衰弱對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后的影響及干預(yù)管理方法應(yīng)用進展

張凱思，張啟慧，陳強譜，

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科，山東濱州 256600；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科

結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中僅次于胃癌、食管癌和原發(fā)性肝癌。隨著老齡化社會的到來，老年結(jié)直腸癌外科患者逐年增多，老年患者的衰弱問題成為圍術(shù)期管理的研究熱點之一。衰弱也稱為虛弱，涉及生理、心理、社會和環(huán)境因素等方面［1-2］。文獻中報道的老年結(jié)直腸癌患者衰弱的患病率有差異，可能與衰弱的診斷標準不同以及地區(qū)相關(guān)差異有關(guān)。MCGOVERN等［3］的Meta 分析中報道，結(jié)腸直腸癌患者中衰弱患病率最高為56%，最低為12%。另外一項研究［4］顯示，在88 名60 歲以上結(jié)直腸癌患者中衰弱發(fā)生率為22.7%，衰弱前期狀態(tài)的發(fā)生率為47.7%，衰弱的患者年齡更大、體力活動更少。西班牙的一項研究［5］結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌手術(shù)患者衰弱患病率為39.6%。老年結(jié)直腸癌患者衰弱的患病率較高，且與患者的術(shù)后不良預(yù)后相關(guān)。衰弱狀態(tài)是可逆的，但其病因較復(fù)雜，且尚未完全闡明，因此缺少針對衰弱的標準治療方案。目前針對老年結(jié)直腸癌患者衰弱的干預(yù)主要是在明確衰弱狀態(tài)的前提下積極進行康復(fù)干預(yù)，使得衰弱或衰弱前期狀態(tài)扭轉(zhuǎn)，從而使手術(shù)患者獲益?，F(xiàn)就衰弱對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后的影響及干預(yù)管理方法應(yīng)用進展綜述如下。

1 衰弱對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的影響

衰弱是老年結(jié)直腸癌患者面臨的一個突出健康問題，與單純的生理功能下降相比，衰弱涉及到身體機能、神經(jīng)功能衰退減弱，這些功能的下降可能使得手術(shù)患者并發(fā)癥增多、預(yù)后不良。

1.1 衰弱對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響 術(shù)后并發(fā)癥是指手術(shù)治療后可能會發(fā)生的不良后果，常見的術(shù)后并發(fā)癥包括出血、感染、吻合口瘺等。并發(fā)癥的發(fā)生輕則加重患者的痛苦、延緩病情恢復(fù)，重則威脅生命。多項研究表明，術(shù)前衰弱對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有一定的影響。陳明芬等［6］比較術(shù)前衰弱和非衰弱結(jié)直腸癌患者的臨床、實驗室和手術(shù)資料，結(jié)果顯示衰弱患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。另外一項研究［7］也證明，臨床衰弱與術(shù)后嚴重并發(fā)癥相關(guān)。在CAI 等［8］一項Meta 分析中，衰弱對結(jié)直腸癌術(shù)后的輕微并發(fā)癥沒有顯著影響，但對嚴重并發(fā)癥有顯著影響。

老年衰弱患者可同時伴有腦功能下降，手術(shù)應(yīng)激可導(dǎo)致腦功能障礙加劇而出現(xiàn)譫妄。在最近一項對107 名來自意大利的80 歲老人的研究中，證實了衰弱狀態(tài)是外科結(jié)直腸癌患者術(shù)后譫妄的關(guān)鍵決定因素［9］。宋珂珂等［10］研究發(fā)現(xiàn)，老年胃腸道腫瘤手術(shù)中術(shù)前衰弱患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯高于非衰弱患者，術(shù)前衰弱患者較非衰弱患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高2.323 倍，衰弱是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨立危險因素。同樣，另外一項研究［11］表明，衰弱評分指數(shù)升高是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后譫妄發(fā)生的獨立危險因素。衰弱狀態(tài)與手術(shù)譫妄的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)，但譫妄的持續(xù)時間、嚴重程度等還未有研究報道。

