解毒通腑方治療膿毒癥胃腸功能障礙41例

胡 靚 金月娥 陳 彩

浙江中醫藥大學附屬金華中醫院 浙江金華 321017

本研究旨在探討解毒通腑方治療膿毒癥伴胃腸道功能障礙的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 西醫診斷標準：診斷依據《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[1]中關于膿毒癥標準；符合《多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準（2015）》[2]中關于胃腸功能障礙標準。

1.2 中醫辨證標準[2]：辨證屬胃熱腑實證，主要表現：高熱，汗多，口渴，小便短黃，大便秘結，或熱結旁流，臍腹脹滿硬痛，甚則神昏譫語、狂亂，舌質紅、苔黃厚而燥，脈沉數（或遲）有力。

1.3 一般資料：選擇我院2020年3月～2022年3月膿毒癥胃腸功能障礙患者82例，隨機分為觀察組、對照組各41例。觀察組中男25例，女16例；年齡23～68 歲，平均（45.82±7.84）歲；急性病理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分（22.83±4.35）分；感染灶分布：下呼吸道23例，泌尿系2例，腸道6例，血液10例。對照組中男23例，女18例；年齡25～72 歲，平均（46.23±8.23）歲；APACHE Ⅱ評分（23.25±4.56）分；感染灶分布：下呼吸道21例，泌尿系3例，腸道5例，血液12例。兩組資料均衡（P＞0.05）。

1.4 納入標準：符合膿毒癥胃腸功能障礙診斷標準，并辨證屬胃熱腑實證；年齡＞18 歲；臨床資料完整；得到研究對象的知情和同意。

1.5 排除標準：合并消化道出血、惡性腫瘤者；嚴重精神疾病者；由于外傷而損傷胃腸道、胃腸術后患者；過敏體質者；妊娠或哺乳期婦女。

1.6 治療方法：對照組采取常規西醫治療，予以抗感染處理、機械通氣、液體復蘇、營養干預等措施，并積極改善胃腸功能障礙，給予早期腸內營養、灌腸清除腸道毒素、調整腸道菌群、保護腸道屏障等處理。觀察組于對照組基礎上加用解毒通腑方，組成包括：姜半夏12g，生大黃、芒硝、黃連、黃芩、竹茹各10g，枳實20g，人參、玄參、生地各15g，甘草6g。水煎，每日于早晨、中午、傍晚口服3次，單次劑量180mL。兩組治療療程14天。

1.7 療效判定標準：顯效：APACHE Ⅱ評分降低≥70%，癥狀、體征基本恢復；有效：APACHE Ⅱ評分降低≥30%，癥狀、體征好轉；無效：APACHE Ⅱ評分降低＜30%，體征和癥狀未有任何好轉。

1.8 觀察指標：①胃腸功能障礙及APACHE Ⅱ評分與腹腔壓力改變；②腸黏膜屏障功能變化：D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）及細菌內毒素含量；③胃腸激素水平變化：胃動素（MTL）和胃泌素（GAS）水平；④炎性指標變化：白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量；⑤28d 內的病死比例。

1.9 統計學處理：運用SPSS 23.0 軟件處理。計量資料用±s表示，比較行t檢驗；計數資料用率表示，比較行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后各項得分以及腹腔壓力比較：兩組治療后APACHE Ⅱ及胃腸功能障礙得分與腹腔壓力和治療前相比下降（P＜0.05），且觀察組各項指標的降幅大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后各項得分以及腹腔壓力比較（±s）

表2 兩組治療前后各項得分以及腹腔壓力比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

腹腔壓力（cmH2O）13.79±1.43 9.56±1.27#*13.48±1.76 11.43±1.18#組別觀察組（n=41）對照組（n=41）時間治療前治療后治療前治療后APACHE Ⅱ評分（分）22.83±4.35 11.74±3.14#*23.25±4.56 15.42±2.87#胃腸功能障礙評分（分）2.28±0.43 0.94±0.17#*2.31±0.49 1.35±0.23#

2.3 兩組治療前后腸黏膜屏障功能比較：兩組治療后D-乳酸、DAO 及細菌內毒素含量和治療前相比下降（P＜0.05），且觀察組各項指標的降幅超過對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后腸黏膜有關屏障功能比較（±s）

