朱丹溪濕熱痹辨證施治理論探要*

蔣天翔 謝雨欣 司鵬飛

1 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江杭州 310053

2 廣州中醫藥大學附屬廣州中醫院 廣東廣州 510000

3 浙江中醫藥大學基礎醫學院 浙江杭州 310053

朱丹溪，名震亨，金元四大家之一，滋陰學派代表人物。丹溪幼時研儒學并深精“素難”，不惑而志于求醫。師從羅知悌，故繼承河間之旁，亦別通補土、攻邪等各家學說，融會貫通，奉滋陰大法為圭臬，提出“陽有余陰不足”“氣常有余，血常不足”等理論，并注重以氣血痰郁論治雜病。在痹證治療方面尤有獨見，首命“痛風”之名，并以風濕熱為其主要病機。痹證以肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、酸楚、重著、麻木，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形及活動障礙為主要臨床表現[1]。自《內經》論痹證，“風寒濕邪三氣雜至，合而為痹也”，世人皆以風寒濕三氣侵襲人體而病痹?！秱摗贰督饏T要略》《千金要方》等漢唐醫著承《內經》之說，多將祛風除濕、散寒止痛為痹證治療大法。直至金元時期，丹溪提出濕熱痹概念，以風濕熱邪氣亦能襲人而致痹。其單撰一篇《痛風論》，論述風濕熱邪可致痹證，并貫穿滋陰理論，使后世在論述濕熱痹時有據可循。深入挖掘丹溪濕熱痹辨證施治理論，對傳承朱丹溪學術思想及提供臨床診療思路頗有意義。

1 丹溪“痛風”實為“痹證”

丹溪辨治“痛風”的內容散見于《格致余論》《丹溪治法心要》《金匱鉤玄》《脈因證治》，以及《丹溪心法》等書著中。其中，描述痛風癥狀有“兩腿痛甚，動則甚痛”“夜則痛甚”（《格致余論·痛風論》）；“走注疼痛，或麻木不遂，或半身痛”“腳軟，骨疼或膝腫”（《丹溪治法心要·痛風》）；“四肢百節走痛”（《金匱鉤玄·卷第二·痛風》）；“痛有常處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱”（《丹溪心法·痛風》）。觀丹溪述痛風之癥，既有疼痛有定處且夜甚的寒痹之證，又有四肢百節走痛的風痹之證，亦有麻木不遂的著痹之證和痛處赤腫灼熱的熱痹之證，顯然，“痛風”指代痹證，其名癥相符，以痛為主癥，兼麻木不遂、腫脹等[2]。

2 丹溪濕熱痹辨證法探析

朱丹溪注重素體，綜合考慮自然、社會與個體因素，為辨證奠定了基礎。丹溪言濕熱痹，四肢百節走痛，大率有血虛、痰瘀、風濕熱等，筆者從此三機出發略發芻蕘之言，拋磚引玉。

2.1 血虛證：丹溪提出“陽常有余，陰常不足”“氣常有余，血常不足”之論，認為陰血難成易虧，如《格致余論·陽有余陰不足論》記載“人之情欲無涯，此難成易虧之陰氣”，時人情欲太過，或又性情急躁，而致氣郁不舒，傷陰化火，陰血虧虛。金元時期對外交流頻繁，香料藥物、辛溫發散之藥?，F于處方之中[3]。且《局方》廣傳，醫家不重醫理鉆研，即方用藥，藥用多辛溫燥烈，故丹溪在《局方發揮》中反對“一方通治諸病”之弊，“《局方》用藥多是溫補”，燥烈之藥最易傷人陰液。在素體陰虛血虧、陽亢有熱的狀態下，若再處辛溫燥烈之品，則有以火濟火、劫卻陰精之弊，恐傷人陰，動絡傷血。素體陰虧而現血虛之證，故丹溪辨證濕熱痹證時，總以血虛證為基而兼辨他證。此本為痹證，固有疼痛?！睹}因證治·痹》中引華佗論痹：血痹者，左寸脈結而不流利。血虛者，脈當細弱，日久而影響于氣，故而氣痹，正氣衰，邪氣勝，留于上則胸腹痛而不能食，注于下則腰腳重而不能行，壅則痛，流則麻，右寸脈沉而遲澀。以脈為眼，可定血虛。

