基于Orem理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)胸外科術(shù)后患者自護(hù)能力、負(fù)面情緒的作用

葉娟 盧菁 王晶晶

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200010

胸外科手術(shù)由于創(chuàng)傷大、手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，對(duì)患者造成較大的應(yīng)激，加上患者疾病影響，可造成患者身心損傷，引起焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，導(dǎo)致患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量下降〔1〕。目前研究顯示，由于疾病相關(guān)知識(shí)復(fù)雜，患者缺乏對(duì)治療過(guò)程的了解，也可導(dǎo)致患者自護(hù)能力下降，影響疾病治療〔2〕。隨著醫(yī)療技術(shù)及理念的不斷發(fā)展，患者醫(yī)療需求呈逐年增加的趨勢(shì)，如何更好滿足患者醫(yī)療需求成為臨床護(hù)理工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。在二十世紀(jì)中期，美國(guó)護(hù)理學(xué)者勞倫首次創(chuàng)建了“自我護(hù)理”理念〔3〕，其強(qiáng)調(diào)的是以人類為個(gè)體，基于維護(hù)生命體征、保障健康等前提下，能夠促進(jìn)人們的身體健康及安全。接下來(lái)在世界各國(guó)的臨床護(hù)理中，相繼引入了這一護(hù)理理念，對(duì)此，Orem護(hù)理理論也應(yīng)運(yùn)而生。我國(guó)Orem護(hù)理理論應(yīng)用時(shí)間較晚，既往研究顯示，Orem護(hù)理理論能增強(qiáng)患者的自護(hù)能力，解決我國(guó)臨床護(hù)理工作不太完善的問(wèn)題，可通過(guò)一體化管理對(duì)患者自理能力進(jìn)行訓(xùn)練，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的，受到醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注〔4〕。目前Orem護(hù)理理論在胸外科中的應(yīng)用較少，缺乏足量文獻(xiàn)加以證實(shí)，本研究在胸外科術(shù)后患者護(hù)理工作中應(yīng)用Orem護(hù)理理論，旨在提高患者自護(hù)能力、改善患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長(zhǎng)征醫(yī)院2019年 4月至2020年4月收治的86例胸外科術(shù)后患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(43例)和對(duì)照組(43例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在該院重癥監(jiān)護(hù)室接受治療，且病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入恢復(fù)室；②均明確診斷為胸外科疾病且已接受胸外科手術(shù)治療；③年齡18～80歲；④患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胸外科疾病外其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；②既往精神病史者；③存在嚴(yán)重意識(shí)障礙者；④存在嚴(yán)重溝通障礙者。對(duì)照組男22例，女21例；疾病類型：食管癌16例，肺癌9例，賁門癌7例，縱隔腫瘤6例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例；年齡19～78歲，平均(39.48±3.29)歲。觀察組男21例，女22例；疾病類型：食管癌17例，肺癌10例，賁門癌6例，縱隔腫瘤5例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例；年齡24～72歲，平均(40.41±5.38)歲。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理：①心理疏導(dǎo)，入院的時(shí)候?qū)⒉》壳闆r全面告知患者，積極與患者溝通互動(dòng)，掌握患者生活、心理等各方面的情況，根據(jù)患者心理素養(yǎng)、受教育程度、家庭具體情況給予適當(dāng)心理指導(dǎo)，介紹疾病相關(guān)知識(shí)及疼痛相關(guān)知識(shí)，使患者了解治療情況，引導(dǎo)患者家屬給予患者適當(dāng)幫助，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。②飲食指導(dǎo)，講解各階段的飲食要求。術(shù)前適當(dāng)給患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高其耐受力。對(duì)于肺部手術(shù)后患者，術(shù)后6 h可少量飲水，術(shù)后第1天進(jìn)食少量流食，攝入足夠的水分避免痰液干燥，使其容易被咳出。第2天可進(jìn)行普通飲食。若需行食管手術(shù)，在消化管通氣前，嚴(yán)禁攝水?dāng)z食，胃管拔出后根據(jù)主治醫(yī)師要求進(jìn)食。③呼吸功能指導(dǎo)，手術(shù)前由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，使其掌握咳嗽與呼吸的技巧，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練，手術(shù)完成患者清醒之后指導(dǎo)其正確呼吸，引導(dǎo)患者根據(jù)掌握的技巧呼吸、咳嗽、排痰，直到拔除胸腔引流管〔5〕。④術(shù)后指導(dǎo)，在患者完全蘇醒后，立刻告訴患者應(yīng)付疼痛的辦法，正確使用鎮(zhèn)痛泵，詳細(xì)告知患者早期運(yùn)動(dòng)的意義與作用。

