重型與普通型COVID-19 患者康復期胸部CT圖像對比觀察

紀丙軍，趙昱東，王振宇，張政國，王金玉，陳靖濤

陽光融和醫院醫學影像科， 山東濰坊 261061

2019 年12 月份爆發于湖北武漢的高度傳染性 疾病，被證實為由一種新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起［1］，WHO 將其命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）。2020年3月11日，世界衛生組織總干事譚德塞宣布世界范圍內大流行，是近一個世紀以來，人類面臨的最嚴重的全球公共衛生事件。目前，一大批疫情初期臨床治愈COVID-19 患者已經出院恢復正常生活，社會大眾十分關注他們身體恢復狀況以及肺內遺留病變的吸收情況。國內外學者對COVID-19發病期間肺部疾病的CT 表現已有許多研究，對康復期的CT 表現也有較多報道，但對臨床治愈患者出院后中長期肺內病變CT 特征及病情演變規律報道甚少。為此，本研究選取2020 年2 月—2022年9月濰坊市新冠肺炎集中救治中心集中救治的29 例重型COVID-19 患者和36 例普通型COVID-19患者病情進展期及康復期［臨床康復出院后第3、9、15、21、27 個月］的胸部CT 資料進行分析，以期了解不同類型COVID-19患者康復期病情演變規律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 COVID-19 患者65 例，均經過臨床和實驗室病毒核酸檢測確診，且經過嚴格的隔離及有效的治療達到出院標準并出院。排除標準：SARS-CoV-2感染前已存在著嚴重肺部其他疾病者、罹患惡性腫瘤者、患有肝腎功能障礙及其他系統嚴重原發性疾病者、臨床病例及影像學資料不全或缺乏準確性者。COVID-19 患者中，重型COVID-19 患者29 例（重型組）、普通型COVID-19 患者36 例（普通型組）。重型組男18 例、女11 例，年齡36～86（61.62 ± 11.19）歲，身高1.65（1.56，1.76）m，BMI（22.26 ± 5.07）kg/m2， 糖尿病、高血壓、冠心病、COPD、哮喘分別為3（10.34%）、12（41.38%）、3（10.34%）、2（6.90%）、1（3.45%）例。普通型組男19 例、女17 例，年齡22～65（43.14 ± 11.49）歲，身高1.68（1.61，1.75）m，BMI（22.39 ± 4.44）kg/m2，糖尿病、高血壓、冠心病、COPD、哮喘分別為3（8.33%）、6（16.67%）、1（2.78%）、0、0 例。兩組年齡比較，P<0.05；兩組上述其他指標比較，P均>0.05。本研究方案的實施獲得陽光融和醫院倫理委員會批準（倫審第ky-2020-06號）。

1.2 胸部CT 圖像觀察及肺部病變范圍分析 COVID-19 患者住院期間病情處于進展期（T0）時及康復期［臨床康復出院后的第3（T1）、9（T2）、15（T3）、21（T4）、27（T5）個月］行胸部 CT 檢查，如果在隨訪過程中，胸部CT 表現為正常時將停止隨訪，在后續的隨訪過程中認定胸部CT 為正常。CT 檢查采用GE 公 司Optima CT680 Professional 螺 旋CT 機 和Body Tom? 32 排移動全身CT 機，由肺底到肺尖連續掃描。掃描參數：管電壓100 kV，管電流70～210 mA，層厚5.0 mm，肺窗重建層厚0.625 mm，窗位-600 Hu、窗寬1 500 Hu。患者影像資料均傳輸到深睿醫療影像輔助診斷系統（AI）進行病變范圍的定量分析，計算肺內病灶占雙肺總容積的百分比（病變占比）。并由3名具有12年以上工作經驗的副主任醫師及以上職稱的胸部影像診斷醫師再次閱片，分析病變特點，協商解決差異。

1.3 統計學方法 采用SPSS25.0 統計軟件。計量資料均進行Shapiro-Wilk 正態性檢驗。符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較時采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。計數資料使用頻數及百分率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

T0時，兩組胸部CT均異常，主要表現為GGO 或GGO 伴局部實變，其中以GGO 伴局部實變為主（75.4%），病變主要分布在肺野外1/3～2/3 帶（89.2%），部分病例中伴有少許網格樣、條索影，其中重型組4 例患者可見擴展支氣管，普通型組4 例（6.2%）表現為孤立單發病變、61 例（93.8%）表現為多發肺內病變。重型組和普通型組CT 圖像上病變占比分別為68.90%（55.55%，78.60%）、6.30%（3.80%，13.25%）。

T1～T5，重型組和普通型組分別有29、29、28、24、15 和36、4、2、2、1 例患者進行了胸部CT 復查。重型 組 分別 有29（100.00%）、28（96.55%）、24（82.76%）、15（51.72%）、13 例（44.83%）患者CT 檢查存在異常，普通型組分別有4（11.11%）、2（5.56%）、2（5.56%）、1（2.78%）、1（2.78%）例患者CT 檢查存在異常，兩組比較，χ2分別為47.28、49.92、36.74、18.18、14.41，P均<0.05。