2.2 痰瘀證：丹溪以痰證變化多端，無一定證，以為喘、嘔、眩暈、痛腫、背心一片常冰冷、四肢麻木不仁等癥均為痰作祟。臨床上痰可為病理產物，亦可為致病因素，故有因病生痰或因痰致病二者，亦致痰證所現紛繁之癥。瘀與痰一結，更是變幻莫測。東方之域，天地之所始生也。眾人傍東海而居，喜食魚鹽之品，《素問·異法方宜論》中點出“魚者使人熱中，鹽者勝血”，食魚鹽之品，熱從中生，相火妄動，脾胃得傷，濕熱易生。氣為血之帥，氣能化血而生，運血而行。若氣機失調，眾血難生、難行，或氣虛無力行血，血行凝滯為瘀；或又因濕阻氣機，少陽氣機斡旋受阻，氣弗能行津化津，水濕內生，津液凝聚為痰，痰與瘀相互交阻，痹阻經絡，而生痹痛。臨床之中，首以素體為本，或地處東南，或嗜食肥甘，或脾胃本虛，運化無力云云，皆致素體易生痰濕，流注全身。有痰亦當化瘀，血不利則為痰，痰留不行，瘀滯乃生。因痰瘀證所現之癥變幻多端，多無具體可尋，痹證發于素體陰虛者，血熱內生，灼熱成瘀，與痰氣膠結，穢濁凝滯，故骨節痛甚。筆者認為，應遵《丹溪心法·痰》所述：病人諸藥不效，關脈伏而大者，痰也。若遍服湯藥不愈，仍以脈為眼目，而辨其為痰瘀互結以探效。

2.3 風濕熱證：丹溪之前，醫家痹證與痿證多分辨模糊，以脾胃氣虛弱而傷于風邪為病機，《諸病源候論》詳盡痹證“故令身體手足不隨也”，丹溪名“痛風”，棄“痹”不用，立“風濕熱”為其主要病機。于辨證過程中，丹溪多重視病因辨證，《格致余論·痛風論》中言：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛；夜則痛甚，行于陰也，治法以辛熱之劑，流散寒濕，開發腠理，其血得行，與氣相和，其病自安?！标幯鼰?，沸騰血分，與多種外邪相合，故而濕熱痹證乃成。丹溪從古人論痹以風邪為因的局限中跳出，關注濕熱對痹證形成的影響，如此則擴大了對痹證治療的辨證思路，使得臨床用藥更為精準，兼顧內容更為廣泛。丹溪提出風濕熱痹時，并未擯棄《內經》風寒濕三氣致痹理論，依然遵循《內經》之旨，故而于臨床辨證過程中，不可偏頗，固守濕熱痹理論而不識風寒濕之證。

3 丹溪濕熱痹施治法探析

筆者從丹溪著作中提煉出以祛風清熱燥濕、化痰散瘀、滋陰養血、重視引經等大法療愈濕熱痹證。

3.1 反對燥熱傷陰：丹溪以“陽常有余，陰常不足”為理論基礎，辨治多種疾病，反對膏粱厚味和服食烏附金石丹劑等燥烈藥物，于風濕熱痹治療尤為如此。其在《格致余論·痛風論》中論鄰人用草藥研酒飲之，而痹證亦盡愈，而丹溪認為應當忌用采石絲、過山龍等燥熱劫陰之品，痹病輕淺者，痰濕得燥而開，熱血得熱則行，但若病深血少者，唯恐“愈劫愈虛，愈劫愈深”以致流弊無窮。丹溪燥熱劫陰的思想對后世治痹有重要啟發。國醫大師路志正融丹溪之說，提出“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化常”的學術思想，而“顧潤燥”為其理論之機。路老在其著作中常告誡：痹證辨治過程中，不宜過用烏、附、辛等大辛大熱之剛藥，以免助熱生火加重病情［4］。

3.2 祛風清熱利濕：朱丹溪治療濕熱痹的首要治法便是祛風清熱利濕，以潛行散和二妙散為其代表方?！皾撔猩ⅰ睘閱挝饵S柏研服，以“潛行”為名而突出黃柏善行走、通關節之效。丹溪繼承李東垣相關學術觀點，繼承論治重脾胃元氣的思想，少用大苦大寒之品以清熱利濕，而僅取單味黃柏以祛風濕熱，中堅陰之的。黃柏使得陰火去而元氣復，引妄動之相火歸于原位，病則自安。在《格致余論·痛風論》所提到的3個病例中，均以潛行散療濕熱之邪。痛風感受濕熱之邪，濕性趨下，極易傷及下肢關節，濕與熱結，使關節腫脹疼痛。黃柏入腎，可治療腳膝痿軟，善清下焦濕熱且不傷陰?！皾撔猩ⅰ痹诤笫啦⑽磸V泛應用，但其治療思路啟發后世醫家，故吳鞠通在丹溪濕熱痹理論基礎上創立了加減木防己湯、中焦宣痹湯等著名清熱利濕方劑以治療濕熱痹證。丹溪又創二妙散，以蒼術和黃柏入藥，后人在此基礎上演化出三妙丸、四妙丸，治療濕熱下注之證?！侗静菅芰x補遺》記載“蒼術，治上中下濕疾，皆可用之”，蒼術燥性不強，然所及臟腑經絡廣泛，祛除風濕效佳，其既可行中焦脾土，又可入下焦肝腎?！吧n術妙于燥濕，黃柏妙于去熱”，蒼術助黃柏清熱燥濕而熱無濕結，火熱速祛，蒼術得黃柏瀉相火之熱而濕中無熱，濕邪難留。兩者相須為用，且互制其苦寒或溫燥之性，又可防敗胃傷津之虞。

