102例非結(jié)核分枝桿菌肺病菌種分布與中醫(yī)證候相關(guān)性分析*

豐銀平 郭 凈 張尊敬

麗水市中醫(yī)院 浙江麗水 323000

目前已發(fā)現(xiàn)190 多種非結(jié)核分枝桿菌（NTM），其中只有少數(shù)是致病性的[1]。人感染了NTM 后最常引起的是非結(jié)核分枝桿菌肺病（NTM-PD），占所有NTM 疾病的80%～90%[2]。本文總結(jié)分析收治的NTM-PD 患者的菌種分布及臨床表現(xiàn)，可指導(dǎo)與肺結(jié)核的鑒別，降低誤診率，并分析菌種分布與中醫(yī)證候相關(guān)性，可有效指導(dǎo)中醫(yī)藥干預(yù)治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象：回顧性分析2019年10月1日至2022年10月31日麗水市中醫(yī)院結(jié)核病科治療的NTM-PD 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～80 歲；②符合NTMPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南（2020年版）》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料嚴(yán)重不完整者；②合并心腦血管等嚴(yán)重臟器功能障礙者。

1.2 中醫(yī)證候診斷方法：由3 名結(jié)核病中醫(yī)專家根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]辨證分型，分為肺陰虧虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型。肺陰虧虛型主癥為干咳少痰，或痰血，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)；陰虛火旺型主癥為咳嗽，痰少色黃，口干咽燥，咯血，潮熱盜汗，口渴，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)；氣陰兩虛型主癥為咳嗽痰白，自汗，面白乏力，舌淡，脈細(xì)。

1.3 研究方法：分述如下。

1.3.1 患者基本資料收集：收集患者人口學(xué)特征、臨床癥狀、影像學(xué)等資料。

1.3.2 病例分組：根據(jù)菌種鑒定結(jié)果，并參照《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南（2020年版）》[3]將膿腫分枝桿菌及偶然分枝桿菌歸為快速生長型組，其他菌種為緩慢生長型組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用（n，%）表示，并采用χ2檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)M和四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-whitneyU檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌種鑒定結(jié)果：102例NTM-PD 患者檢出結(jié)果見表1。

表1 102例非結(jié)核分枝桿菌肺病菌種分布結(jié)果

2.2 不同菌種NTM-PD 患者基本情況及臨床特征：緩慢生長型組及快速生長型組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。緩慢生長型組病程≥1月占比高（P＜0.05），臨床表現(xiàn)主要為咳嗽咳痰及氣急，其次為咯血及發(fā)熱，兩組患者比較無明顯差異性（P＞0.05）。影像學(xué)主要表現(xiàn)為支氣管擴張和空洞，緩慢生長型組支氣管擴張更多見（P＜0.05），具體見表2。

表2 不同菌種NTM肺病基本情況及臨床特征[n（%）]

2.3 菌種分布與中醫(yī)證候相關(guān)性分析：緩慢生長型中醫(yī)證候主要為氣陰兩虛，其次為肺陰虧虛和陰虛火旺，快速生長型以陰虛火旺為主，其次為肺陰虧虛和氣陰兩虛，證候分布有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001），具體見表3。

表3 菌種分布與中醫(yī)證候相關(guān)性[n（%）]

3 討論

NTM 種類繁多，毒力低于結(jié)核分枝桿菌，臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核相似，但較肺結(jié)核輕，有一些NTM 菌種會導(dǎo)致危及人類生命的疾病，進展快，可導(dǎo)致死亡[5]。根據(jù)最近的一份報告顯示，東亞人的NTM 感染率從2008年的6.0%上升到了2016年的19%[6]。浙江麗水地區(qū)NTM 分離率也呈逐年上升趨勢，2013年為9.01%，2014年為11.98%，2015年為15.38%[7]。張靜波等[8]收集上海市肺科醫(yī)院2011年1月至2014年1月抗酸染色涂陽的患者4129例，最終診斷為NTM 感染124例（3.0%）。紹興地區(qū)采用基因芯片法將分離所得的243 株NTM 進行菌種鑒定，居前3 位的分別為胞內(nèi)分枝桿菌（62.14%）、鳥分枝桿菌（19.75%）、龜或膿腫分枝桿菌（8.64%）[9]。在美國，NTM 肺病約80%由鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）引起[10]，英國這一比例為43%，亞洲為56%，其次為膿腫分枝桿菌(占35%)[11]。

