個案化身心訴求模式結合分期重點化功能鍛煉在斷指再植患者中的應用效果

莊麗玉 谷愛奇 劉巧惠

廈門大學附屬中山醫院急診部 361000

斷指再植術是借助光學顯微鏡，對離斷的指體進行清創、血管吻合、骨骼固定、修復神經、肌腱等系列操作，將離斷的手指接回原位，并恢復其血液循環及修復局部皮膚與手指功能的術式，為臨床治療手指離斷傷的首選方式〔1〕。但術后功能康復是序慣且連續的過程，據研究證實，高齡、心理狀態、自我效能、早期康復鍛煉及有效護理跟蹤是影響患者疾病預后和生活質量的重要因素〔2〕。以往常規護理干預多以普適化為主，存在單向灌輸傳播、缺少反饋、雙向交流不足等問題，內容和實施階段也較為局限，缺少對患者身心體驗的重視，部分患者因術后疾病認知不足與心理狀態消極而影響治療結局。個案化身心訴求是以增強患者心理調適能力為目標，重視個體生理與心理訴求為原則，以個案化形式開展針對性補償對策，幫助患者緩解負性情緒，維持心理健康〔3〕。既往研究指出，斷指再植術后康復效果與功能恢復情況與損傷程度、救治技術、護理措施與康復環境密切相關，患者長期合理治療及系統性康復鍛煉可對其手指整體功能的改善具有重要影響〔4〕。分期重點化功能鍛煉是以患者個體康復需求與階段為依據，制定多形式、相適宜且科學性的鍛煉計劃，幫助患者更快改善功能狀況，回歸家庭及社會。本研究旨在探討個案化身心訴求模式結合分期重點化功能鍛煉在斷指再植術后患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2021年11月期間廈門大學附屬中山醫院收治的斷指再植患者139例為研究對象，納入標準：①行斷指再植手術者；②符合手指離斷傷診治標準〔5〕；③自愿參與本研究者；④家屬簽署同意書。排除標準：①有凝血功能障礙者；②有精神病史者；③合并嚴重心腎功能疾病者；④不配合研究者。采用抽簽法分為對照組69例和實驗組70例，對照組男32例，女37例；年齡18～68歲，平均(42.82±4.34)歲；疾病類型：單手單指缺損再造40例、雙手單指缺損再造13例、多指缺損再造16例；文化程度：初中及以下31例，高中及以上38例。實驗組男32例，女38例；年齡18～69歲，平均(42.91±4.35)歲；疾病類型：單手單指缺損再造42例、雙手單指缺損再造13例、多指缺損再造15例；文化程度：初中及以下35例，高中及以上35例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規護理，即常規入院宣教及基本護理，普及斷指再植手術知識，做好圍術期心理狀態評估，通過言語鼓勵提供疏導；術后告知患者藥物用法用量及藥物禁忌，提供飲食、用藥及常規功能鍛煉，院外電話隨訪等內容。實驗組在此基礎上實施個案化身心訴求模式，并制定分期重點化功能鍛煉方案，具體如下。

1.2.1個案化身心訴求

1.2.1.1確定患者個體性需求 入院時為患者建立個案追蹤和護理檔案，內容包含兩方面，其一為患者一般資料、既往創傷史及就醫經歷等，其二為患者身心訴求干預內容的記錄，涉及心理評估時間、次數，干預形式、時間及內容，干預后心理狀態評估得分等。并設計結構式訪談問卷〔6〕明確患者護理需求，分為封閉式與開放式問題，封閉式問題包含患者對干預形式、時間、頻次、評價時間等方面建議或需求，開放式問題中包含對干預內容的建議與接受度，如“你覺得我們和你討論什么是對你有幫助的？”“你能否詳細告知疾病對你生活哪些方面帶來嚴重的影響？”等。結束后由護士統一收集整理，結果顯示：患者對于面對面個體化交流與一對一交流形式接受度最高；對干預時間控制為25 min內的接受患者占比最多；以此作為護理方案的制定依據。

1.2.1.2術后當天 ①主題：健康宣教；②目的：幫助患者重建疾病認知，提高心理適應能力；③內容：根據患者文化程度、家庭背景通過視頻、健康手冊、思維導圖等形式進行健康宣教，講解手指離斷傷相關知識、術后常見問題與應對策略、術后康復鍛煉內容與重要性，情緒對疾病造成的影響等，糾正患者錯誤認知，確保患者充分了解疾病臨床癥狀、治療方法、注意事項與疾病轉歸等情況。