1.2.2觀察組 在采取常規(guī)護(hù)理措施的前提條件下，護(hù)士通過(guò)Orem自理模式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定科學(xué)合理的護(hù)理體系，然后予以實(shí)施，鼓勵(lì)患者將可以自理的事項(xiàng)做好，為患者提供支持，將他們無(wú)法自理的事項(xiàng)代為做好，按照患者病情確定其到底該進(jìn)行什么動(dòng)作，在第一時(shí)間之內(nèi)提供指導(dǎo)；逐步激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，使其能夠踴躍地參與自我護(hù)理的培訓(xùn)活動(dòng)中，然后把日常訓(xùn)練與日常生活全面結(jié)合，由此能夠具備生活自理能力。①完全補(bǔ)償系統(tǒng)：做完手術(shù)以后患者返回病房，去枕平臥，仔細(xì)查看患者的情況，加強(qiáng)舒適護(hù)理。等到患者完全清醒、血壓穩(wěn)定以后，在第一時(shí)間之內(nèi)調(diào)整成半臥位，然后加上軟枕，置于患者身體支撐點(diǎn)，盡可能地減輕患者腰背痛〔6〕。手術(shù)完成以后6 h，護(hù)士負(fù)責(zé)幫助患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，按照正確的順序，2次/d，每次20～30 min，盡量減輕因長(zhǎng)時(shí)間一個(gè)姿勢(shì)而引起的不適。指導(dǎo)患者正確排痰和咳嗽，采取相應(yīng)的胃腸減壓措施，預(yù)防肺部發(fā)生感染。根據(jù)患者的自護(hù)能力，鼓勵(lì)患者參與。②部分補(bǔ)償系統(tǒng)：手術(shù)完成之后24 h患者病情已經(jīng)進(jìn)入到穩(wěn)定狀態(tài)后，患者自護(hù)能力正慢慢恢復(fù)，此時(shí)可采用該系統(tǒng)，基于前期的護(hù)理，適當(dāng)讓患者活動(dòng)量增大，指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)自己的踝關(guān)節(jié)，最初可以在床上進(jìn)行，接著就可以在護(hù)士協(xié)助下訓(xùn)練床邊站立，循序漸進(jìn)地增加時(shí)間，然后訓(xùn)練行走，在此基礎(chǔ)上，練習(xí)基本生活技能。指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，比如抬抬腿、伸伸手等此類的活動(dòng)，以保證患者的舒適感。③輔助教育系統(tǒng)：該環(huán)節(jié)中，護(hù)理工作者需要適當(dāng)?shù)貛椭颊撸纾褐笇?dǎo)患者制定決策，控制行為，獲取新知，盡可能地迎合他們的需求〔7〕。該環(huán)節(jié)中，護(hù)理工作者一方面應(yīng)當(dāng)將各方的相關(guān)專業(yè)內(nèi)容詳細(xì)告知患者及家人，另一方面，進(jìn)行評(píng)估，在充分兼顧到患者受教育水平等基本信息的基礎(chǔ)上，制定科學(xué)合理的健康教育計(jì)劃，充分考慮到各個(gè)患者的實(shí)際情況，采取針對(duì)性的方法進(jìn)行教育。通過(guò)簡(jiǎn)單的言語(yǔ)，結(jié)合生動(dòng)的圖畫，使患者學(xué)會(huì)鍛煉過(guò)程中的相關(guān)技巧，在充分確保患者安全的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行，從而達(dá)到自我照護(hù)的目的。再一方面，護(hù)理該患者時(shí)，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理溝通與交流。