預見性護理在血液腫瘤患兒化療相關口腔黏膜炎中的應用效果

王媛媛 張紅

山東大學齊魯醫院兒科，濟南 250000

臨床調查數據顯示，在年齡<15歲的患兒中，血液腫瘤是發病率最高的惡性腫瘤，約占35%，是我國兒童最主要的致死病因〔1〕?；熓侵委熝耗[瘤的主要手段，但藥物細胞毒性可導致多種并發癥，其中口腔黏膜炎的發生率高達40%～90%〔2〕?？谇火つぱ卓蓪е绿弁础⒊鲅?、感染，影響正常進食，引起營養不良，嚴重者可誘發膿毒癥，導致化療方案中斷〔3〕。因此，醫護人員對化療相關口腔黏膜炎的預防與干預越來越重視?？茖W選擇漱口水、保持口腔衛生、食用合適食物等，是目前預防化療相關口腔黏膜炎的常規臨床措施，但對口腔黏膜炎發生率的控制仍欠理想〔4〕。針對性的化療相關口腔黏膜炎預防與干預措施仍有較大的改善空間。本研究運用預見性護理措施，同時嘗試引入口腔黏膜炎的預先評估工具，以增強兒童血液腫瘤化療相關口腔黏膜炎護理工作的預見性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月山東大學齊魯醫院收治的血液腫瘤患兒98例為研究對象。納入標準：①符合中華醫學會小兒血液腫瘤疾病診斷標準〔5〕；②擬行化療；③年齡2～18歲；④患兒或家屬同意參加研究。排除標準：①預計生存期<3個月者；②合并認知障礙者。本研究運用單盲法，對受試者設盲，上述患兒按隨機數字表法分為觀察組和對照組各49例。觀察組男31例，女18例；年齡2～16歲，平均(6.83±2.67)歲；急性白血病35例，惡性淋巴瘤14例。對照組男33例，女16例；年齡2～15歲，平均(6.19±3.28)歲；急性白血病38例，惡性淋巴瘤11例。兩組患兒的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組：給予血液腫瘤化療常規護理，包括化療宣教；密切觀察病情；指導合理飲食；講解并發癥預防措施；早晚給予口腔護理，督促患兒進食后使用漱口水含漱，為方便低齡兒童進行含漱，選用水果味的兒童含漱液，由護理人員或家長指導、示范含漱過程，運用各種手段讓患兒反復訓練，直至掌握含漱基本過程。觀察組：在對照組的基礎上，實施預見性護理措施。

1.2.1成立口腔黏膜炎干預小組，由護士長、主管護師2名及責任護士組成，通過查閱文獻、咨詢專家等方式，總結口腔黏膜炎高危因素，制訂預見性護理方案。

1.2.2具體實施 (1)化療前干預：從化療前7 d開始，指導家屬選用軟毛牙刷，并為患兒漱口，養成清潔口腔的習慣。每日檢查口腔黏膜是否發生潰瘍、破損等病變，化療前檢查確認口腔黏膜正常后實施治療。(2)入院健康教育。將正確漱口方法分解為四步法，錄制成視頻健康教育材料，入院當日采用視頻、護士示范等方式對患兒及家屬進行健康宣教，說明口腔感染的危害以及口腔護理的重要性，指導正確漱口方法，具體步驟：①口中含漱口液，鼓腮至少10次，使漱口液充分接觸口腔各個位置黏膜；②頭部盡可能前傾，使漱口液完全接觸上顎部位，停留大約2 min；③活動舌頭使漱口液接觸沖洗頰部及齒縫間；④盡可能向后仰頭，使漱口液完全接觸咽喉、口腔底部。(3)加強口腔護理?；純喝朐汉?，要求每日晨起、睡前、3餐前后8次，采用方硼砂溶液、西帕依固齦液漱口預防口腔黏膜炎。(4)高危因素干預。營養不良、惡心嘔吐等均是血液腫瘤患兒發生口腔黏膜炎的危險因素。于入院24 h內采用兒童營養狀況和生長風險篩查量表(Screening Tool for Nutritional Risk and Stunting in kids，STRONGkids)行營養風險篩查，結合患兒情況制訂科學的飲食方案，必要時添加腸內營養制劑或給予腸外營養支持。加強惡心、嘔吐等消化道癥狀的觀察，出現癥狀及時給予對癥干預。(5)預見性評估與對癥治療。采用國際兒童口腔黏膜炎評估表(Children's International Mucositis Evaluation Scale，CHIMES)〔6〕評估患兒的口腔狀況，該量表包括止痛藥、功能、疼痛、外觀4個維度的內容，總分0～7分，CHIMES>0.5表明患兒存在口腔黏膜炎傾向，對存在發生口腔黏膜炎傾向患兒，提前進行針對性干預，改用金因肽、康復新液漱口，促進黏膜修復；發現潰瘍采用注射用重組人白介素-11加入生理鹽水配成漱口液，促進潰瘍修復；采用潑尼松、制霉素片、蒙脫石散、希舒美配成藥粉涂抹局部患處；出現白斑給予制霉菌素溶液、兩性霉素B溶液漱口〔7〕。同時，加強血常規監測，發現白細胞、粒細胞異常時，立即采用轉移至層流病房、應用抗生素治療等相應措施。(6)出院后延續護理?；煶鲈浩陂g，由專門的護理人員進行延續護理，尤其是對于發生口腔黏膜炎，處于潰瘍期與愈合期的患兒，加強專業的護理指導。