3.3 化痰散瘀：痰、瘀作為痛風濕熱之邪的病理產物，丹溪在清利濕熱中常透露化痰散瘀之意?！督饏T鉤玄·卷第二·痛風》中有一痛風主方，但未有方名，有醫家提出此為痛風通治方[5]。本方由蒼術、川芎、白芷、南星、當歸、酒黃芩六味藥組成，以蒼術燥濕，川芎、當歸活血散瘀，白芷散風寒，南星燥濕，黃芩清熱，寥寥六味將濕熱痰瘀四大主因囊括其中，為丹溪治療痛風病的核心處方。在此基礎上又衍而得上中下痛風方，以南星、川芎、白芷、桃仁、神曲、桂枝、防己、龍膽、蒼術、黃柏、紅花、羌活、威靈仙組成。其中川芎、桃仁、紅花入血分，活血行血，血虛者加芎、歸之類以養陰血，以竭燥傷陰血之弊。南星善走經絡，燥濕化痰，祛除痰濁，南星雖燥，然其不過傷陰血，祛邪氣而不傷正氣，于痹證之中尚可多用。蒼術燥濕化痰之效，丹溪言“許學士用蒼術治痰飲成窠囊，一邊行，極效”，朱丹溪受許叔微先生影響，借蒼術化痰濕，用藥嚴謹。全方對風、寒、濕、熱、痰、瘀等多種邪氣針對性治療，尤其是痰、瘀，開痹證化痰散瘀之先河。汪昂稱贊本方有“疏風以宣于上，瀉熱利濕以泄于下，活血燥痰消滯以調其中，所以能兼治而通用也”之妙。丹溪雖喜用二陳湯治痰證，但從濕熱痹證醫案中看，丹溪用之較少，故不細加論述。丹溪又言，痛甚者加生姜汁，熱辣服之，由重用生姜汁推測，取生姜治痰之功，此痛甚當為痰熱膠著，關節精氣不利，不養不榮故而痛甚，亦取生姜可有通陽之功，雖為熱痹，當少佐辛溫之藥以透散熱邪，如國醫大師朱良春取丹溪運用生姜之意，于痹證之中少用細辛，取其宣通經隧，沖開蘊結濕熱［6］。

3.4 滋陰養血：朱丹溪為滋陰派代表人物，論述濕熱痹時，常以血為論證之的，體現其注重保護陰血的思想。濕熱痹治療固可以辛熱發散之品為主，行開發腠理之效，使血行得暢，此不失為一良法。然丹溪另辟蹊徑，重陰血而愈痹證。如東陽傅文醫案：其人“年逾六十，性急作勞，患兩腿痛甚，動則痛甚”，丹溪辨其血虛，遂以四物為底，補血溫血，以一味潛行散去下焦之濕熱，驗方良效?！叭缡萑酥w痛，是血虛，宜四物加防風、羌活。如瘦人性急躁而肢節疼，發熱，是血熱，宜四物加黃芩、酒炒黃柏”，《丹溪心法·卷四·痛風》這段提示丹溪從血分論治，結合患者體質因素，瘦人多虛，從血虛考慮，以四物湯為底方補血養陰，兼祛風大法，佐用防風、羌活等；而又瘦人性情急躁，內多有火，肢節腫脹熱疼，故于四物湯之上更伍黃芩、黃柏清熱燥濕，濕祛而陰未傷，血補而風濕俱除。四物湯為補血經典方劑，由熟地、川芎、白芍、當歸四味藥組成，補而不滯，滋而不膩，共成補血調血之功。丹溪重視濕熱痹證發展全過程的陰血狀態，在清熱利濕、化痰散瘀時，仍不忘養血和血，實乃養陰之大家也。

3.5 重視引經：痛風者，四肢百節走通是也。丹溪繼承易水學派用藥習慣，重視引經，臨床多效。痛在上者，取羌活、威靈仙、桂枝等藥，以其多為風藥，清揚宣散，以行上部，桂枝者味淡，橫行手臂，亦可領南星、蒼術至痛處；在下者，佐牛膝、防己、木通、黃柏等，以其藥有下達之性，到達患處，發揮作用。據筆者經驗，更為特色者，血虛者，丹溪佐用桃仁、紅花，并非僅取其活血化瘀之效，更有引藥入血分之效，如此可療效大增，應當推廣于臨床。

4 小結

痹證的概念源于《內經》，《內經》提出了“風寒濕三氣雜至合而為痹”的學術主張，深刻影響了后世對痹證的藥物治療。在《格致余論·痛風論》中，朱丹溪則重新構建了濕熱痹的理論體系，明確風濕熱痰瘀亦可成為致痹的主因，提出清利濕熱、從血論治、重視引經等治療痹證的新思路。濕熱痹證辨證施治理論的提出，是中醫學本身的一次理論創新，與當時自然環境、社會、文化等諸多因素相關。深入探討這一全新理論的構建，不僅有助于現代中醫痹證的臨床診治，亦有助于進一步研究中醫理論體系的演變規律。