護(hù)理工作者多鼓勵(lì)患者，向他們講述一些典型的病例，促使他們盡快轉(zhuǎn)變自己的角色，對(duì)自己充滿信心，同時(shí)，還應(yīng)準(zhǔn)許患者適當(dāng)宣泄自己的情緒，例如患者因失去自理能力而形成了一系列的負(fù)面情緒，必須要充分地了解他們，然后安慰他們，使他們充分了解康復(fù)過(guò)程，配合醫(yī)護(hù)工作者，對(duì)自己的負(fù)面情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)，并指導(dǎo)患者加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，不斷改善患者的自理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者干預(yù)前后的自護(hù)能力，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專人在護(hù)理干預(yù)前1 d及護(hù)理干預(yù)完成后1 d采用自護(hù)能力測(cè)定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)〔8〕對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，此量表包含自我概念、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感及健康知識(shí)水平4個(gè)維度，總共43個(gè)條目，使用Likert計(jì)分，每個(gè)條目得分為0～4分，0分指非常不像我，1分指有些不像我，2分代表沒(méi)有意見(jiàn)，3分代表有一些像我，4分代表非常像我，包括11條為反向得分，總分為172分，數(shù)值愈高代表患者自護(hù)能力愈強(qiáng)。②比較兩組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒，在干預(yù)前1 d及干預(yù)完成后1 d由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專人采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)及抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)〔9〕對(duì)患者予以評(píng)估，評(píng)分項(xiàng)目共20項(xiàng)，總分乘1.25得出相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)分，評(píng)分>70分提示患者焦慮、抑郁程度為重度；61分≤評(píng)分≤70分提示患者的程度為中度；51分≤評(píng)分≤60分提示患者焦慮、抑郁程度為輕度；評(píng)分<50 分提示患者無(wú)焦慮或抑郁。③比較兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專人在護(hù)理干預(yù)前1 d及護(hù)理干預(yù)完成后1 d采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)評(píng)估患者生活質(zhì)量〔10〕，該簡(jiǎn)表包括生理功能、社會(huì)功能、軀體功能、情感功能、精神健康、生理職能、精力、一般狀況8個(gè)維度，共計(jì)36個(gè)條目，每個(gè)維度得分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)與患者健康狀況呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的自護(hù)能力比較