重型組T1時胸部CT主要表現為GGO伴條索影（93.1%），隨后4 次（T2～T5）復查顯示肺內病變范圍不斷吸收減小。T0 與T1～T5 病變占比差值（T0～1，T0～2、T0～3、T0～4、T0～5）分別為15.43% ± 9.66%、29.53% ± 12.28%、44.38% ± 14.03%、54.07% ±11.87%、56.43% ± 11.43%，相鄰兩者比較，t值分別為9.77、7.87、7.65、4.31，P均<0.05。T0～T5 相鄰時間節點病變占比差值［同一患者相鄰兩次胸部CT復查，前一次CT 病變占比（病變體積/全肺總體積）減去后一次CT 病變占比，T0～1、T1～2、T2～3、T3～4、T4～5］分別為12.20%（9.15%，21.20%）、13.90%（8.35%，19.00%）、14.80%（6.85%，23.60%）、9.60%（3.35%，14.80%）、0.10%（0.00%，4.90%）。重型組患者出院后27 個月內，肺內病變不斷吸收，吸收高峰為出院后的9～15 個月，隨后病變吸收幅度逐漸減小，出院后21 個月后肺內病變基本處于穩定狀態。隨出院時間延長，肺間質改變愈加明顯，T5 時病變主要表現為淺淡GGO、條索影、細小網格影、胸膜下線、蜂窩狀改變以及牽拉性支氣管擴張。T5 時右肺下葉、左肺下葉、左肺上葉、右肺上葉、右肺中葉受累患者分別為13（100.00%）、12（92.31%）、3（23.08%）、2（15.38%）、5 例（38.46%），T0 時 分 別 為29（100.00%）、27（93.10%）、7（24.14%）、5（17.24%）、11例（37.93%），不同時間比較，χ2=0.021，P>0.05。

普通型組T1～T5 時胸部CT 異常患者主要表現為少許淺淡GGO、條索影，T0～1、T0～2、T0～3、T0～4分別為7.79% ± 5.33%、9.31% ± 7.35%、9.72% ± 8.25%、9.80% ± 8.49%，相鄰兩者比較，t值分別為1.99、1.42、1.00，P值分別為0.049、0.165、0.324。T4、T5時36 例普通型患者僅有1（2.78%）例胸部CT 仍然存在異常，表現為條索影，與T3 時比較無變化。普通型組患者出院后3 個月CT 檢查結果大多表現為正常，肺內基本無間質纖維化。

3 討論

迄今為止，COVID-19患者康復出院后中遠期胸部CT演變規律的報道不多見。特別是，隨著國家對疫情防控政策不斷優化調整，從起初的嚴密防控到后來的全力救治，SARS-CoV-2感染導致的肺內炎癥患者短時間迅速增多，了解COVID-19 患者中遠期胸部CT 特征、病情演變規律及影響因素尤為重要。本研究連續追蹤分析了36 例普通型和29 例重型COVID-19 患者出院后第3、9、15、21、27 個月的胸部CT 特征，以了解肺內病變演變規律，為今后COVID-19患者中遠期預后管理提供臨床參考。

COVID-19 患者病程早期，SARS-CoV-2 主要攻擊人類呼吸系統，損傷肺泡壁，導致多核巨細胞和非典型增大的肺泡細胞聚集肺泡腔內，在胸部CT上表現為GGO。隨著病情進展，細胞纖維黏液性滲出增多，伴明顯的肺泡上皮細胞脫落和肺透明膜形成；胸部CT 表現為病變范圍增大，多個病灶融合成不按肺葉/段分布的不規則大片GGO，密度增高，伴局部實變。以淋巴細胞為主的單核細胞炎性浸潤肺間質，導致血管通透性增加、毛細血管擴張，CT 表現為小葉間隔增厚、鋪路石征以及肺動脈增粗；部分病例可引起肺結構扭曲、支氣管柱狀擴張［2］。值得注意的是，支氣管擴張是一組異質性疾病造成的支氣管管腔異常擴張，病因及病理過程復雜，以往認為支氣管擴張不具有可逆性。但在我們的研究中發現4 例患者在住院病程處于進展期時病變區域出現支氣管柱狀擴張，在出院后的3 個月胸部CT 復查時，其中3 例擴張的支氣管恢復正常，1 例患者支氣管擴張程度減輕，但較前變迂曲，鄰近區域病變范圍減小，并出現條索影、片狀實變影，提示鄰近肺結構扭曲存在。支氣管擴張消失這一現象的出現，筆者認為可能與以下原因有關：①疾病處于進展期時，細胞纖維黏液性滲出、間質浸潤水腫，支氣管壁彈性減弱，間質改變導致肺結構一過性扭曲，進而導致對支氣管牽拉力度不均衡，引起支氣管短暫性擴張；待肺泡內及間質炎性浸潤吸收減輕后，支氣管壁彈性、肺結構逐步恢復正常，支氣管隨之恢復。②炎性分泌物造成支氣管腔內局限性堵塞，其遠側管腔一過性擴張，待分泌物排出后支氣管恢復正常。③正常支氣管肺泡灌洗液中IgG 是主要的免疫球蛋白，在部分支氣管擴張患者中IgG 減少，提示IgG 缺乏是導致支氣管擴張的原因之一［3］。SARS-CoV-2攻擊人體免疫系統，導致免疫系統一過性受損，IgG 可能減少或缺乏；病情緩解后，免疫系統恢復正常，IgG 得到糾正，擴張的支氣管逐步得到修復。

