穴位貼敷聯(lián)合精準(zhǔn)化管理對血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的影響*

支劍青 周建芳 黃春香 范汝艷 陸曉艷 駱芬霞 徐春英

杭州市中醫(yī)院 浙江杭州 310007

帶隧道和滌綸套透析導(dǎo)管（TCC）作為血管通路的一種，在晚期腫瘤、高齡及無法建立內(nèi)瘺的患者中廣泛使用。血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）是TCC 留置期間的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生不僅與患者自身疾病有關(guān)，還與醫(yī)護(hù)人員的操作相關(guān)。TCC 置管術(shù)為侵入性操作，創(chuàng)面較大，創(chuàng)面愈合時間需要20～30天，若護(hù)理不當(dāng)極易引起CRBSI。因此，TCC 置管術(shù)后導(dǎo)管出口部位的精準(zhǔn)維護(hù)極其重要。精準(zhǔn)化管理是指醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行精確表型分析，在適當(dāng)?shù)臅r間針對合適的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的醫(yī)療實(shí)踐，是一種新型的管理模式[1]，廣泛應(yīng)用于臨床。2020年9月以來，我院對TCC 置管術(shù)后1月內(nèi)的血透患者實(shí)施精準(zhǔn)化管理，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年9月～2021年8月我院血液凈化中心留置TCC 且行血透1月以上患者為研究對象，將2019年9月～2020年8月的178例患者作為對照組，2020年9月～2021年8月的273例患者作為觀察組。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法：對照組由當(dāng)班護(hù)士實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用精準(zhǔn)化管理：①組建TCC精準(zhǔn)管理團(tuán)隊(duì)。成員由護(hù)士長、護(hù)理組長、腎病營養(yǎng)師、主治醫(yī)師組成。②優(yōu)化上機(jī)流程。將導(dǎo)管出口處換藥時間放在病人上機(jī)后，由護(hù)理組長負(fù)責(zé)換藥。③個體化選擇敷貼。選用8.5cm×11.5cm抗過敏的3M透明無菌敷貼。④改進(jìn)導(dǎo)管護(hù)理監(jiān)測單。對導(dǎo)管出口局部癥狀進(jìn)行量化評估，參照出口評分系統(tǒng)（ESS）（見表2）。⑤交泰丸穴位貼敷。交泰丸：取川連、肉桂各100g，將生藥加工成粉末，凡士林調(diào)配，制成圓形藥餅，直徑10mm，厚度3mm，每帖含藥物3g；取穴：涌泉、三陰交、足三里。雙側(cè)穴位貼敷每周3次，每次6～8h，應(yīng)用焦慮自評量表（SAS）評估患者心理狀況。⑥改進(jìn)健康教育方式。由護(hù)理組長一對一跟蹤教育，由腎病營養(yǎng)師進(jìn)行個體化營養(yǎng)指導(dǎo)。

表2 出口評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：CRBSI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：在留置導(dǎo)管后48h 以上或拔出后48h 以內(nèi)留取血樣，并滿足以下任意1 條即可診斷：①導(dǎo)管尖端至少與1 份外周血樣培養(yǎng)結(jié)果相同；②經(jīng)導(dǎo)管留取血樣培養(yǎng)的菌落計(jì)數(shù)大于外周血培養(yǎng)的3倍；③經(jīng)導(dǎo)管留取血樣時間至少比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果時間提前2h。CRBSI 發(fā)生率：發(fā)生感染的導(dǎo)管與導(dǎo)管使用時間（日）的比來表示（例次／1000導(dǎo)管日）。焦慮評分：采用SAS，50～59分為輕度，60～69分為中度，69分以上為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)處理用SPSS 19.0 軟件完成。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組CRBSI 發(fā)生率較對照組低，觀察組焦慮評分較對照組明顯下降（P＜0.001）。詳見表3。

表3 CRBSI發(fā)生率和患者焦慮評分比較

3 討論

CRBSI 是TCC 常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，感染風(fēng)險是普通人群的28 倍。引起感染的致病微生物主要來自皮膚[3]，積極有效的導(dǎo)管維護(hù)能減少CRBSI 的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)的導(dǎo)管維護(hù)有失精準(zhǔn)性，主要原因?yàn)樽o(hù)士輪班不固定，上機(jī)時間匆忙；導(dǎo)管出口局部癥狀只做了定性評估，沒有量化評估；導(dǎo)管護(hù)理包內(nèi)敷貼覆蓋面積小，易脫落。針對以上原因我們采用了精準(zhǔn)化管理，對換藥流程進(jìn)行優(yōu)化：將換藥時間放在病人上機(jī)后；對導(dǎo)管出口局部癥狀進(jìn)行量化評估；采用3M 透明無菌敷貼。此外患者知識缺乏也是CRBSI發(fā)生的主要原因，本研究實(shí)施由護(hù)理組長、腎病營養(yǎng)師共同進(jìn)行全程無縫隙的健康教育。經(jīng)過精準(zhǔn)化管理后CRBSI 發(fā)生率由0.28例次／1000 導(dǎo)管日降至0.11例次／1000 導(dǎo)管日，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道（0.35～6.8例次／1000導(dǎo)管日）[4，5]。

TCC 置管術(shù)后患者常感導(dǎo)管出口部位疼痛、異物感，頸部不敢隨意活動，易產(chǎn)生焦慮恐懼。基于此，本研究由護(hù)理組長提供個性化的心理干預(yù)，同時聯(lián)合中醫(yī)外治法扶正祛邪，以緩解焦慮情緒。穴位貼敷是一種傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法，在穴位上貼敷藥物，通過體表-穴位-經(jīng)絡(luò)途徑調(diào)節(jié)臟腑功能達(dá)到治療疾病目的。交泰丸方劑源自《韓氏醫(yī)通》，處方為肉桂及黃連。肉桂可溫補(bǔ)下元，補(bǔ)腎陽，暖水臟；黃連能夠清心除煩，引火歸元。兩者聯(lián)合使用可交通心腎，能夠水火既濟(jì)，君相歸位，進(jìn)而起到鎮(zhèn)靜安眠作用[6，7]。張敏等[8]圍繞著《韓氏醫(yī)通》和《四科簡要方·安神》，總結(jié)歸納了交泰丸治療焦慮抑郁的療效價值，可明顯緩解心慌胸悶、心煩、恐懼、焦慮、失眠多夢等癥狀。本研究將交泰丸貼敷于涌泉、三陰交、足三里穴位。涌泉穴為足少陰腎經(jīng)之井穴，可引氣血下行，起到交通心腎、調(diào)和陰陽的作用；三陰交屬足太陰脾經(jīng)，是脾、肝、腎足三陰經(jīng)的交會穴，具有滋補(bǔ)三臟之陰之效；足三里屬足陽明胃經(jīng)，為胃腑之下合穴，胃為后天之本，取之以扶正之意。因此交泰丸穴位貼敷，可刺激經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑氣血功能、復(fù)腎陽、降心火，達(dá)到交通心腎、鎮(zhèn)靜安眠之功效。患者焦慮評分由（55.51±6.71）分降低至（33.85±4.48）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總之，TCC 管理是血液透析中心需要非常重視的問題，有效的精準(zhǔn)管理策略是預(yù)防CRBSI 發(fā)生的關(guān)鍵，值得臨床應(yīng)用推廣。