經皮穴位電刺激改善單側全膝關節置換術后遠期關節功能療效及下肢靜脈血栓影響因素分析

白天宇 ，李紫閣 ，邱佳明 ，王宏杰 ，危一飛 ，王舒婭 ，溫冠楠 ，程桯，

1.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102； 2.中國中醫科學院針灸研究所，北京 100700；3.中醫正骨技術北京市重點實驗室，北京 100102

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療重度膝骨關節炎的根治性治療手段，多數患者疼痛及關節活動受限都可得到有效緩解，明顯提高了患者的生活質量。但仍有部分患者術后關節功能恢復較為緩慢，關節活動受限，遠期療效欠佳[1]。下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成為TKA術后最常見的并發癥之一，其中以下肢肌間靜脈血栓（muscular calf vein thrombosis，MCVT）最為多見，MCVT屬深靜脈血栓的周圍型，雖風險較低，但具有向DVT發展的趨勢[2]。若不進行有效的抗凝預防治療，TKA術后MCVT形成的發生率高達40%～50%[3]。研究表明，下肢DVT是急性肺栓塞的主要發病因素之一，約90%以上的急性肺栓塞由下肢靜脈血栓所致，其中MCVT有5%～50%的可能性導致急性肺栓塞，一旦發生則危及患者生命[4]。血栓發生后的常規制動會影響患者早期功能康復，延緩關節功能活動[5]。通過有效的治療手段降低MCVT，促進關節功能康復尤為重要[6]。但目前對TKA術后MCVT發生的危險因素尚未明確，若確定相關危險因素，即可在TKA圍手術期采取措施，以避免MCVT。

經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是在經絡腧穴理論指導下的一種非侵入式電刺激治療手段，具有無創、操作簡單、作用持久等優點，可緩解疼痛，促進功能康復，已逐漸應用于TKA圍手術期[7]。前期研究表明，TEAS聯合多模式鎮痛方案可緩解TKA術后疼痛，促進術后早期關節功能活動，并可改善術后血液高凝狀態[8-9]，但對TKA術后遠期關節功能的影響及TKA術后MCVT發生的影響因素尚不清楚。本研究采用TEAS聯合圍手術期常規方案及單純應用常規方案干預TKA，觀察術后疼痛及遠期關節功能情況，分析TKA術后患者MCVT發生的相關影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年8月—2022年7月中國中醫科學院望京醫院骨關節科行TKA手術的患者100例。采用隨機數字表法分為試驗組及對照組各50例，對照組脫落1例，試驗組脫落3例。對照組女性34例、男性15例，平均年齡（67.30±4.59）歲，平均病程（12.52±8.23）年，平均手術時間（126.08±17.38）min；試驗組女性32例、男性15例，平均年齡（68.78±4.18）歲，平均病程（13.83±9.02）年，平均手術時間（125.73±17.26）min。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經中國中醫科學院望京醫院醫學倫理委員會審批（WJEC-KT-2022-038-P002）。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：按照美國風濕病學會制定的膝骨關節炎診斷標準[10]：①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節緣骨贅形成；③關節液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000個/mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合①或②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷。

影像學分級標準：參照Kellgren-Lawrence分級方法[11]。0級：正常；Ⅰ級：可能有骨贅，膝關節間隙有可疑狹窄；Ⅱ級：有明顯骨贅，膝關節間隙有可疑狹窄；Ⅲ級：中等量骨贅，膝關節間隙狹窄較為明確，有硬化性改變；Ⅳ級：關節間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化。

TKA手術標準[12]：膝關節間隙2個間室以上存在病變，或單一間室關節病變嚴重，無微創治療指征；經保守治療療效欠佳者。

1.3 納入標準

①符合西醫診斷標準和TKA手術標準，且影像學分級為Ⅲ～Ⅳ級者；②年齡58～78歲；③患者精神及智力正常，依從性好；④本人自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①對酒精、麻醉鎮痛、抗炎藥有過敏史；②術后患者生命體征不平穩，或出現嚴重DVT，危及生命；③出現假體周圍感染、假體松動、假體周圍骨折及切口周圍肌腱斷裂；④伴嚴重心、肺、腎功能不全及神經系統疾病；⑤局部皮膚條件差，對電極貼片過敏；⑥易出血傾向，患有血液系統類疾病。