1.3 評價標準

1.3.1口腔黏膜炎 于化療開始后10 d，評估口腔黏膜炎發病情況。參考世界衛生組織頒布的《抗癌藥物急性及亞急性反應分類標準》〔8〕：0度：口腔黏膜完全正常；Ⅰ度：口腔黏膜有輕微紅斑、疼痛，但可正常進食；Ⅱ度：口腔黏膜有明顯紅斑、潰瘍、疼痛，可進食半流質飲食；Ⅲ度：口腔黏膜存在明顯潰瘍，劇烈疼痛，僅可進食流質食物；Ⅳ度：口腔出現潰瘍，呈現片狀融合，不可進食。

1.3.2疼痛水平 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)測評口腔疼痛水平，選取10 cm的刻度尺，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，患者根據自身疼痛程度標記相應評分。

1.3.3口腔黏膜炎改善標準 顯效：口腔黏膜炎分度減少2個等級，黏膜色澤紅潤，或潰瘍愈合；有效：口腔黏膜炎分度減少1 個等級；無效：口腔黏膜炎分度未改善。

1.3.4生活質量 采用兒童生活質量癌癥特異性量表(PedsQLTM 3.0)〔9〕測評患兒的生活質量，包括惡心、疼痛、治療焦慮、操作焦慮、認知、擔憂、交流、外貌評價8個維度，共27個條目，均為4級評分，各維度滿分均轉化為100分，分數越高說明生活質量越好。

1.4 統計學方法

使用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組口腔黏膜炎發病情況比較

化療10 d，觀察組發生口腔黏膜炎比例、Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜炎比例低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組口腔黏膜炎發病情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組口腔黏膜炎的改善情況比較

觀察組口腔黏膜炎治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組口腔黏膜炎的改善情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者生活質量比較

干預后，觀察組生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的生活質量比較

3 討論

口腔感染是淋巴瘤化療過程中最常見的并發癥?？谇火つぱ椎陌l生及其造成的疼痛、感染癥狀等，可引起經口進食障礙，導致營養攝入不足，機體抵抗力下降，影響化療方案的實施；口腔筋膜間隙為疏松結締組織，一旦感染微生物迅速擴散，可引起全身性感染，威脅患兒的生命〔10〕。目前已有研究關注成人化療相關口腔黏膜炎的護理干預，但關于血液腫瘤患兒化療相關口腔黏膜炎的干預措施尚未形成共識。

預見性護理是指護理人員根據護理程序對患者病情進行全面判斷、分析，預測可能發生的風險，提前采取有效的護理方案，提高護理效果〔11〕。王景芳等〔12〕研究報道，采用預見性護理對淋巴瘤化療患者進行干預，可有效提高口腔黏膜炎的預防與控制效果。本研究將預見性護理方案應用于血液腫瘤化療患兒口腔黏膜炎的防治中，結果顯示，干預后觀察組口腔黏膜炎的發病率、病情嚴重程度低于對照組，治療有效率高于對照組，干預后生活質量高于對照組，這表明預見性護理能夠降低口腔黏膜炎發病風險與嚴重程度，改善治療效果，提高患兒生活質量，分析其原因主要與科學的預先評估、針對性的預防干預措施及加強延續護理等措施有關。已有研究證實，化療相關口腔黏膜炎發生包括啟動期(第1～3天)、信號期和擴大期(第4～7天)、潰瘍期與愈合期(第8～14天)，在潰瘍發病之前，患兒可能出現吞咽與進食困難、唾液分泌減少等不典型癥狀〔13〕，而臨床廣泛應用的WHO化療相關口腔黏膜炎分級標準主要用于評估已發生的口腔黏膜炎，難以準確反映潰瘍期之前的不典型癥狀〔14〕。本研究從患兒入院起，采用預見性的口腔黏膜炎評估工具CHIMES量表進行評估，在潰瘍期之前發現患兒存在發生口腔黏膜炎的傾向時，立即采取相應的預防措施，從而降低發病風險。已有研究指出，口腔黏膜炎的發病與血液腫瘤化療患兒自身體質、生活習慣、疾病與治療等諸多因素有關〔15〕。預見性護理針對部分家長對患兒口腔不良習慣的認知水平較低、對患兒口腔健康重視不足的情況，從化療前7 d開始從牙刷、漱口水使用等方面進行必要指導。住院化療期間加強口腔感染危害、正確漱口方法等健康教育。針對營養不良導致抵抗力下降以及惡心嘔吐加重口腔衛生問題等高危因素，根據患兒實際情況制定針對性預防措施，給予合理營養支持、減少胃腸道反應，從而降低口腔黏膜炎發病風險。同時，在出院后實施全面的延續護理，提高居家口腔護理效果，這對于口腔黏膜炎的預防與控制同樣起到積極作用。

綜上所述，預見性護理能夠對患兒病情進行全面分析，結合相關危險因素，制訂針對性的護理方案，在預防與干預血液腫瘤患兒化療相關口腔黏膜炎方面具有積極作用。

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