本研究顯示,102例NTM-PD 患者檢出鳥-胞內(nèi)分枝桿菌57例（55.88%），膿腫分枝桿菌21例（20.59%），偶然分枝桿菌14例（13.73%），堪薩斯分枝桿菌6例（5.89%），戈登分枝桿菌4例（3.92%）。NTM-PD的臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核相似，有咳嗽、咳痰、胸悶、咯血等，但毒力比肺結(jié)核低，全身中毒癥狀較輕微，有些可無癥狀，僅在體檢中發(fā)現(xiàn)。鄭艷等[12]研究顯示支氣管擴張合并NTM 感染的患者中，絕大多數(shù)有咳嗽、咯痰癥狀，其次為胸悶、氣促、發(fā)熱、咯血、乏力等。陳品儒等[13]對89例NTM 肺病研究顯示，其臨床癥狀以咳嗽、咳痰最常見，其他為咯血、胸悶氣急、發(fā)熱、胸痛等。本研究顯示臨床表現(xiàn)主要為咳嗽咳痰及氣急，其次為咯血及發(fā)熱。有研究者[8]總結(jié)NTM肺病的胸部影像學(xué)特點：肺部病灶形態(tài)復(fù)雜；兩肺單葉或多葉均可受累；可繼發(fā)支氣管擴張和支氣管播散；可伴有肺毀損、肺氣腫或肺大泡、胸膜粘連肥厚及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大等征象。也有文獻(xiàn)報道，支氣管擴張患者NTM的分離率為11.2%[14]，本研究顯示，影像學(xué)以支氣管擴張及空洞多見，緩慢生長型組以支氣管擴張更為多見（P＜0.05），考慮到不同菌種的毒力不同，所表現(xiàn)的肺部炎癥反應(yīng)不同，以致影像學(xué)表現(xiàn)有一定差異。

NTM-PD 屬于中醫(yī)學(xué)“肺癆”范疇，目前對其中醫(yī)藥研究主要是證型分析以及中醫(yī)藥輔助治療的臨床療效和對影像學(xué)的影響。病變臟器主要在肺，病情的輕重與正氣的強弱有重要關(guān)系，病性主要為陰虛，并可導(dǎo)致陰虛火旺、氣陰兩虛，一般認(rèn)為早期表現(xiàn)為肺陰虧虛，中期表現(xiàn)為陰虛火旺，發(fā)展到疾病后期可出現(xiàn)氣陰兩虛。有研究者[15]將初治肺結(jié)核主要分為3 個證候，為肺陰虛證、陰虛火旺證和氣陰兩虛證。張紅梅等[16]對108例

NTM-PD 肺病患者進行了中醫(yī)證候分型，顯示中醫(yī)證候比例從高到低依次為肺陰虧虛型、氣陰兩虛型、陰虛火旺型、肺脾氣虛型、肺腎陰虛型，但不同菌種、不同年齡、不同合并癥主要中醫(yī)證型均不同。中青年以肺陰虧虛型、陰虛火旺型多見，年齡越大，機體正氣不足，故以氣虛、陰虛等虛證多見。本研究根據(jù)菌種不同分為快速生長型組和緩慢生長型組，證型主要為肺陰虧虛、陰虛火旺及氣陰兩虛。緩慢生長型中醫(yī)證候主要為氣陰兩虛，其次為肺陰虧虛和陰虛火旺；快速生長型以陰虛火旺為主，其次為肺陰虧虛和氣陰兩虛，證候分布有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）。不同中醫(yī)證型肺結(jié)核在病灶的分布、形態(tài)上也有區(qū)別，影像學(xué)也有一定的不同[17]，而不同的菌種、不同的疾病病程、肺部基礎(chǔ)疾病等與中醫(yī)證型的相關(guān)性有待進一步研究。中醫(yī)學(xué)對肺癆有很多適用有效的內(nèi)服和外治方法，應(yīng)整理歸納總結(jié)，并加以創(chuàng)新，在未來的研究道路上，運用中西醫(yī)結(jié)合的方法針對NTM感染提供有效的治療方法。