1.5 治療方法

2組手術均由課題組醫師主刀完成，安裝同型假體（PS型）。參照《AAOS手術治療膝骨關節炎臨床實踐指南》，對照組予圍手術期常規方案[13-14]：①術前宣教；②術中使用“雞尾酒”聯合鎮痛（羅哌卡因100 mg，腎上腺素0.3 mg，復方倍他米松5 mg，用生理鹽水稀釋為60 mL），于關節切口周圍注射；③手術結束使用靜脈自控鎮痛泵至術后48 h，鎮痛藥物由麻醉師統一配制（舒芬太尼150 μg加生理鹽水至150 mL），患者自控單次給藥劑量1 mL，背景持續輸注1～2 mL/h；④術后患者不能耐受疼痛且疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分＞6分時，給予鹽酸布桂嗪注射液肌肉注射；⑤返回病房后將患肢中立位抬高20 cm，術后6 h待患者清醒后開始行踝泵運動，150次/d；⑥術后1 d開始予那曲肝素鈣注射液0.4 mL皮下注射，在術后復查X線假體對位良好的情況下，鼓勵患者助行器輔助下嘗試下地；⑦術后2～7 d：增加股四頭肌等長收縮肌肉康復鍛煉；⑧術后2周以后：在上述康復鍛煉的基礎上，練習拄拐正常行走，若可耐受則嘗試上下樓梯訓練。

試驗組在上述圍手術期常規方案基礎上，聯合TEAS治療：術后1 d，由課題組固定醫師進行TEAS治療，穴位取患側足三里、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、委中[15]。極片和穴位局部常規消毒后，將電極片置于相應穴位，應用經皮穴位電刺激儀（型號KD-2A，北京耀陽康達醫療儀器有限公司），局部電刺激，疏密波2/100 Hz，交替刺激各3 s，強度以患者可耐受最大震顫感，且局部無不適感，15～25 mA為宜。術后1～7 d持續治療，每日開始功能康復治療前行TEAS治療30 min 。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛視覺模擬評分法評分

于術前及術后1、3、7 d應用VAS評價2組患者術側膝關節在助行器輔助行走時的疼痛程度，即活動痛[16]。

1.6.2 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分

于術前及術后2、4、12周進行西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分，從疼痛、僵硬和關節功能3個方面評價膝關節功能，分數越高表示程度越重[17]。

1.6.3 血栓相關危險因素分析

術后7 d對患者進行檢測，將出現MCVT者納入MCVT組，無MCVT者納入正常組。根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[18]并結合臨床實際納入術后MCVT常見危險因素，包括一般資料[性別、年齡、體質量指數（BMI）、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙及飲酒史]、術前血清指標[血小板（PLT）、D-二聚體（D-dimer）、纖維蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）]、術中及術后相關指標（手術時間、引流量、術后下地時間、治療方式）。

1.7 統計學方法

采用SPSS23.0統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以表示，采用t檢驗；不符合則使用非參數檢驗。計數資料采用卡方檢驗；等級資料應用秩和檢驗。針對可能誘發MCVT發生的影響因素進行單因素分析，篩選具有統計學差異的單因素作為自變量，通過二元Logistic回歸分析術后MCVT的獨立危險因素。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術前后術側膝關節活動狀態下疼痛視覺模擬評分法評分比較

2組術前及術后1 d VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。試驗組術后3 d活動狀態下VAS評分低于術后1 d，術后7 d活動狀態下VAS評分低于術后3 d，術后VAS評分逐步降低（P＜0.05）；對照組術后3 d活動狀態下VAS評分低于術后1 d（P＜0.05）；與對照組術后同時點比較，試驗組術后3、7 d活動狀態下VAS評分均降低（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者TKA手術前后活動狀態下VAS評分比較（，分）

表1 2組患者TKA手術前后活動狀態下VAS評分比較（，分）

注：與本組術后1 d比較，*P＜0.05；與本組術后3 d比較，△P＜0.05；與對照組術后同時點比較，#P＜0.05

組別對照組試驗組術后7 d 3.57±1.69 2.33±1.21△#例數49 47術前5.86±2.43 6.13±2.72術后1 d 5.08±2.13 4.73±1.95術后3 d 4.05±1.72*3.26±1.78*#

