攜帶載脂蛋白ε4基因腦出血患者短期預后、預后不良危險因素及其預測效能

黃磊，葉飛，任思穎，伍國鋒，王麗琨

1 貴州醫科大學臨床醫學院，貴陽 550004；2 貴州醫科大學附屬醫院急診神經科

腦出血是由腦實質內血管破裂所導致的一種神經系統疾病，占所有卒中的10%～20%，發病前30 d死亡率超過50%，治療后期高達70%的患者會遺留不同程度的神經功能障礙［1-2］。腦出血后的腦損傷不僅是血腫機械性壓迫引起的大腦功能受損，還包括炎癥反應、血腫周圍細胞毒性和血腦屏障破壞等繼發性損傷，其中免疫炎癥反應不僅局限于大腦病灶周圍，還會產生全身效應［3］。載脂蛋白E（ApoE）是一種主要由星形膠質細胞產生的蛋白質，是中樞神經系統中的主要脂質轉運分子，人體內表達ApoE蛋白的基因有ApoEε2、ApoEε3、ApoEε4 三種異構體［4］。有研究［5］發現，攜帶ApoEε4 基因的腦出血患者不良預后風險增加。RIPHAGEN 等［6］研究發現，攜帶ApoEε4 基因的阿爾茲海默癥患者炎癥反應和血腦屏障通透性破壞重，患者認知功能障礙嚴重。目前有關ApoEε4 基因與腦出血患者不良預后的關系仍無定論。我們分析了攜帶載脂蛋白ε4 基因腦出血患者的短期預后、預后不良危險因素及其預測效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020 年1 月—2022 年5 月在貴州醫科大學附屬醫院住院治療的腦出血患者175例，均經CT 檢查確診。其中攜帶ApoEε4（ε2/ε4，ε 3/ε4，ε4/ε4）基因者43 例（ApoEε4 基因組）、未攜帶ε4（ε3/ε3）基因者132 例（非ApoEε4 基因組）。根據患者出院后第90 天的改良Rankin 量表（mRS）評分［7］將患者分為預后不良組（mRS>3 分）84 例、預后良好組（mRS≤3 分）91 例。預后不良組中，男57 例、女27 例，年齡20～89（60.65 ± 13.43）歲，有高血壓史70 例、糖尿病史6 例、高脂血癥24 例、吸煙史37例、飲酒史26例，肺部感染59例，消化道出血24例，腦疝13例，出血破入腦室32例，血腫擴大7例，血腫體 積（24.99 ± 18.82）mL， WBC （10.95 ± 5.34）×109/L、NEU （7.81 ± 3.85）×109/L。預后良好組中，男65 例、女26 例，年齡19～89（57.07 ± 12.12）歲，患者有高血壓史83 例、糖尿病史11 例、高脂血癥30例、吸煙史50 例、飲酒史26例，肺部感染49例、消化道出血14例、腦疝10例、出血破入腦室32例、血腫擴大2 例，血腫體積（20.41 ± 16.48）mL，WBC （8.66 ±2.89）×109/L、NEU（5.93 ± 2.06）×109/L。預后不良組肺部感染、消化道出血病例數，WBC、NEU 水平高于預后良好組（P均<0.05）。兩組其他資料比較，P均>0.05。本研究已獲得貴州醫科大學附屬醫院醫學科學倫理委員會審批（2022論審第22號）。

1.2 ApoE 基因型檢測 患者入院后立即留取外周靜脈血樣本，采用PCR 法檢測 ApoE 基因型。具體步驟：①參照說明書通過紅細胞裂解液提取樣本中白細胞后，對白細胞樣本進行吸附、離心等完成DNA（樣本）提取；②所有樣本數都配制3個反應管，反應液均按每孔9 μL 的量配成反應體系，分裝入八聯管后，將1 μL 的DNA 模板加入分裝的反應體系中，并各取1 μL 質控分別加入到反應體系中，構成兩個陽性質控（可選），1 μL ddH2O 與另一反應體系中，構成陰性質控。③將反應管 PCR 放在PCR 儀內，設置相應運行參數，進行擴增。擴增后確定合適的基線和熒光閾值。ApoE 基因的熒光通過VIC 和FAM 予以采集，標準基因熒光通過 ROX 進行采集。每個樣本對應3 個孔，通過后一孔 FAM、VIC 通道的Ct 值（每個反應管內的熒光信號到達設定的閾值時所經歷的循環數）判斷出ApoE基因的基因型。

