加味葛根芩連湯對缺血性腦卒中動脈粥樣硬化患者頸動脈IMT及血管內皮功能的影響*

陳 燁 張 靜

余姚市中醫醫院 浙江余姚 315400

本研究探討葛根芩連湯對缺血性腦卒中（CIS）合并頸動脈粥樣硬化（CAS）的療效及對頸動脈內膜中層厚度（IMT）和血管內皮功能的影響，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2020年1月至2023年1月CIS合并CAS的患者106例，隨機分為兩組各53例。對照組男32例，女21例；年齡46～65 歲，平均（56.35±7.34）歲；發病至入院時間6～14h，平均（8.14±0.77）h；梗死部位：頂葉9例、基底節22例、額葉5例、顳葉7例、多部位10例；CAS 類型：單側43例、雙側10例。觀察組男33例，女20例；年齡45～64 歲，平均（56.03±7.48）歲；發病至入院時間6～15h，平均（8.16±0.82）h；梗死部位：頂葉10例、基底節21例、額葉4例、顳葉7例、多部位11例；CAS 類型：單側41例、雙側12例。兩組資料均衡（P＞0.05）。

1.2 西醫診斷標準：參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]：起病急，多見＜2 周，伴神經功能缺損癥狀，呈全面或局灶性；均經急診顱腦CT 確診，體征和癥狀可持續≥24h；排除由非血管性因素引起；經CT/MRI排除合并不同程度的急性腦出血。

1.3 中醫辨證標準[2]：符合毒熱瘀阻證的辨證標準，主癥：口渴喜冷、面紅目赤色黯、頭昏、頭痛、易怒易躁；次癥：耳鳴、健忘、失眠、大便干結、小便短赤；舌脈象：舌苔黃燥、舌下脈絡迂曲、舌見瘀斑、黯紅，脈數、滑。

1.4 納入標準：符合中西醫診斷標準；顱腦CT或MRI可見責任梗死病灶；發病至入院時間≥6h；年齡≥45 周歲；伴神經功能缺損；自愿簽署知情同意書。

1.5 排除標準：大面積腦梗死灶者；合并顱內出血者；既往有急性缺血性腦卒中或腦溢血病史；顱腦手術史；凝血功能、肝腎功能異常者；合并重型顱內感染、腦腫瘤、顱內動脈瘤者；本研究藥物過敏；近期有心血管事件者。

1.6 治療方法：對照組予常規西醫基礎治療，包括降壓、擴容、糾正電解質紊亂等，另予阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥，批準文號：H20051408，規格：40mg/片），每次1片，每天1 次；阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健，批準文號：J20171021，規格：100mg），每次1 片，每天1 次；依達拉奉注射液（吉林省輝南長龍生化藥業，批準文號：H20080056，規格：20mL：30mg），取本品30mg混入0.9%的氯化鈉注射液100mL，靜滴，每天2 次；連續治療14d。觀察組在此基礎上加用加味葛根芩連湯口服或鼻飼，方劑：葛根30g，黃芩20g，天麻l0g，黃連、炙甘草各5g。隨癥加味：言語障礙者加遠志、石菖蒲各20g；惡心嘔吐、納差者加麥芽20g、半夏10g；意識障礙、痰蒙清竅者加膽南星12g；頭昏頭痛者加鉤藤、夏枯草各10g；半身不遂者加木瓜15g，伸筋草、桑枝各12g；腰膝酸軟者加桑寄生15g；舌下瘀斑、舌紫黯者加丹參20g，川芎15g，當歸12g。每天1 劑，以水煎至200mL，分2 次服。連續治療14d。

1.7 統計學方法：采用SPSS 22.0 軟件對本研究的數據進行處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈中層厚度（IMT）和斑塊情況：觀察組治療后頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊數量及Crouse 積分改善均顯著優于治療前和對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊數量及Crouse積分比較（±s）

表1 兩組治療前后頸動脈IMT、斑塊面積、斑塊數量及Crouse積分比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）Crouse積分（分）2.91±1.88 1.47±1.34#*3.18±1.46 2.35±1.45#時間治療前治療后治療前治療后頸動脈IMT（mm）1.82±0.47 1.23±0.26#*1.79±0.46 1.42±0.39#斑塊面積（mm2）26.30±2.19 17.08±1.15#*26.12±2.31 22.03±1.38#斑塊數量（個）5.18±0.63 2.46±0.47#*5.21±0.68 3.56±0.59#