表3 兩組治療前后腸黏膜有關屏障功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

細菌內毒素（U/L）組別時間D-乳酸（mg/L）DAO（U/L）12.08±1.32 8.48±1.19#*12.21±1.03 10.13±1.27#觀察組（n=41）對照組（n=41）治療前治療后治療前治療后23.17±3.24 13.20±2.37#*22.83±3.98 16.56±2.41#17.48±2.89 8.20±1.97#*16.92±3.21 12.25±2.34#

2.4 兩組治療前后胃腸激素水平比較：兩組治療后的MTL 含量和治療前相比升高，GAS 含量下降（P＜0.05），且觀察組的升高及下降幅度超過對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后胃腸激素水平比較（±s，ng/L）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

GAS 178.64±21.24 115.42±17.48#*180.09±26.52 143.21±16.52#組別觀察組（n=41）對照組（n=41）時間治療前治療后治療前治療后MTL 78.52±12.13 121.32±18.87#*76.78±13.25 98.45±9.97#

2.5 兩組治療前后炎癥指標比較：兩組治療后IL-6、TNF-α 含量和治療前相比下降（P＜0.05），且觀察組的下降幅度超過對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后炎癥指標比較（±s，pg/mL）

表5 兩組治療前后炎癥指標比較（±s，pg/mL）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

TNF-α 82.31±8.85 43.24±7.76#*83.18±9.96 57.42±10.29#組別觀察組（n=41）對照組（n=41）時間治療前治療后治療前治療后IL-6 68.57±12.31 28.42±6.52#*70.10±15.54 39.48±7.71#

2.6 兩組28d內病死率比較：觀察組在28d內的病死比例較對照組低（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組28d內病死率比較[n（%）]

3 討論

中醫學將膿毒癥胃腸功能障礙歸屬于“腹痛”“泄瀉”“痞滿”等范疇[3]。中醫學認為膿毒癥主要是“毒邪”致病，毒邪有內毒和外毒之分，外毒比較多見。外毒進入機體中轉變為熱毒，熱毒使得津液煎熬，氣虛不能行血，故而毒邪是膿毒癥致病的根本病理因素，而其中毒邪內蘊是根本發病基礎。胃熱腑實證多為胃部存在濕熱，大便燥結，津液被灼，大腸傳導不利。若出現大腸傳導失常，腸燥便秘造成胃氣上逆，胃失和降，出現嘔惡、噯氣等癥。脾失健運，無法將水谷精微化成氣、血、精、津液并散布以養全身，而成瘀濁、痰濕積聚體內，影響五臟六腑氣機升降，而引起氣機不暢、胃熱腑實。因此，應以解毒通腑調氣為治療法則。解毒通腑方中，姜半夏燥濕化痰，降逆和胃止嘔；人參補脾潤肺，大補元氣，生津；生大黃涼血解毒，清熱瀉火，瀉下攻積；芒硝瀉下攻積，清熱消腫，潤燥軟堅；枳實化痰除痞，破氣消積；玄參清熱涼血，瀉火解毒；生地清熱涼血，養陰生津；黃連、黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；竹茹清熱化痰，除煩止嘔；甘草調和。諸藥聯用，調節氣機，清熱祛痰解毒，蕩滌腸胃。

膿毒癥胃腸障礙會破壞腸黏膜的屏障功能。腸黏膜有關細胞損傷以及壞死后，DAO 釋放到達血液內，從而造成血清DAO 活性增加，故而測定DAO 活性能夠反映腸黏膜屏障損傷和修復。D-乳酸是腸道有關固有細菌主要代謝產物之一，機體在重度創傷、腸梗阻以及腸屏障損傷的狀態下，腸道細菌能生成較多的D-乳酸，經過損傷的腸黏膜至血液循環，使得D-乳酸含量上升。細菌內毒素為革蘭氏陰性菌有關細胞壁內脂多糖，腸屏障損傷后，細菌內毒素經腸黏膜到達血液循環。觀察組血清D-乳酸、DAO 及細菌內毒素比對照組低，可見解毒通腑方可改善患者腸黏膜屏障功能。MTL 能夠促進胃腸道蠕動，以此可使腸內容物排出加速。GAS 可促進消化液分泌，而胃酸過度分泌可導致胃黏膜損傷，使胃腸功能障礙病情加重。觀察組治療后MT 含量高于對照組，GAS 含量低于對照組，可見解毒通腑方可改善患者胃腸激素水平。

綜上，解毒通腑方用于膿毒癥伴胃腸道功能障礙效果佳，能對腸黏膜屏障功能起到改善作用，調整胃腸激素的釋放，并減輕炎性反應。