2.2 2組手術前后西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分比較

2組術前WOMAC評分差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。試驗組術后4周WOMAC評分低于術后2周，術后12周WOMAC評分低于術后4周，術后關節功能逐漸恢復（P＜0.05）；對照組術后12周WOMAC評分低于術后4周（P＜0.05）；組間同時點比較，試驗組術后2、4、12周WOMAC評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者TKA手術前后WOMAC評分比較（，分）

表2 2組患者TKA手術前后WOMAC評分比較（，分）

注：與本組術后2周比較，*P＜0.05；與本組術后4周比較，△P＜0.05；與對照組術后同時點比較，#P＜0.05

組別對照組試驗組術后12周32.76±5.75△24.15±4.98△#例數49 47術前62.36±12.61 61.83±10.92術后2周48.51±7.82 41.26±6.64#術后4周45.38±6.58 33.72±5.83*#

2.3 術后下肢肌間靜脈血栓發生的單因素相關性分析

對96例TKA手術患者進行檢測，術后7 d 21例（21.9%）術肢出現MCVT，75例（78.1%）未出現。MCVT組與正常組患者性別、年齡、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、引流量及術前血清指標PLT、PT、APTT、Fib比較差異無統計學意義（P＞0.05）。2組BMI、高血壓史、高脂血癥史、手術時間、術后下地時間、術前血清D-dimer及治療方式比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 TKA術后MCVT發生單因素相關性分析

2.4 術后下肢肌間靜脈血栓發生的多因素相關性分析

為進一步探究TKA術后MCVT發生的相關獨立影響因素，以患者是否于術后接受TEAS治療、是否合并高血壓或高脂血癥、BMI、手術時間、術后下地時間和術前血清D-dimer作為自變量，術后7 d有無出現MCVT作為因變量，應用二元Logistic回歸進行多因素相關性分析。研究表明，是否接受TEAS治療影響術后MCVT發生率（P=0.014），對照組術后MCVT發生率是試驗組的1.896倍；手術時間、術后下地時間及D-dimer影響TKA術后MCVT發生率（P＜0.05），為MCVT發生的危險因素。是否合并高血壓、高脂血癥及BMI對術后MCVT影響不明顯（P＞0.05）。見表4。

表4 TKA術后MCVT發生多因素相關性分析

3 討論

隨著老齡化社會的進程及TKA手術技術的完善與優化，我國TKA手術量呈逐年上升趨勢[19]。據假體使用推算，2020年我國TKA手術量約達90萬例，并以每年10%～20%速率逐年遞增，圍手期問題也逐漸出現[20]。外科加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指通過一系列圍手術期措施，減輕患者術后相關應激反應，減少并發癥，促進患者術后功能康復，從而達到更好療效的目的，已逐漸應用于TKA圍手術期[21]。ERAS推薦早期關節康復鍛煉有利于TKA患者遠期關節功能的恢復。然而實際臨床中，早期康復鍛煉的實施常受到影響。一方面，因手術創傷等造成TKA術后大多伴有數日中度以上疼痛，且在關節屈伸活動過程中尤甚，患者常因懼怕疼痛而導致早期康復鍛煉不能按期進行，延長術后下地時間，影響康復質量[22]。另一方面，術后并發癥亦會影響術后康復鍛煉的實施，其中以MCVT最為多見。雖然部分學者認為，MCVT可自然溶解消散，出現嚴重栓塞的風險較低。有研究表明，肺栓塞患者約5%～33%與MCVT有關，由于肺栓塞病情較為兇險且危及生命，故TKA術后MCVT受到越來越多的關注[23]。MCVT發生后，常規治療措施是在應用低分子肝素等抗凝藥物基礎上，配合制動及減少下地活動，防止血栓脫落。這也延緩了患者術后早期康復鍛煉的進行，從而影響關節功能恢復[24]。因此，積極的疼痛控制及圍手術期有效預防MCVT對術后早期康復鍛煉的開展尤為重要。

