冠狀動脈CT血流儲備分數在冠狀動脈臨界狹窄患者心肌缺血診斷中的應用

周曉婧，提拉柯孜·圖爾蓀，馮偉，楊和銀

喀什地區第一人民醫院心內二科，新疆喀什 844000

冠狀動脈造影術和冠狀動脈CT血管造影（冠狀動脈CTA）是目前診斷冠心病成熟的有創診斷技術，主要從解剖學角度評估冠狀動脈狹窄程度，但不能評估狹窄到底對遠端血流產生多大影響（功能評價）［1-2］。冠狀動脈血流儲備分數（FFR）是評價功能性心肌缺血的金標準［3］，但FFR 測定技術是一種有創、高成本、耗時長且有并發癥風險的手術，臨床上應用受限。近年，國內外越來越多的研究［4-5］表明，基于冠狀動脈CTA 影像學數據獲得的血流儲備分數（FFR-CT）是一種無創檢測冠狀動脈病變的新型技術。然而，其診斷準確性仍存在爭議，故國內還未獲批進入臨床。本研究評估了FFR-CT 對冠狀動脈臨界狹窄病變（冠狀動脈狹窄50%~70%）患者心肌缺血的診斷效能，為FFR-CT 在心肌缺血診斷中的臨床應用提供重要依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年1 月—2023 年1 月在喀什地區第一人民醫院心內科住院治療的冠狀動脈臨界狹窄病變患者67 例，均行冠狀動脈CTA、冠狀動脈造影檢查，經冠狀動脈造影檢查確診。患者男53 例、女54 例，年齡（58.03 ± 7.86）歲，體質量指數（26.19 ± 3.97）kg/m2，收縮壓（128.75 ± 19.50）mmHg、舒張壓（77.49 ± 10.72）mmHg，合并高血壓病史30例、糖尿病18 例、高脂血癥6 例、吸煙史32 例。納入標準：①年齡18~80 歲；②符合冠狀動脈CTA 及冠狀動脈造影相關檢查適應證者；③冠狀動脈CTA狹窄病變30%~90%，進一步行冠狀動脈造影狹窄病變50%~70%，且行FFR 檢查者；④臨床資料完整者；⑤自愿簽署知情同意書者。排除標準：①合并嚴重心功能不全、心律失常、已置入冠狀動脈支架、肝腎功能不全或惡性腫瘤者；②支氣管哮喘史者；③合并精神疾病、意識不清或語言障礙者；④未成年或年齡超過80 歲者；⑤碘劑過敏或相關檢查禁忌證者。

1.2 FFR-CT 值測算 采用 荷 蘭 Philips Brilliance64 排CT 掃描儀對患者進行CTA 檢查。掃描完成后由2 名工作經驗豐富的放射科醫師進行圖像后處理，定量評價冠狀動脈狹窄程度（FFR-CT 值）。FFR-CT 值≤0.8 認為該處血管存在心肌缺血。

1.3 FFR 值測算 采用標準Judkins 法，經橈動脈或股動脈穿刺進行冠狀動脈造影后，在冠狀動脈內插入直徑0.035 6 mm 并嵌合壓力傳感器的壓力/溫度導絲，同時以140~180 μg/（kg·min）的流率于肘靜脈內泵入三磷酸腺苷誘導冠狀動脈循環負荷，在壓力傳感器上讀取阻塞血管遠端、近端的血流壓力值，然后計算FFR 值（阻塞血管遠端的血流壓力值與近端的血流壓力值的比值）。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計軟件。計數資料用頻數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。繪制ROC 評估 FFR-CT 對冠狀動脈臨界狹窄病變心肌缺血的診斷效能。采用Pearson相關分析FFR-CT值與FFR 值的相關性，并繪制散點圖。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

CTA 圖像中共評估83 支血管，狹窄程度均>50%，其中左主干/前降支存在狹窄的總血管數57例，回旋支26例、右冠狀動脈28例，多支血管存在狹窄者33 例。67 例患者中FFR 值≤0.8 的患者35 例、FFR-CT值≤0.8的患者26例。

2.1 FFR 值與FFR-CT 值的相關性 Pearson 相關分析顯示，FFR 值與FFR-CT 值呈正相關（r=0.667，P<0.01），見圖1。

圖1 FFR與FFR-CT的相關性散點圖

2.2 FFR-CT診斷冠狀動脈臨界狹窄病變心肌缺血的效能 FFR-CT 用于冠狀動脈臨界狹窄病變心肌缺血診斷的ROC 下面積為0.938（95%CI：0.890~0.985，P<0.01），診斷界值為0.8時，靈敏度87.5%、特異度95.24%、陽性預測值85.29%、陰性預測值79.63%，見圖2。