1.2.1.3術后第1～3天 ①主題：傾聽主線故事；②目的：掌握患者診療經歷以及困擾現狀；③引導內容：以患者主訴為主，引導其描述創傷后對自己帶來的影響，對生活造成的困擾以及對家人帶來的不良情緒，并勇敢說出創傷時和術后自身體驗與感受，將這期間自己最害怕的事件或反應取一個擬人化名稱。護士根據患者描述事件與感受解釋其發生原因以及緩解方式。

1.2.1.4術后第1周 ①主題：外化、解構；②目的：評估當前心理狀態，尋求其相關影響因素及危害；③引導內容：通過一對一交談掌握患者當前心理狀態，通過積極心理暗示引導患者將自身遇到的問題外化，主動分析問題來源、發展過程及影響，如分析“這些情緒會對我生活和治療造成什么影響”“什么情況下會使我的情緒會變得更嚴重”等，引導患者全面審視自身情況，并教會患者正念呼吸、正念冥想等身心放松方式，穩定其心理健康。

1.2.1.5術后2～4 w ①主題：社會關系重構，展望未來；②目的：利用家庭關懷與社會支持提高患者心理彈性，達到行為促進作用。③引導內容：充分調動家庭的有效力量，幫助患者構建和改善其社會支持網絡，邀請以往斷指再植術后康復良好的患者分享自身經驗和生活體驗，并引導患者展望與規劃未來生活，設定可行性康復目標，強調保持積極樂觀的心態配合治療的重要性，幫助患者強化康復信心。

1.2.2綜合分期重點化功能鍛煉 以促進患者術后康復為目標，在早期護理基礎上根據患者病情恢復情況與疼痛程度，關節腫脹程度及耐受度，為患者制定涵蓋術后基礎康復階段(術后1～2 w)、康復早期(術后3～4 w)、中期(術后4～6 w)與晚期(術后6～8 w)等模塊的個性化康復手冊(見表1)。根據術后患者特點開展相應的康復鍛煉，期間由家屬全程協助與督促，由經培訓的護士采用邊演示邊解說的方式進行動作分解和示范，整個康復期間強調循序漸進、因人而異、動態調整原則，重視鍛煉期間患者主觀體驗。并自制功能鍛煉查檢表〔7〕(見表2)，內容包含康復鍛煉的注意事項(原則、要素)、康復鍛煉形式與頻率等，記錄反饋患者每次鍛煉次數與頻率達標情況，院內由護士每日記錄，院外由家屬參與督導與效果評價，共3個月。

表1 個性化康復手冊

表2 功能鍛煉查檢表

1.3 觀察指標

①采用醫院焦慮抑郁量表(HADS)〔8〕對兩組患者干預前后心理狀況進行比較，該量表包含焦慮、抑郁兩個維度，共計14個條目，其中焦慮和抑郁各7個條目，采取0～3分，總分為0～21分，9分為焦慮、抑郁臨界點，得分越高代表焦慮、抑郁水平越高，心理狀態越差。經檢測該量表Cronbach α系數0.96，具有良好的信效度。②采用斷指再植功能評估表〔9〕對兩組干預后再植指總體功能恢復情況進行評定，該表包含外觀(20分)、運動功能(20分)、感覺恢復(20分)、日常活動(20分)、血液循環狀態(10分)、工作恢復情況(10分)六方面，總分0～100分，<40分=再植指功能活動恢復狀態極差，>80分為非常好，分數越高表明再植指功能活動恢復情況越好。經檢測該量表Cronbach α系數0.88，具有良好的信效度。③采用WHOQOL-100量表〔10〕評定兩組患者干預后生活質量，該量表包含生理機能(4個條目)、心理狀況(4個條目)、獨立能力(4個條目)、社會關系(4個條目)、生活環境(4個條目)、精神寄托/宗教信仰(4個條目)等六個維度，共有24個條目，采用1～5分評分法，1分=非常好，5分=差，總分為0～140分，分值越高則表明患者生活質量越好。經檢測該量表Cronbach α系數0.90，具有良好的信效度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者心理狀態比較

干預后，實驗組患者焦慮、抑郁評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組心理狀態比較

2.2 兩組患者功能恢復情況比較

干預后，實驗組再植指總體功能恢復情況顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組功能恢復情況比較