TEAS已廣泛應用于胃腸、顱腦、骨科等手術的圍手術期，逐漸成為ERAS理念下圍手術期管理的重要組成部分[25]。TEAS不僅能緩解TKA術后患者疼痛，還可促進股四頭肌肌力恢復及調節循環[26]。TEAS可調節顱腦中負責痛覺感知的腦區，緩解TKA術后疼痛，提高患者舒適度，從而使患者更好地進行早期康復功能鍛煉[27]；TEAS可提高肌肉纖維的興奮性，喚醒因創傷等原因的神經細胞，以促進TKA術后股四頭肌的恢復[28]；TEAS通過神經傳導及肌肉收縮等可提高靜脈平均血流速度，降低術后凝血因子水平，緩解下肢腫脹，改善下肢血液循環，起到預防術后MCVT或DVT的作用[29]。本研究中，足三里可疏通經絡，促進氣血運行，具有調節血液循環、提高肌肉興奮性的作用；血海化血為氣、活血通絡，可促進脛動脈血流速，改善循環瘀血狀態，與梁丘分別位于股四頭肌遠端兩側，局部作用以激發肌肉活性，改善肌肉收縮功能[30]；陰陵泉、陽陵泉可舒筋活血、消腫止痛，逐漸應用于外科術后鎮痛[31]。動物實驗表明，針刺陽陵泉可提高循環中P物質，調節神經興奮，促進神經-肌肉傳導[32]。本研究結果表明，試驗組術后3、7 d術肢膝關節活動狀態下VAS評分均低于同期對照組，且組內比較VAS評分呈逐步降低趨勢，說明TEAS可緩解TKA患者術后關節活動痛，減輕患者恐懼心理，以更好地進行術后早期康復鍛煉。試驗組術后2、4、12周WOMAC評分亦低于對照組，且術后12周WOMAC評分下降更為明顯，表明TKA術后在有效鎮痛基礎上完成早期康復鍛煉，可加速遠期關節功能恢復，起到積極作用。

TKA術后并發MCVT會影響早期康復鍛煉、延長住院時間，降低患者醫療舒適度及滿意度。常規抗凝藥物預防用量不易把控，過量使用會誘發關節腔創面慢性出血、傷口滲液等，導致切口愈合緩慢，加重感染風險[33]。研究表明，過量應用抗凝藥物患者切口并發癥及臟器出血發生率明顯升高[34]。故針對TKA術后MCVT發生的相關危險因素規范用藥具有重要意義。雖然國內外有研究學者對MCVT的危險因素進行研究，但由于區域醫療差異，對TKA術后并發MCVT的影響因素相對缺乏，研究證據尚不充分。本研究通過二元Logistic回歸分析提示：手術時間、術后下地時間及術前D-dimer均為術后發生MCVT的獨立危險因素（P＜0.05）。手術時間因素一方面是由于手術操作所致的血管內皮損傷和術中出血，使體內循環維持在高凝狀態，靜脈回流受阻，血液淤積于肢體遠端，阻塞靜脈管腔；另一方面是術中止血帶使用，時間較長容易增加MCVT發生風險[35]。術中加壓止血帶會使肢體遠端組織缺血、缺氧而致各種代謝產物堆積，而松開止血帶會導致缺血再灌注損傷，組織釋放大量氧自由基、血漿丙二醛、腫瘤壞死因子-α，誘發炎癥反應，加重血管內皮損傷[36]。但由于個體病變差異，手術時間不易把控，可酌情縮短止血帶使用時間，若手術時間過長應警惕術后發生MCVT的可能，可給予預防性抗凝。術后下地時間亦是術后MCVT發生的獨立危險因素，這恰恰符合ERAS術后早期康復鍛煉理念，故臨床中在符合TKA術后醫療安全的前提下，鼓勵患者積極下地，促進全身血液循環、減輕下肢靜脈淤血，預防MCVT，還可增強術后患者心肺功能，預防墜積性肺炎、褥瘡等其他并發癥，提高術后舒適度[37]。術前D-dimer也是MCVT發生的重要因素之一，D-dimer是纖溶酶激活與交聯蛋白形成的重要標志物，能客觀反映體內纖溶活性與凝血狀態，若患者術前D-dimer高于正常值，術后可酌情增加抗凝藥物用量[38]。本研究結果表明，TEAS為術后MCVT發生的影響因素，對照組術后MCVT的發生率是對照組的1.896倍，符合前期研究結果[8-9]，說明TEAS可改善術后高凝狀態，預防MCVT。

綜上，TEAS可緩解TKA術后活動痛，促進患者遠期關節功能恢復。MCVT是TKA術后常見并發癥，根據其危險因素進行相應的圍手術期預防治療，對減少MCVT發生、確保早期康復鍛煉順利進行以加速遠期關節功能恢復有重要意義。