2.2 血清超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、血脂指標：觀察組治療后hs-CRP、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）均顯著低于治療前和對照組，高密度脂蛋白膽固醇（HDL）顯著高于治療前和對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清hs-CRP、血脂指標比較（±s）

表2 兩組治療前后血清hs-CRP、血脂指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）HDL（mmol/L）1.54±0.46 1.98±0.33#*1.50±0.52 1.81±0.25#時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）5.89±3.18 1.49±0.67#*5.83±3.08 2.02±1.79#TG（mmol/L）2.89±0.63 2.32±0.41#*2.96±0.58 2.38±0.46#TC（mmol/L）6.88±1.67 4.37±0.96#*6.98±1.22 4.63±1.32#LDL（mmol/L）3.16±0.82 2.44±0.63#*3.21±0.76 2.73±0.78#

2.3 內皮功能：觀察組治療后血漿內皮素（ET）、血管性假血友病因子（vWF）均顯著低于治療前和對照組，一氧化氮（NO）顯著高于治療前和對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后內皮功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后內皮功能指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

NO（μmol/L）60.01±10.59 92.71±17.63#*60.04±11.21 80.30±13.52#組別觀察組（n=53）對照組（n=53）時間治療前治療后治療前治療后ET（ng/L）84.52±15.33 52.24±12.20#*83.68±16.23 62.41±13.28#vWF（%）179.60±19.33 117.39±17.62#*180.19±20.63 133.41±18.43#

3 討論

CIS 合并CAS 在中醫學中屬于“脈痹”，其主要病因是熱毒和瘀血，主要病機是熱毒壅盛、經脈瘀阻、脈絡阻滯?！夺t林改錯·半身不遂本源》有“半身不遂，虧損元氣，是其本源”；《素問·上古天真論》提出形神俱損、腎氣虧虛是此病本源。近代中醫認為此類患者多為飲食失節、喜食肥甘、情志不舒等，機體正氣受損，陰陽失衡，五志化火，內風竄動，六淫邪毒侵襲血脈，而致血脈不通，血凝為瘀，氣血逆亂，上犯于腦，是為“脈痹”，表現出肢體麻木、半身不遂、失語、頭暈頭昏等；此證乃正虛、邪實并存，總體需以“通”為治則，扶正祛邪、平衡陰陽為基礎，輔以化痰祛濕、軟堅散結、行氣活血；氣血通暢，則津液通達，消散痰瘀。

加味葛根芩連湯中，葛根可透熱解肌、升陽生津；現代醫學研究表明[3]，葛根中的葛根素、異黃酮類化合物，有明顯降血壓、擴張血管、降低血液黏稠度、提高纖溶活性、抑制血小板聚集等作用，從而改善微循環和調節脂代謝。黃連善瀉火解毒，清熱燥濕，可解大熱之證；現代藥物研究指出，黃連中的小檗堿，既可有效降低TG、TC、LDL-C水平，又能升高HDL-C水平，有效調節脂代謝。黃芩可清熱解毒、涼血散瘀，可治溫熱之證，現代藥理學表明，黃芩提取物可使實驗小鼠的TG水平明顯降低，HDLC 水平明顯升高；天麻可行氣活血、祛風止痙、平肝鎮痛；甘草解毒化痰，調和諸藥。全方共奏清熱瀉火、化痰祛濕、行氣活血、息風止痙之效。

血管阻塞是CIS 的基礎病理過程，因大腦供血不足，導致缺血腦區的腦組織發生缺血缺氧性壞死，而此機制的發生與血管內皮功能降低有密切關系；血管內壁的彈性減小，降低血管自身的舒縮能力，血管就容易發生狹窄和痙攣，加快血栓形成，因此，多數學者認為檢測CIS患者的血管內皮功能，可作為預判預后的重要參考指標。相關研究表明，葛根芩連湯可顯著促進血管內皮細胞分泌出內皮素，減小血管壁厚度，提升血管內皮功能，改善微循環。較多研究中皆有證實，氧化應激和炎癥反應，可加重血管內皮損傷，而CIS 患者腦組織受損與病灶區缺血后局部組織出現炎癥反應有密切的關系；hs-CRP 是更為高敏的標志物，hs-CRP 小幅升高即可提示機體存在炎癥反應；相關研究指出，hs-CRP 升高水平與CIS 的發生、疾病進展、梗死灶范圍間皆存在正相關關系。本研究結果提示，葛根芩連湯有明顯抑制炎癥反應的作用，可能通過此作用，進而阻礙和延緩CAS的進展。