兩組患者采取相應(yīng)的干預(yù)措施以后，自護(hù)能力各維度評(píng)分高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后各維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 兩組患者自護(hù)能力的比較(分，

2.2 兩組的負(fù)性情緒比較

干預(yù)后兩組SAS及SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后的SAS評(píng)分及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分比較(分，

2.3 兩組的生活質(zhì)量指標(biāo)比較

干預(yù)后兩組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后的生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量指標(biāo)的比較(分，

3 討論

胸外科手術(shù)具有復(fù)雜程度高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，對(duì)患者機(jī)體可產(chǎn)生巨大應(yīng)激作用，術(shù)后患者自護(hù)能力顯著下降，同時(shí)可出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)是改善胸外科手術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)鍵所在，隨著護(hù)理理論的不斷發(fā)展，自護(hù)能力在護(hù)理工作中的地位變得越來(lái)越重要，多項(xiàng)護(hù)理研究顯示，提高患者自護(hù)能力可顯著改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量〔11-13〕。部分學(xué)者認(rèn)為，自理能力是人類的本能，同時(shí)能夠通過(guò)后天的學(xué)習(xí)來(lái)達(dá)到提高自理能力的目的。

基于Orem的自護(hù)理論是被應(yīng)用至臨床護(hù)理工作中的一種理論〔14〕，通過(guò)對(duì)患者心理、生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，制定以提高患者自護(hù)能力為核心的護(hù)理方法。心理學(xué)研究顯示，人是主導(dǎo)行為的重要主題，對(duì)維護(hù)自己身體健康等發(fā)揮重要作用，一個(gè)人絕對(duì)能夠利用自我管理來(lái)維持良好的健康狀態(tài)，由此能夠達(dá)到防治疾病等目的。自我護(hù)理能夠使患者更積極地摒棄不良生活行為，使其朝著一個(gè)健康、向上的方向轉(zhuǎn)變〔15〕。對(duì)于自我護(hù)理能力的提升，其是確保身心健康實(shí)現(xiàn)的一個(gè)關(guān)鍵要素，加強(qiáng)自我管理水平與臨床疾病的治療、康復(fù)等具有直接的相關(guān)性。所以，務(wù)必要增強(qiáng)患者的自我防護(hù)意識(shí)及能力，以便于更積極地開(kāi)展自我管理活動(dòng)。在胸外科患者護(hù)理過(guò)程中，由于創(chuàng)傷大，并且患者的身體恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，再加上個(gè)別患者的文化水平差，經(jīng)濟(jì)能力不足，導(dǎo)致自我護(hù)理意識(shí)及能力嚴(yán)重不足。本研究中對(duì)觀察組患者實(shí)施基于Orem理論的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的自護(hù)能力各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后的SAS評(píng)分及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示基于Orem理論的護(hù)理干預(yù)能提高胸外科術(shù)后患者的自護(hù)能力，分析后認(rèn)為，本研究中采用的基于Orem理論的護(hù)理干預(yù)包含了3個(gè)護(hù)理系統(tǒng)來(lái)加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理，胸外科疾病比較復(fù)雜，而且后期還存在較高的復(fù)發(fā)率，為了能夠避免復(fù)發(fā)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)后一定要加強(qiáng)患者自我認(rèn)知能力的鍛煉，按照醫(yī)囑要求規(guī)范用藥，同時(shí)還需要積極地調(diào)整日常飲食習(xí)慣，確保營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)充足；另外對(duì)于患者心理問(wèn)題，也是需要及時(shí)疏導(dǎo)；一些患者由于需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，若不注重心理調(diào)控，很容易出現(xiàn)一些負(fù)面情緒，對(duì)此，患者可以通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力、構(gòu)建積極的休養(yǎng)氛圍等方式來(lái)減弱負(fù)面情緒的影響，由此來(lái)讓自己的心態(tài)更加積極和樂(lè)觀。本研究應(yīng)用Orem理論對(duì)行胸外科術(shù)后患者不同階段提供一對(duì)一協(xié)助對(duì)患者做肢體運(yùn)動(dòng)、下床活動(dòng)等不同幫助，并逐漸增加患者運(yùn)動(dòng)量，引導(dǎo)患者積極參與，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使其從被動(dòng)接受治療，變成積極配合，在較大程度上增強(qiáng)患者的自護(hù)能力。在輔助教育系統(tǒng)中，初期患者必須掌握相應(yīng)的自護(hù)方法，患者有能力完成自我照護(hù)活動(dòng)的同時(shí)，還需要護(hù)士提供的幫助是心理上的支持，促使患者的負(fù)面情緒得到扭轉(zhuǎn)，并逐步增強(qiáng)積極參與自我護(hù)理的熱情與欲望。在這種心態(tài)上，必將能夠促進(jìn)患者朝著健康的方向轉(zhuǎn)變。另外，在護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的健康教育，并且加強(qiáng)疏導(dǎo)，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)基本狀況，積極介紹疾病相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)自我護(hù)理的重要性，使其掌握相關(guān)常識(shí)，從而減輕了患者在術(shù)后不安和焦慮情緒。故本研究中觀察組干預(yù)后自護(hù)能力得到提高，負(fù)性情緒有所改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量各維度評(píng)分高于對(duì)照組，提示基于Orem理論的護(hù)理干預(yù)可提高胸外科術(shù)后患者的生活質(zhì)量，分析后認(rèn)為，Orem理論的護(hù)理干預(yù)強(qiáng)化提高患者自護(hù)能力，改善患者負(fù)性情緒，使患者更好配合康復(fù)，故觀察組生活質(zhì)量高于對(duì)照組。

綜上所述，基于Orem理論的護(hù)理干預(yù)可提高胸外科手術(shù)后患者的自護(hù)能力，改善患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突