圖2 FFR-CT診斷冠狀動脈臨界狹窄病變心肌缺血的ROC

3 討論

冠心病是臨床最常見的心血管疾病，其患病率、病死率都很高，是構成我國居民死亡的主要病因［6］。因此，對冠心病的早期診斷可使患者得到早期治療，提高臨床療效，降低醫療成本，減輕患者負擔。冠狀動脈功能學評估是介入治療中對病變血管是否行血運重建的重要依據，同時能明顯改善冠心病患者的臨床結局。FFR 作為一種血流功能學參數，被認為是評估冠狀動脈血流動力學功能的金標準［3］，但FFR 的有創性、高費用及手術時間長等缺陷限制了這項技術的推廣應用。近幾年，隨著計算機軟件的開發，基于冠狀動脈CTA 影像學數據獲得的 FFRCT 作為一種無創評價冠狀動脈血流動力學變化的新型技術開始受到關注。國內外越來越多的研究［7-8］均證明了其在診斷心肌缺血方面的準確性。

本研究對67 例冠狀動脈臨界狹窄病變的冠心病患者共評估血管83 支，結果顯示FFR-CT 對心肌缺血具有較高的診斷效能，靈敏度為87.5%、特異度為95.24%。DISCOVER-FLOW 多中心研究［9］顯示，FFR-CT 診斷心肌缺血的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為87.9%、82.2%、73.9%、92.2%，并認為FFR-CT 可以無創、準確地判斷冠狀動脈病變造成的心肌缺血。另一項多中心前瞻性研究［10］在冠狀動脈狹窄為30%~70%的患者中證實了FFR-CT的診斷價值。該研究中FFR-CT診斷心肌缺血的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為 82%、66%、54%、88%。目前，國內也有許多關于FFR-CT 的研發和研究。單冬凱等［11］納入同期行冠狀動脈CTA和FFR-CT檢查的39例患者、56支血管，結果顯示在患者水平FFR-CT 診斷的靈敏度為83.33%、特異度為80.95%、陽性預測值為78.95%、陰性預測值為85.00%；在血管水平FFR-CT 診斷的靈敏度為69.57%、特異度為81.82%、陽性預測值為72.73%、陰性預測值為79.41%。之后，劉鵬等［12］納入104 例患者，共計139 支血管，分別以患者和血管水平分析FFR-CT 診斷的靈敏度、特異度分別為75.76%、92.96%； 71.11%、90.43%。本研究結果與文獻報道一致，均能證實FFR-CT 對心肌缺血具有一定的診斷效能。

本研究發現FFR 值與FFR-CT 值之間存在良好的相關性。眾所周知，基于FFR 檢查所做出的臨床決策可減少不必要的血運重建，但用FFR 檢查仍然不能避免有創操作所帶來的風險，而且手術操作難度大、診斷時間較長、價格相對昂貴，臨床應用受限。相比FFR，FFR-CT 技術相對更安全，僅需冠狀動脈CTA 圖像即可得到仿真結果，僅需5～10 min即可算出FFR-CT 值。研究［13］發現FFR-CT 指導的穩定性心絞痛診療組與計劃行冠狀動脈造影的常規診療組具有同等的臨床療效，FFR-CT研究組有60%的患者避免了不必要的有創冠狀動脈造影檢查。HLATKY 等［14］研究發現，與血管造影指導的PCI 相比，FFR-CT指導的PCI可減少30%的費用，1年時不良心血管事件減少12%。另外，最近一項包含5 083例冠心病患者的臨床研究［15-16］表明，FFR-CT 可以為臨床決策提供更多有用的信息，提高患者1 年生存率，并減少患者心血管不良事件發生率。以上研究表明近年來FFR-CT 應用取得了較大的進展，有望成為指導后續的血運重建術的主要指標。

綜上所述， FFR-CT 對冠狀動脈臨界狹窄病變患者心肌缺血具有較高的診斷效能，能正確指導介入干預決策，為患者早期診治提供重要參考依據。本研究局限性：①樣本量相對較少，而且是回顧性研究，存在著回顧性資料所帶來的偏倚，故需擴大樣本量、多中心設計、前瞻性研究來進一步明確FFR-CT在心肌缺血診斷效能方面的臨床應用價值；②FFRCT 是根據計算機軟件從冠狀動脈CTA 的原始影像測得，所以冠狀動脈CTA 圖像的準確性直接影響FFR-CT結果的準確性，故在后期研究中必須規范冠狀動脈CTA操作流程保證其準確度。