沈惠善自擬“歸芍四二湯”治療瘀血型肝硬化淺析*

章村田 公培強

紹興市中醫院 浙江紹興 312000

肝硬化的病理本質是正常肝臟組織形態破壞，肝臟彌漫纖維化，假小葉形成。肝硬化初期常無明顯癥狀，但到失代償期時常出現嚴重腹水、嘔血、肝昏迷等表現[1]。中醫學多將肝硬化歸于“臌脹”“嘔血”“黃疸”等范疇，其主要病理因素有“虛”“瘀”“濕”等，治法多為活血化瘀、健脾化濕、疏肝利膽等。

沈惠善主任中醫師系紹興市名老中醫，對肝膽疾病有豐富的治療經驗。在長達60年的臨床中，沈師自擬“歸芍四二湯”（當歸、赤芍各30g，炒白術、莪術、制鱉甲、生牡蠣各15g，仙靈脾、仙茅、丹參、郁金各10g）治療瘀血型肝硬化取得了較好療效[2]。臨床證明歸芍四二湯可以有效延緩肝硬化的進展，也可有效改善肝硬化腹水及肝區隱痛不適、乏力、黃疸等癥狀。本文就沈師自擬“歸芍四二湯”之變進行介紹，以饗同道。

1 藥味之變

沈師在20世紀90年代時認為肝硬化以“寒濕瘀”為主，自擬“桂姜四二湯”[3]（桂枝、莪術、仙茅、丹皮各10g，炮姜炭6g，仙靈脾、蒼術、制鱉甲各15g，炮山甲12g，丹參24g）治療瘀血型肝硬化，因當時就診以農村患者為主，南方地區多雨多濕，患者多在田地勞作，常易感受寒濕邪氣。寒性凝集而收引，濕性黏滯，影響氣血運行，凝固形成瘀血，盤踞于肝臟，長久演變成癥瘕，此類肝硬化非溫藥不化，非活血不散，當治以溫化。全方以桂枝、炮姜炭為主藥，桂枝溫經通脈、散寒祛瘀、蕩滌寒濕，炮姜炭辛溫走竄，因其味辛、澀而苦，可使桂枝不至散耗太過，且能加強桂枝溫通之力，共奏溫經活血之效。癥瘕盤踞不移，以炮山甲、制鱉甲、莪術軟堅散結；久病體虛，以仙靈脾、蒼術、仙茅兼顧脾腎且加強祛濕之力，再加丹皮、丹參清熱涼血，活血化瘀，使全方不至過熱，取其久服緩消積塊之意。

如今沈師發現以往“寒濕瘀”為主的肝硬化患者逐漸變少，而以“濕熱瘀”為主的肝硬化患者逐漸增多。沈師認為隨著時代的發展，人民生活水平不斷提高，工作環境的改善導致單純感受寒濕邪氣的患者減少。而大多數現代人性嗜肥甘厚味，加之對于酒類的不節制更容易導致肝硬化的發生。長期的不良生活飲食習慣導致濕熱蘊積肝脾，肝脾瘀滯而癥瘕形成。治以涼血散結、健脾祛濕。沈師將原方君藥桂枝、炮姜炭改為當歸、赤芍。當歸善走肝脾經，有養血活血之功；赤芍同歸肝經，功善涼血活血消癥。兩藥合用，消癥而不傷正，養血而不壅塞，一養一消，走而不守。因久病脾虛，易蒼術為炒白術加強健脾之力。易炮山甲為生牡蠣軟堅散結；易丹皮為郁金加強活血利膽之功。余藥味不做更改。

2 劑量之變

沈師在歸芍四二湯的劑量上也有改變。其一，隨著現代檢查手段的增多以及人們對于體檢的重視，臨床中肝硬化的診斷得以提前。很多早期肝硬化患者沒有癥狀。沈師認為，此類患者正氣虧虛不甚，尚可耐受攻伐，可適當加大活血散結藥物的用量，因此君藥當歸、赤芍的用量均可酌情增用至30g。其二，通過現代手段大批量培植的藥物的藥效較道地藥材的藥效相比有所欠缺，因此在用量上也可適當增加。但對于初診患者，藥物劑量需在正常劑量前提下慢慢增加，防止反應過大。肝硬化病人往往伴隨凝血功能異常，對于活血化瘀類藥物使用尤其要多加小心。

3 驗案舉隅

醫案一：陶某，男，52歲。2019年1月1日初診?；颊?014年在外院診斷“乙肝大三陽”，一直口服阿德福韋酯膠囊抗病毒治療4年余，2018年診斷“肝硬化”?？滔拢弘p側脅痛，頭暈目眩，腰膝酸軟，偶有咳嗽，小便黃，大便頻，舌紅、苔薄白，脈滑數。予歸芍四二湯加減：赤芍、生牡蠣、白茅根、大青葉各30g，仙靈脾、制鱉甲、預知子各15g，炒白術、丹參、地耳草各24g，當歸、仙茅、莪術、郁金、紅花、三棱各10g，大棗12g，桃仁、川芎、蜜甘草各6g，配合恩替卡韋抗病毒。二診患者脅痛減輕，夜間加重，小便色轉清，咳嗽止，余癥同前，舌脈同前。減大青葉、預知子、地耳草。加當歸至30g 繼續服用?；颊吆笤陂T診加減調治，平調寒溫，病情維持穩定。隨訪患者一般情況可，已恢復工作。

