醫院獲得性血流感染患者預后的影響因素及護理措施

皇惠麗 王蓓 周妮妮

海軍軍醫大學附屬長征醫院感染科，上海 200070

血流感染是指諸多細菌、真菌及病毒侵入血液循環中，并在血液中繁殖、釋放代謝產物及毒素，誘導因子釋放引發感染、中毒及全身炎性反應，將會導致機體血壓、纖溶系統及凝血改變，造成全身多器官功能障礙綜合征〔1〕。隨著連續腎替代治療、有創性動力學檢查及體外膜肺氧合等諸多創傷性治療應用，各種插管及導管、手術、輸液、穿刺等諸多操作隨之增多，且受光譜抗菌藥物的廣泛應用，導致醫院獲得性血流感染的發生率呈逐年上升趨勢，給患者的生命安全帶來嚴重威脅〔2-3〕。有關研究表明，醫院獲得性感染病情發展迅速，可累及全身各組織及臟器，導致患者的病情加重，增加其并發癥及死亡發生風險，嚴重影響患者臨床預后〔4〕。鑒于獲得性血流感染患者預后問題，本研究回顧性調查95例醫院獲得性血流感染患者臨床資料，分析其預后的相關影響因素，提出針對性的護理措施，為改善醫院獲得性血流感染患者預后提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月至2020年8月海軍軍醫大學附屬長征醫院獲得性血流感染患者95例。納入標準：具備正常的交流能力，確診為血流感染者，住院時間超過2 d，家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：有精神病史者，非住院患者，住院前血液感染者，臨床資料不全者，臨終患者，不配合研究者。男49例，女46例；年齡40～79歲，平均(58.86±5.79)歲；住院時間2～10 d，平均(3.45±0.63)d；感染菌種：鮑曼不動桿菌34例，金黃色葡萄球菌13例，肺炎克雷伯菌28例，大腸埃希菌20例；文化程度：高中及以下52例；高中及以上43例。

1.2 方法

1.2.1調查方法 查閱相關文獻，采用自制的調查問卷收集醫院獲得性血液感染患者的基本資料，包括性別、年齡、職業性質、文化程度、合并基礎疾病、BMI、住院時間、侵入性操作(氣管插管、深靜脈置管或尿管)、低蛋白血癥、APACHEⅡ評分、貧血、免疫抑制劑及激素使用、是否入住ICU、感染菌種、未早期使用合理抗菌藥物、凝血功能障礙、高鉀、鈉血癥、白細胞(WBC)指數等。

1.2.2獲得性血流感染診斷標準〔5〕入院2 d后出現發熱>38 ℃或低體溫< 36 ℃，伴有寒戰；有入侵門戶或遷徙病灶；有皮疹或出血點、血液中性粒細胞增多伴核左移；有全身中毒癥狀；原收縮壓下降超過40 mmHg或收縮壓低于90 mmHg；血液培養分離出病原微生物≥1次。預后調查明確血流感染至28 d后患者的死亡及存活情況〔6〕。

1.3 統計學處理

應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料用(%)表示，行獨立樣本χ2檢驗。對醫院獲得性血流感染患者預后的影響因素進行單因素及多因素回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 醫院獲得性血流感染患者預后情況

本研究結果顯示，28 d后患者的死亡率24.21%，存活率75.79%。

2.2 醫院獲得性血流感染患者預后的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、合并基礎疾病、侵入性操作、感染菌種、入住ICU、高鉀或鈉血癥、APACHEⅡ評分、未早期使用合理抗菌藥物、免疫抑制劑或激素使用、凝血功能障礙、WBC指數是影響醫院獲得性血流感染患者預后的相關因素(P<0.05)。見表1。

表1 醫院獲得性血流感染患者預后的單因素分析〔n(%)〕

2.3 醫院獲得性血流感染患者預后的變量賦值

將醫院獲得性血流感染患者預后作為因變量,相關影響因素作為自變量進行多因素分析,賦值情況,見表2。

表2 醫院獲得性血流感染患者預后的變量賦值

2.4 醫院獲得性血流感染患者預后的多因素分析

多因素分析結果顯示，入住ICU患者、伴有高鉀或鈉血癥、WBC指數<12×109/L、感染菌種為金黃色葡萄球菌是影響醫院獲得性血流感染患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 醫院獲得性血流感染患者預后的多因素分析

3 討論

醫院血流感染屬于一種全身感染性疾病，是病原微生物經皮膚、手術、各種插管及醫源性因素等途徑入侵機體循環血液中，導致機體臟器受到損害，嚴重者可致休克、彌漫性血管內凝血、多臟器衰竭、膿毒癥等，甚至死亡〔7-8〕。國內外報道顯示，醫院獲得性血流感染患者的死亡率約為15%～62%〔9〕。本研究調查結果顯示，28 d后患者的死亡率24.21%，存活率75.79%，此結果與既往文獻調查結果相符〔10〕。近年來，醫護人員較多關注獲得性血流感染患者的臨床預后情況，而對影響患者預后的相關影響因素分析的文獻較少，導致獲得性血流感染患者的死亡發生率仍居高不下〔11〕。因此，臨床應及時對獲得性血流感染患者預后的相關影響因素進行分析，并提出針對性的護理措施，以期降低患者的死亡發生率，改善其臨床預后〔12〕。