2.3 兩組生活質量情況比較

干預后，實驗組生活質量各維度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組生活質量情況比較

3 討論

3.1 個案化身心訴求模式在斷指再植患者中的應用

手指離斷傷主要由突然外傷所致，常見受傷因素有切割傷、鈍性傷與壓砸傷，受傷后將導致患者手部容貌改變，部分活動能力喪失，影響日常生活和工作〔11〕。斷指再植術屬于顯微外科中高難度精細化手術，以恢復手指功能，維持傷指血液循環為最終目的，成為手指離斷傷首選治療方式〔12〕。但其作為應激性創傷事件，大部分患者圍術期常因心理狀態敏感而影響術后康復進程，因此實施有效心理行為干預措施，可正面影響患者術后心理情緒和自我效能，提高疾病預后與轉歸。個案化身心訴求是基于壓力交互理論基礎發展的心理干預技巧，重在挖掘患者自身潛在資源，幫助患者構建包含智力、行為、心理等持久的個人自愿，利用個體認知、心理及社會因素間的關系，促進個體心理成長與應對策略的改變，以增強和拓展個體心理靈活性，減輕負性心理情緒〔13〕。本研究個案化身心訴求模式的應用，以增強個體疾病應對能力及適應能力為目標，通過為患者建立個案追蹤檔案，實現個案化心理疏導，提供情感宣泄出口，醫護人員傾聽、吸收患者故事，尋找患者共情點，總結現存心理問題，來提供個體化干預對策。根據心理現狀引導患者分析情緒來源，并感知其利害關系，利于引導患者接納事實，推動其心理與生理狀態的平衡。通過幫助其體驗更多積極情感與人文關懷，提高心理閾值，使其主動學習和練習相關疾病康復知識及技能，以促進個體康復信念與健康行為的產生，為后續康復依從性提供基礎性促進作用。經結果顯示，實驗組患者焦慮、抑郁評分均顯著低于對照組，此結果與藍婉婕研究中所得結論相似〔14〕。

3.2 分期重點化功能鍛煉方案在斷指再植患者中的應用

既往研究顯示，多數斷指再植患者術后因護理及康復不當，導致再植指畸形、指腹萎縮風險較高，影響手術整體有效性與術后生活質量，可見評定斷指再植手術成功標志不僅僅是再植指是否成活，其關鍵是評價再植手指功能恢復程度，而術后功能恢復情況與損傷程度、救治技術、護理措施與康復環境密切相關〔15〕。傳統康復護理多以經驗性護理與對癥護理為主，醫護者缺乏早期康復意識，且康復內容單一并欠缺科學性，導致綜合康復質量低下。羅善珍等〔16〕研究指出，患者功能鍛煉依從性差的主要源于醫療認知不足、關節二次脫位、功能鍛煉內容復雜、護士宣教意識與持續指導機制缺乏等方面。為此，本研究通過為患者提供涵蓋生理、心理、疾病等多方面的宣教內容，實現精準宣教、精準護理、精準康復的目標。并從康復整體為出發點，以促進功能康復為原則，根據個體康復需求制定符合患者各階段、各需求的功能鍛煉計劃，由專業人員詳細分解動作要領，演練動作內容，激發患者學習興趣與鍛煉依從性，改善術后患肢血液循環，逐漸增強患者手指肌肉力量，改善手指感覺與靈活性，強化日常生活手功能，并降低肌肉萎縮、關節僵直、肌肉和肌腱粘連等多種并發癥。傅青〔17〕在研究中發現，對斷指再植術后患者實施全程且專業的康復指導能有效促進功能康復情況。本研究康復鍛煉期間由護士和家屬共同參與指導和監督，通過設計功能鍛煉查檢表，由護士和家屬共同參與指導和監督，發揮醫護患三方的協同效應，幫助其維持良好的功能鍛煉意識和行為，有助于保證康復訓練持續性、正確性與有效性，促進肢體功能康復的持續改善，進而提高患者生活質量，此與傅青學者研究結論具有一定吻合度。結果顯示，干預后實驗組再植指總體功能恢復情況與生活質量均顯著優于對照組，此結果與上述結論一致。

綜上所述，個案化身心訴求模式結合分期重點化功能鍛煉的應用，能有效改善斷指再植術后患者心理狀態，提高患者術后康復鍛煉依從性，提高整體康復效果，優化其整體生活質量，該護理對護理實踐結局與患者預后起積極促進和保障作用，具有良好應用前景。

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