按：患者乙肝大三陽控制不佳轉變為肝硬化。初診時頭暈目眩、腰膝酸軟，為肝病日久及腎之兆，肝膽氣滯血瘀致脅痛，內虛兼夾外感為咳嗽之因，舌紅脈數為濕熱之表象，故以化瘀解毒、調肝補腎為治。此方以當歸、赤芍、莪術、鱉甲、生牡蠣、丹參、郁金、桃仁、紅花、白茅根、川芎調肝化瘀消癥治其本，仙茅、仙靈脾、炒白術、紅棗健脾補腎，地耳草、大青葉清熱解毒治其標，甘草調和諸藥。二診濕熱象稍減，則減大青葉、地耳草、預知子以顧護脾胃，加當歸以增強活血之功。

醫案二：患者王某，男，64 歲。2017年4月15日初診?；颊?年前確診為乙肝，經“阿德福韋酯”抗病毒治療后確診為肝硬化。刻下：神疲乏力，動則加重，面色黯黃偏黑，右上腹隱痛，納少，寐尚可，小便色黃，大便可，舌淡紫，脈沉細。予淡附片4g，炮姜炭、生大黃、黃柏、蜜甘草各6g，赤芍、虎杖、白花蛇舌草、大青葉各30g，丹參、茵陳、地耳草、荷包草各24g，當歸、焦梔子、枳殼各10g，炒薏苡仁45g，郁金、紅棗各12g。后患者定期復診，以桂姜四二湯為基礎方調治。11月28日患者就診，神疲乏力，面色黯黃，右上腹偶有脹感，納寐可，二便可，舌黯紅、苔薄，脈沉。予歸芍四二湯加減：當歸、仙茅、莪術、紅花各10g，赤芍、生牡蠣、白花蛇舌草、黃芪、板藍根各30g，仙靈脾、制鱉甲、預知子各15g，炒白術、丹參、茵陳各24g，桃仁、生甘草各6g。藥后患者自感體態輕松，可從事輕體力勞動。2022年3月電話回訪患者病情穩定。

按：患者面色黯黃而偏黑，舌淡紫脈沉細，久病及腎已現寒象。沈師取桂姜四二湯之意以淡附片易桂枝，合炮姜炭振奮元陽，陽升則諸臟得以統領，應用活血化瘀之劑可事半功倍。此方亦可理解為歸芍四二湯中當歸、赤芍、郁金、丹參加以茵陳術附湯加減之劑。另虎杖、白花蛇舌草、大青葉、地耳草、荷包草、黃柏也是解毒利濕退黃的經驗用藥?；颊呔貌?，需兼顧脾胃，以紅棗、蜜甘草、枳殼、炒薏苡仁理氣健中。治療7月余后，患者舌象由淡紫轉為黯紅，寒象得減，主癥以面色黯黃，右上腹脹感為主。沈師以為治療應以化瘀消癥為主，補腎健脾為輔。以歸芍四二湯活血調肝，緩消癥塊，另加茵陳、白花蛇舌草、板藍根加強利濕退黃之力，加桃仁、紅花增加活血之力，加預知子引經達肝、理氣散結，生甘草調和諸藥。全方活血消癥，利濕退黃，調補脾腎。

醫案三：患者王某，男，39 歲。2017年3月29日初診?；颊?年前診斷為肝硬化，在外院治療未見明顯好轉，遂來我院門診。刻下：腹脹，右上腹時有針扎樣刺痛感，按壓后加重，面色萎黃，納少無食欲，寐劣，小便色偏黃，大便調。輔檢：肝功能：總膽紅素97.1μmol/L，間接膽紅素80.5μmol/L，直接膽紅素16.6μmol/L，乙肝表面抗原陽性。辨證濕熱瘀結，治擬活血散瘀，清熱利濕，兼顧脾腎?；颊呔芊共《舅幬?，要求中藥調治。予歸芍四二湯加味：當歸、仙茅、莪術、郁金、紅花、馬鞭草各10g，赤芍、白花蛇舌草、生黃芪各30g，炒白術、丹參、茵陳各24g，龍葵18g，仙靈脾、炙鱉甲、地骷髏各15g，紅棗12g，桃仁6g，炮山甲3g。后患者在門診調治1年余，期間間斷加減龍葵、馬鞭草、溪黃草、板藍根、大青葉等以平衡患者體內正邪交爭。2018年6月19日復診：肝功能：總膽紅素58.3μmol/L，間接膽紅素43μmol/L，直接膽紅素16.6μmol/L，乙肝表面抗原：弱陽性?；颊咧T癥好轉，右上腹刺痛不顯，無明顯腹脹，面色仍黯黃，納寐二便均無殊。7月17日復診查乙肝表面抗原：陰性。后患者堅持以歸芍四二湯為主的加味方治療至今，身體未見明顯不適。

按：本例患者初診有腹滿刺痛、面色偏黃等表現，中焦氣機阻滯，瘀血由生，盤踞肝臟而成肝硬化。胃以通為補，脾以健為運，氣滯則升降失司，生化乏源，脾色現于面由然。故以歸芍四二湯調肝活血消癥，兼顧脾腎。另以地骷髏破滯消脹，加黃芪不至消散太過。茵陳、馬鞭草、白花蛇舌草、龍葵清熱解毒，利濕退黃；紅棗補氣健中；桃仁、紅花加強活血化瘀之力，使藥力走而不守。沈師認為在肝硬化治療過程中，患者的癥狀改變及病情轉歸并非朝夕可見，久病需緩醫。隨著治療取效，癥狀病機也會發生改變，用藥要靈活多變，不可墨守成規。

4 小結

沈師認為臨床用藥不可固守藥味及劑量，應根據患者的體質及邪正偏移程度隨證加減，尤以治療晚期瘀血型肝硬化變證多者。歸芍四二湯的變化可反映疾病病機的演變，臨證時更應找準病因。另外，沈師認為引起肝硬化的肝炎有酒精性、藥物性、脂肪性、病毒性、免疫性之分，應該積極予以針對病因的西藥治療，中西結合，方可事半功倍。