本研究單因素分析結果顯示，年齡、合并基礎疾病、侵入性操作、入住ICU、高鉀或鈉血癥、APACHEⅡ評分、未早期使用合理抗菌藥物、免疫抑制劑或激素使用、凝血功能障礙、WBC指數是影響醫院獲得性血流感染患者預后的相關因素；為避免單因素分析結果存在偏差，經多因素回歸分析結果顯示，入住ICU、高鉀或鈉血癥、WBC指數是影響醫院獲得性血流感染患者預后的獨立危險因素，與既往研究結果相符〔13〕。分析原因：①伴有高鉀、鈉血癥，血液感染合并高鉀血癥或高鈉血癥患者的死亡率顯著高于血液感染患者。可能因為嚴重感染患者的細胞內鉀離子溢出，促使血液內的鉀離子量上升，高鉀血癥患者若同時出現低鈣血癥或酸中毒時，對心臟及神經系統的毒性作用加強，導致患者出現致死性心律失?！?4〕；高鈉血癥的病理機制是血容量下降，血漿滲透壓上升，導致細胞脫水出現細胞功能障礙，尤其是腦細胞脫水而誘發中樞神經系統障礙甚至死亡，故合并高鉀、鈉血癥患者的死亡率更高〔15〕。②入住ICU的血流感染患者的預后較普通病房患者預后差，分析原因可能為ICU患者多為危重癥患者通常免疫力低下、病情嚴重、合并肝硬化、糖尿病等諸多基礎疾病，需要機械通氣、置入深靜脈導管或導尿管等侵入性操作治療，而侵入性操作會破壞患者機體的天然屏障，增加病原菌入侵風險，且深靜脈導管表面會出現一層疏松的纖維蛋白膜，為細菌繁殖提供有利環境，影響抗生素抗感染效果，導致血液感染癥狀惡化，增加患者的死亡風險〔16〕。③白細胞(WBC)減少程度越嚴重的血流感染患者預后越差，分析原因可能為血液感染會激活單核巨噬細胞系統與其他炎性反應細胞釋放大量炎性介質，導致患者出現全身炎性反應綜合征(膿毒癥)，隨膿毒癥病情加重，機體會出現免疫抑制階段，促使淋巴細胞增殖力減弱，導致免疫細胞及淋巴細胞下降，出現失控性炎性反應，進而加重患者病情，增加患者的死亡風險〔17〕。④近年的研究顯示，金黃色葡萄球菌為全球院內感染的首要致病菌，其多重耐藥及耐藥性的快速變遷為臨床面臨的重要難題〔18〕。本研究金黃色葡萄球菌感染率13.68%，死亡組檢出率52.17%。研究報道，多重耐藥在金黃色葡萄球菌中較為常見，耐藥性的獲得與細菌自身表型改變及代謝通路調整有關，另一方面金黃色葡萄球菌耐藥基因的獲得也可通過水平轉移方式實現〔19〕。研究報道顯示，多重耐藥菌感染具有復雜性、難治性、傳播快等特點，為影響ICU患者血流感染預后的獨立危險因素，此也與本研究結論有一定吻合性〔20〕。

針對影響獲得性血流感染患者預后的危險因素，可制定以下護理措施：①加強評估：患者住院2 d后，以血培養檢查患者的感染情況，對出現高熱的患者遵醫囑提前給予抗菌藥，調查患者可能存在影響血流感染預后的危險因素，綜合評估患者病情惡化風險，加強其血流感染監測，做好相關預防措施。②加強ICU病房管理：針對入住ICU患者提前做好ICU層流管理及隔離防護，避免交叉感染，為患者實施科學有效治療護理方案，盡早控制患者病情；尤其為留置深靜脈導管、行機械通氣及留置導尿管等患者，嚴格做好無菌操作，密切監視患者導管情況，盡早拔除相關導管，對出現導管性感染者，立即拔除相關導管。③預后護理：針對血培養確診為血流感染者，加強患者的白細胞指數及血鈉或血鉀情況檢查，出現高血鉀或高血鈉者立即給予處理措施，密切關注其全身炎性反應情況，早期合理使用抗菌藥物，避免病情惡化，增加患者的死亡風險。

綜上所述，入住ICU、高鉀或鈉血癥、WBC指數是影響醫院獲得性血流感染患者預后的獨立危險因素，臨床上應針對以上危險因素采取有效的護理措施，以降低獲得性血流感染患者的死亡發生率，改善其臨床預后。

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