康復運動介入以后有助于舒緩身心狀態。本研究設計了接力賽標準、接力卡、護理九宮格、康復游戲等多樣游戲，其首站主要是針對患者術后12 h進行患側肢體腕指關節的環繞運動，該運動可促進患肢的血液循環〔14〕，而不影響皮瓣愈合〔15〕。由于患者術后胸部加壓包扎，同時指導患者腹式呼吸與踝泵運動，通過腹式呼吸促進肺部運動，按摩腹腔臟器，促進腸蠕動，踝泵運動促進下肢血液循環〔16〕，在進行患肢鍛煉的同時，遵循循序漸進的原則，后期加入全身運動的康復游戲，進一步促進患者全身體能的恢復，相比于傳統的運動康復訓練方案，多元化的康復運動方式對提高乳腺癌患者術后患者早期肢體康復的執行率與滿意度，促進上肢身體功能有積極作用。有效啟動乳腺癌術后早期康復干預，同時與患者共同協商選擇符合患者能力與興趣的活動，娛樂同時達到康復訓練的目的，不僅讓患者與照顧者知曉各站康復的目標，而且解決康復時間、空間限制及單調康復運動的問題，提升患者滿意度以及就醫體驗、生活質量，還為乳腺癌術后患者實施早期康復運動訓練提供了臨床實踐證據。

3.2 應用根因分析法提升乳腺外科護理人員康復訓練知識知曉率

近年乳腺癌術后的發病率持續上升，病房是術后患者的港灣〔17〕，護理人員作為實施康復訓練的主導者，是為乳腺癌術后患者提供專業護理服務的關鍵〔18〕。在本科室特定護理環境基礎下，本研究首先對護理人員進行了乳腺癌術后相關康復知識的測評，運用根因分析法，詳細分析了未能盡早實施乳腺癌術后患者進行康復鍛煉的原因，并根據具體原因進行相應措施的制定，跨領域成立乳腺癌術后多元創新團隊、舉辦乳腺癌術后訓練課程、E-Learning學習，并進行考核，以保證本單元護理人員專業知識掌握牢靠，創建良好的康復環境。在研究過程中，本單元?？谱o士查閱國內外文獻，梳理相關最佳證據基礎上制定相關措施，尤其是各種康復游戲的設置，康復游戲廣泛應用于乳腺癌術后肢體康復的過程〔19〕，促進了護理人員對知識掌握的系統性及實踐運用能力〔20〕。護理管理者領導科室護理團隊，認真實施方案，優化排班模式，在此項目實施期間，得到上層領導的大力支持，提供了充足的人力資源，增加一個班次的志愿者輔助進行患者的基礎護理，把更多的護士還給患者，讓其有充足的時間對患者進行系統的康復運動方案。另外，跨學科團隊合作康復模式的出現，護士在跨學科康復訓練中承擔的重要角色與責任，不僅提升專業能力，同時擴展乳腺外科護士的專業領域，促進乳腺?？谱o理學科的健康發展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突