1.2 衰弱對老年結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響 腫瘤的臨床結(jié)局重要評價指標是患者的死亡率及長期生存率。了解衰弱對老年結(jié)直腸癌患者生存率的影響從而展開進一步的優(yōu)化措施對于改善臨床結(jié)局至關(guān)重要。多項研究［12］表明，衰弱影響老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者的死亡率及長期生存率。在接受直腸切除術(shù)的患者中，衰弱與死亡率具有強相關(guān)性。一項關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后預(yù)后的Meta 分析［13］發(fā)現(xiàn)，衰弱患者的總體生存結(jié)局比非衰弱患者更差，在1年及5年的隨訪中，衰弱的結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡率更高。CHEN 等［14］的Meta 分析證明，入院時的衰弱與結(jié)直腸癌患者較差的生存率相關(guān)。另外一項Meta分析［8］得出同樣的結(jié)論。然而有一項研究［5］顯示，結(jié)直腸癌衰弱患者與非衰弱患者相比，衰弱患者手術(shù)死亡率更高，但是兩組患者術(shù)后90 天和1 年的死亡率無顯著差異；此外兩組間5 年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明，術(shù)前衰弱影響結(jié)直腸癌患者的術(shù)后死亡率，但針對長期生存率的研究結(jié)果不一致，仍需要進一步研究。

2 老年結(jié)直腸癌衰弱干預(yù)管理方法的應(yīng)用

結(jié)直腸癌患者的衰弱與多種術(shù)后不良結(jié)局密切相關(guān)，患者術(shù)前衰弱篩查、評估及干預(yù)是醫(yī)護人員需要解決的臨床問題。老年結(jié)直腸癌患者中衰弱的干預(yù)管理方法主要有老年綜合評估（CGA）、合理營養(yǎng)、積極運動、心理指導(dǎo)及綜合管理等，使得衰弱或衰弱前期狀態(tài)扭轉(zhuǎn)，從而使手術(shù)患者獲益。

2.1 CGA 在老年結(jié)直腸癌衰弱患者中的應(yīng)用CGA 是以一系列評估量表為工具，從醫(yī)學(xué)問題、軀體功能、認知功能、情感、生活環(huán)境、社會支持系統(tǒng)和信仰心靈狀態(tài)等多層次對老年患者進行全面而詳細的評估，以明確可以干預(yù)和治療的目標。CGA 方法確定了患者醫(yī)療、社會和功能的需求［15］，有助于持續(xù)個性化護理及干預(yù)措施的制定和實施。它可改善衰弱患者的護理管理，從而降低術(shù)后風險［16］。術(shù)前對老年患者的衰弱進行定義和量化，評估其狀態(tài)，才能根據(jù)結(jié)果優(yōu)化干預(yù)措施。有研究對接受手術(shù)的老年患者進行衰弱的篩查和評估［17］，并基于衰弱的狀態(tài)進行適當干預(yù)，結(jié)果患者術(shù)后30、180、365 d 的死亡率顯著下降。研究表明，將CGA 方法介入衰弱管理模式有助于減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，改善其認知功能，提高生活質(zhì)量［18］。

2.2 營養(yǎng)支持在老年結(jié)直腸癌衰弱患者中的應(yīng)用 營養(yǎng)在老年患者術(shù)后康復(fù)中至關(guān)重要，合理有效的營養(yǎng)補充可以改善衰弱狀態(tài)。蛋白質(zhì)、維生素D 、omega-3脂肪酸和核苷酸等營養(yǎng)素與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。低水平維生素D 是衰弱的危險因素，維生素D缺乏可增加衰弱的患病風險［19］。在一項前瞻性研究［20］中，對結(jié)直腸癌患者給予omega-3 脂肪酸和核苷酸進行術(shù)前口服營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前營養(yǎng)支持可減少術(shù)后臟器感染，故推薦使用術(shù)前營養(yǎng)作為管理衰弱結(jié)直腸癌患者預(yù)康復(fù)計劃的一部分。已經(jīng)有研究［21］證實，蛋白質(zhì)和維生素D 的補充可以改善癌癥患者的營養(yǎng)狀況。對于血清25-羥維生素D 水平較低的老年人，補充維生素D可以改善肌肉功能，降低跌倒風險［22］。