1.3 統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗計量資料是否符合正態性分布，對符合正態分布的計量資料以±s表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗；對非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以頻次或百分比表示，比較采用χ2檢驗。利用多因素Logistic回歸分析腦出血患者短期不良預后的影響因素，并通過ROC評估ApoEε4基因對腦出血預后的預測效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 攜帶載脂蛋白ε4 基因腦出血患者的短期預后、預后不良危險因素 ApoEε4 基因組、非ApoEε4基因組入院時GCS 評分分別為9（4～13）、12（9～14）分，兩組比較，Z=-2.27，P=0.023；入院時NIHSS評分分別為17（11～35）、12（6～19） 分，兩組比較，Z=-2.736，P=0.006。再根據出院后90 天mRS 評分分為預后良好組和預后不良組，預后不良組攜帶ApoEε4基因者31（36.9%）例、預后良好組攜帶ApoEε4 基因者12（13.2%）例，兩組比較，χ2=13.258，P<0.01。

以出院90 天不良預后作為因變量，以ApoEε4、肺部感染、消化道出血、WBC、NEU 為自變量，多因素Logistics 回歸分析結果顯示， ApoEε4 基因、NEU升高是腦出血患者不良預后的獨立危險因素（P均<0.01），見表1。

表1 腦出血患者不良預后影響因素的多因素Logistics回歸分析結果

2.2 ApoEε4 基因、NEU 水平對腦出血患者短期不良預后的預測效能 ApoEε4 基因預測腦出血短期不良預后的ROC 下面積為0.619（95%CI：0.535~0.702，P=0.007），陽性預測值、陰性預測值、靈敏度、特異度分別為72.1%、59.8%、36.9%、86.8%。NEU 水平預測腦出血短期不良預后的ROC 下 面 積 為0.656（95%CI：0.575~0.737，P<0.001），當NEU 截斷值為9.15×109/L 時，靈敏度為30%，特異度為96.7%。ApoEε4、NEU 聯合檢測對腦出血短期不良預后預測的ROC 下面積為0.724（0.649~0.799，P<0.001）靈敏度為53.6%，特異度為82.4%，見圖1。

圖1 ApoE-ε4和NEU聯合檢測對腦出血患者短期不良預后預測的ROC

3 討論

ApoE 基因是阿爾茲海默癥患者的遺傳風險因素［7-9］，但在腦出血中的研究甚少。2006年一項薈萃研究［10］報道，攜帶ApoEε4基因的腦出血患者臨床預后不良。攜帶ApoEε4基因是路易體病變、帕金森癡呆癥、心血管疾病、代謝綜合征的危險因素［11-14］。最近也有研究［5］顯示攜帶ApoEε4 基因的腦出血患者不良預后風險增加。本研究結果顯示，與非ApoEε4攜帶組比較，ApoEε4 攜帶組入院時NIHSS 評分高、GCS評分低，預后不良組攜帶ApoEε4基因的病例數多于預后良好組，提示ApoEε4 基因可能與腦出血患者的短期不良預后有關。本研究進一步采用Logistics 回歸分析對ApoEε4 基因與腦出血患者的短期不良預后的關系進行了探討，結果顯示攜帶ApoEε4 基因是腦出血患者出院后90 天不良預后的獨立危險因素。其病理機制可能是中樞神經系統中，ApoEε4加重血腦屏障通透性分解導致血腫周圍腦水腫的發展，進而引起更嚴重的神經元損傷［15-17］；ApoEε4加重腦血管淀粉樣變，而淀粉樣蛋白相關的腦出血量更大［18］。

目前，仍無研究報道ApoEε4對腦出血不良預后是否有預測效能。本研究通過ROC 曲線評估了ApoEε4對腦出血患者不良預后的預測價值，結果顯示ApoEε4 基因預測腦出血患者不良預后的ROC 下面積為0.619，靈敏度、特異度分別為36.9%、86.8%。此外，我們還發現，入院時NEU 升高對腦出血患者不良預后也具有預測價值，與文獻［19］研究基本一致。NEU 預測腦出血不良預后的ROC 下面積為0.656，靈敏度、特異度分別為30%、96.7%。本研究結果提示ApoEε4 對腦出血不良預后有預測效能，但單一預測指標的靈敏度欠佳。需聯合兩種或兩種以上指標可提高預測效能［20］。本研究進一步觀察了聯合ApoEε4 基因及NEU 預測腦出血不良預后的效能，結果顯示聯合兩者預測腦出血短期不良預后的ROC 曲線下面積為0.724，靈敏度、特異度分別為53.6%、82.4%，相較于ApoEε4 基因及NEU 單獨預測腦出血不良預后，二者聯合的預測效能更高。

綜上所述， 攜帶載脂蛋白ε4基因腦出血患者的短期預后差。ApoEε4基因、NEU水平升高是腦出血患者短期不良預后的危險因素。ApoEε4基因對腦出血短期不良預后有一定的預測效能。聯合ApoEε4基因和入院時NEU 水平對腦出血患者的預后預測效能更佳。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，缺乏更長遠隨訪，有關ApoEε4 基因影響腦出血患者預后的確切機制需進一步探討驗證。