普通型組和重型組患者胸部CT 遺留病變演變規律存在明顯差異，普通型組肺內殘留病變吸收期限短，重型組患者吸收緩慢、吸收類型復雜。本研究顯示，普通型組88.9%的患者3 個月復查胸部CT 表現為正常，病變吸收類型表現為先快后慢型，與文獻報道［4-6］的普通型患者胸部CT 完全吸收大多集中在康復出院后的3～6 個月相一致。重型組患者在出院后9～27 個月的4 次復查中胸部CT 才逐漸正常，正常出現率分別為3.4%、17.2%、48.3%、55.2%，病變吸收高峰在出院后的9～15 個月；在之后的隨訪中，肺內病變吸收速率下降，提示SARS-CoV-2 感染導致的肺內損傷需要更漫長時間的恢復，引起的間質纖維化改變將可能長時間持續存在。本研究中，出院后27 個月時仍有44.8%的重癥患者肺內殘留細小網格影、蜂窩狀改變、條索影、GGO、支氣管擴張等間質性病變及纖維化樣改變，與文獻［4，7］報道相一致。推測原因可能與炎性細胞慢性浸潤肺間質導致損傷過度反應，誘發、活化成纖維細胞及結締組織增生，肺泡壁毛細血管網以及肺小間隔內小動脈、小靜脈及淋巴管閉塞有關。也有學者［8］認為，出院后肺內長時間殘留病變與患者基礎疾病及免疫狀態相關。

本研究中，重型COCID-19 患者27 個月胸部CT 復查存在異常者，病變主要分布在雙肺下葉，以肺野外1/3 分布居多，分布優勢基本等同于住院病程進展期。研究發現，肺內間質纖維化殘留主要以雙肺下葉分布為主，特別是住院期間接受過機械通氣治療的患者尤為明顯，其原因可能為雙肺下葉受重力依賴的影響，呼吸機相關肺損傷較為明顯；在恢復過程中雙肺下葉塌陷的肺泡不利于復張，分泌物、炎性壞死組織排出相對困難，導致肺內殘留病變吸收期延長。這一分布規律在嚴重急性呼吸綜合征（SARS）康復期隨訪觀察中也能發現［9］。所以在后續的COVID-19 患者治療過程中特別強調俯臥位治療，以改善肺重力依賴區的通氣/血流比例、改善膈肌運動方式、增加分泌物、炎性物質氣道引流排出，從而改善預后［10］。

本研究還發現，出院后的27 個月間，重型組患者在病程演變過程中病變范圍吸收速率存在差異，可表現為先快后慢型、中間吸收型、平穩吸收型、先慢后快型，區別于普通型的先快后慢型，筆者認為這一復雜吸收類型與重型組患者年齡、體質、住院進展期病情嚴重程度、是否合并基礎病（如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺間質纖維化等）以及復雜的治療過程有關。文獻［11］中也報道，COVID-19 重癥患者肺內病變吸收情況與患者年齡、疾病嚴重程度、運動等級、病情進展期淋巴細胞計數以及C-反應蛋白水平有顯著相關性。

綜上所述，重型和普通型COVID-19 患者胸部CT 遺留病變轉歸存在明顯差異。普通患者肺內殘留病變吸收期限短，出院后3 個月大多表現為正常，中遠期肺內基本無間質改變殘留；重型患者吸收緩慢，病變吸收高峰在出院后9 ～15 個月，肺內間質改變長時間持續存在。利用CT 進行動態觀察，對于重型和普通型COVID-19 患者的病情把控、療效評估及預后判斷具有重要的臨床指導意義。本研究在一定程度上揭示了重型和普通型COVID-19 患者康復期胸部CT 特征及殘留病變的演變規律，但仍存在一定局限性。本研究樣本量較小，有一定的偏倚；另外，本研究僅納入了重型和普通型患者，缺少輕型和危重型患者的隨訪觀察，限制了本研究成果在COVID-19 疾病應用的普遍性。期待大樣本、多中心研究揭示COVID-19 不同病情程度患者的康復期胸部CT 特征及殘留病變的演變規律。