對于改善結(jié)直腸癌衰弱患者的臨床預(yù)后中，短期營養(yǎng)干預(yù)也有意義，可采用口服、管飼、靜脈營養(yǎng)等多種方式。許桂平等［23］對老年衰弱患者進行口服營養(yǎng)制劑補充（ONS）干預(yù)，3 個月后接受ONS 干預(yù)的老年衰弱患者微型營養(yǎng)評分、優(yōu)勢手握力及步速均高于未干預(yù)患者，證實口服營養(yǎng)制劑可有效改善老年患者的健康情況，延緩和改善衰弱狀態(tài)。同樣，在結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)治療專家共識［24］中，有營養(yǎng)風險的患者也被推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)，例如使用鼻腸管、鼻胃管、胃空腸造瘺等；當不能通過消化道喂養(yǎng)時，則推薦使用腸外營養(yǎng)。但結(jié)直腸癌患者為消化道病變，個體間可能存在消化功能差異，因此針對不同患者及合并癥情況，可進行個性化定制營養(yǎng)干預(yù)方案。

2.3 運動訓(xùn)練在老年結(jié)直腸癌衰弱患者中的應(yīng)用 運動訓(xùn)練可以改善老年人的身體機能，延緩或者扭轉(zhuǎn)衰弱的狀態(tài)。衰弱患者接受運動訓(xùn)練，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。多數(shù)結(jié)直腸癌患者可進行適當?shù)闹鲃榆|體運動訓(xùn)練，但臥床患者需要采用器械輔助運動。

主動軀體運動訓(xùn)練常見的包括抗阻運動、有氧運動、柔韌性及平衡鍛煉等。一項研究對≥60 歲接受結(jié)直腸癌切除術(shù)的術(shù)前衰弱患者進行了一項為期3 周個性化運動干預(yù)［25］，干預(yù)包括利用自行車測力計進行40分鐘有氧訓(xùn)練和20分鐘阻力訓(xùn)練，與未進行運動干預(yù)的患者相比較，術(shù)前運動干預(yù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。CHANG 等［26］納入6 篇研究進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，與對照組患者相比，接受運動干預(yù)的結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間顯著減少。嚴悅等［27］對老年衰弱人群的研究結(jié)果表明，在有氧運動、平衡訓(xùn)練及阻力運動干預(yù)中，單項或多組分運動干預(yù)均有助于衰弱老年人改善健康狀況。研究［28］顯示，精心設(shè)計的多成分運動項目鍛煉下，參與者中有至少50%的人衰弱狀態(tài)改善。既往研究表明，八段錦能夠改善衰弱前期老年人的衰弱狀態(tài)，提高下肢運動能力，延緩衰弱進程。戈玉杰等［29］的研究中，簡式太極拳訓(xùn)練可以改善并逆轉(zhuǎn)衰弱前期老年人的衰弱狀態(tài)，提高其平衡能力。

針對因過于衰弱而臥床的結(jié)直腸癌患者，評估其衰弱程度后可適當采用器械輔助運動。常見的床上器械包括床上腳踏車、握力球（或握力圈）等。床上腳踏車避免了患者下床運動所產(chǎn)生的跌倒風險，是一種相對安全的床上運動，目前床上腳踏車多應(yīng)用于ICU 患者。研究［30］證明，床上腳踏車可使ICU獲得性衰弱狀態(tài)、骨骼肌活動效果、心功能及胃腸功能改善。握力虛弱是衰弱的一種表現(xiàn)，握力球是一種簡單易學(xué)且安全的鍛練器械，有助于老年人提高上肢肌力，改善握力虛弱。現(xiàn)有多項研究表示，握力球抓握訓(xùn)練有利于上肢骨折術(shù)后患者肢體功能的恢復(fù)［31］，PICC 置管患者血栓發(fā)生率降低等［32］。神經(jīng)肌肉電刺激是目前臨床中廣泛開展的治療神經(jīng)肌肉疾病的一種物理治療手段，它是指利用低頻脈沖電流刺激肢體的神經(jīng)或肌肉，誘導(dǎo)肌肉非自主收縮，從而達到提高肌肉功能的目的，是一種肌肉自主收縮的替代方式。老年患者臥床時可考慮作為抗阻訓(xùn)練的替代療法來預(yù)防、改善老年人的下肢肌力下降，促進衰弱患者的早期康復(fù)［33］。

2.4 心理指導(dǎo)在老年結(jié)直腸癌衰弱患者中的應(yīng)用 部分行結(jié)直腸癌手術(shù)患者的術(shù)前心理狀態(tài)較差，可能會出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等不良心理狀態(tài)，有的甚至可能出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致多種不良后果。術(shù)前合理的心理干預(yù)不僅能夠穩(wěn)定手術(shù)患者情緒，同時可以預(yù)防圍術(shù)期不良事件的發(fā)生，有助于術(shù)后恢復(fù)。在一項100 例結(jié)直腸癌手術(shù)患者的研究［34］中，實施了包括心理支持在內(nèi)的加速康復(fù)外科干預(yù)，患者術(shù)后48 h 焦慮抑郁水平明顯低于對照組，兩組焦慮抑郁評分差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明心理干預(yù)可以增強結(jié)直腸癌手術(shù)患者的信心，有助于手術(shù)順利進行及術(shù)后康復(fù)。

2.5 綜合評估管理模式在老年結(jié)直腸癌衰弱患者中的應(yīng)用 近年綜合評估及管理模式廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌衰弱患者圍術(shù)期管理中，對結(jié)直腸癌衰弱患者進行全面、準確評估，從而制訂協(xié)同性干預(yù)方案，最大程度改善患者衰弱狀態(tài)、情緒與認知狀況。在高丹等［35］的一項針對結(jié)直腸癌手術(shù)患者衰弱的研究中，觀察組通過老年綜合評估管理模式開展圍術(shù)期管理，包括老年綜合評估及評估后營養(yǎng)等干預(yù)措施，對照組給予常規(guī)圍術(shù)期管理。結(jié)果表明，觀察組術(shù)后下床時間、排氣時間、進食時間、住院時間均短于對照組。另外一項研究［36］中，對患者進行全面的CGA 和（或）營養(yǎng)支持和（或）運動干預(yù)等綜合評估管理，結(jié)果顯示，綜合評估管理可以預(yù)防70 歲結(jié)直腸癌衰弱患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此綜合評估管理模式應(yīng)用于結(jié)直腸癌衰弱患者圍手術(shù)期，可有效改善患者衰弱狀態(tài)，有利于術(shù)后康復(fù)、縮短康復(fù)時間。

綜上所述，衰弱是老年人常見的一種多維度臨床綜合征，在老年結(jié)直腸癌患者中有較高的患病率，且對術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后產(chǎn)生不良影響，針對老年結(jié)直腸癌衰弱患者進行CGA、合理營養(yǎng)、積極運動、心理指導(dǎo)及綜合管理等干預(yù)措施，可使衰弱或衰弱前期狀態(tài)扭轉(zhuǎn)，改善患者的臨床預(yù)后及生存質(zhì)量。因此，應(yīng)將衰弱的評估納入到臨床術(shù)前常規(guī)評估中，從而準確地識別術(shù)前高危患者。針對結(jié)直腸癌衰弱的患者，臨床醫(yī)生術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者基本情況和手術(shù)方式指定個性化干預(yù)措施，以最大限度地減少衰弱對患者生活質(zhì)量和臨床預(yù)后的不良影響。但截至目前，針對性干預(yù)措施仍然缺乏標準建議，未來需進一步探討。