活血止痛湯加味對復雜脛骨平臺骨折圍手術期腫痛及并發癥的影響*

張立強 陳高新 朱 燦 陳 揚

杭州市富陽中醫骨傷醫院 浙江杭州 311400

復雜脛骨平臺骨折常伴有嚴重的軟組織損傷。軟組織條件是手術時機甚至手術方式的關鍵。如果腫脹無法消退，手術等待時間過長，則會嚴重影響預后。如何快速消腫改善軟組織條件一直是亟待解決的問題。如何最大限度發揮中醫藥在減輕骨折相關腫脹及促進皮膚軟組織損傷恢復的優勢也是目前探索的熱點[1，2]。我們在甘露醇脫水的基礎上予以《傷科大成》中的活血止痛湯治療復雜脛骨平臺骨折圍手術期腫痛，效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：收集2020年1月～2022年10月因復雜脛骨平臺骨折在我院手術的患者為研究對象，采用隨機數字表法將符合下述標準的60例患者分為甘露醇組（對照組）和活血止痛湯組（觀察組），每組30例。對照組中，男14例，女16例；平均年齡（45.93±9.72）歲；平均受傷時間（10.02±3.72）小時；Schazker 骨折分型：Ⅳ型6例，Ⅴ型13例，Ⅵ型11例。觀察組中，男13例，女17例；平均年齡（44.44±10.51）歲；平均受傷時間（10.38±3.98）小時；Schazker 骨折分型：Ⅳ型5例，Ⅴ型16例，Ⅵ型9例。本研究方案經醫院倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準：西醫診斷標準參照《骨與關節損傷》中相關標準擬定[3]；中醫證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于血瘀氣滯型骨折證候診斷標準制定[4]。

1.3 納入標準：①符合脛骨平臺骨折診斷標準，Schazker分型為Ⅳ、Ⅴ型、Ⅵ型[5]，中醫證型為血瘀氣滯者；②受傷后24 小時內入院；③年齡≥18 歲；④能配合醫護人員且能有效溝通的患者；④患者及家屬對本研究知情同意。

1.4 排除標準：①開放性骨折，或合并血管神經損傷需急診手術者；②病理性骨折如結核、腫瘤等所致脛骨平臺骨折；③受傷時合并其他嚴重并發癥，如其他部位骨折、腦外傷等；④對即將使用的藥物（西藥及中藥）有過敏史或嚴重副反應作用者；⑤嚴重內科疾病或肝腎功能障礙影響藥物使用者；⑥存在絕對手術禁忌癥者。

2 治療方法

2.1 常規治療：①完善術前檢查，包括X線、CT、血液指標檢測、下肢深靜脈B超等；②抬高患肢并行跟骨牽引，牽引重量為患者體重的1/10；③予以低分子肝素抗血栓治療；④局部冰敷，指導患者床上功能鍛煉如足趾屈伸活動、踝泵運動等，密切觀察患肢皮溫、腫脹、瘀斑、肢端感覺、血運情況；⑤待腫脹消退皮膚皺褶試驗陽性后行切開復位內固定術（ORIF），手術由同一主刀醫生完成。

2.2 對照組：在基礎治療上于入院當天開始20%甘露醇注射液125mL靜脈滴注1次/12h脫水消腫，直至腫脹消退。

2.3 觀察組：在對照組的基礎上加用活血止痛湯加味，入院當天開始持續至腫脹消退，方藥組成如下：當歸、蘇木、落得打、川芎、赤芍、地鱉蟲、紫荊藤各9g，紅花、沒藥、乳香、陳皮各6g，三七3g。隨癥加減：①加引經藥，牛膝10g；②疼痛劇烈，加延胡索10g；③胃納差，加雞內金、六神曲、焦山楂各9g；④大便秘結，去沒藥、乳香，加火麻仁10g 或生大黃6g；⑤氣虛，加黃芪15g，黨參9g；⑥血虛，加制首烏15g，阿膠6g，枸杞9g；⑦陰虛，加龜甲10g，白芍9g；⑧陽虛，加鹿角片10g，補骨脂、巴戟天各9g。所有中草藥均由本院中藥房統一提供、煎藥室統一煎制裝袋。加水800mL 煎至300mL，去渣后每袋150mL 統一密封裝袋，早晚2次分服，每日1劑。

3 療效觀察

3.1 療效評定方法：分別記錄治療前、治療第1天、第3天、第5 天及第7 天的疼痛視覺模擬評分（VAS）[6]、小腿周徑腫脹比，若患者在入院7 天內就滿足手術要求，則相應的第7 天的觀察指標按術前記錄。①采用VAS 評分評估患者膝關節疼痛強度。②患肢軟組織腫脹程度分級標準：0級，無腫脹，皮色正常，褶皺存在；1級，患肢輕度腫脹，指壓輕度凹陷，局部皮膚稍緊張，褶皺存在；2 級，患肢腫脹明顯，指壓明顯凹陷，局部皮膚較緊張，皮紋消失，膚溫稍高；3 級，患肢腫脹明顯，局部皮膚張力顯著增高而發亮，皮紋消失，膚溫明顯增高，或有水泡出現。③小腿周徑腫脹比[7]：在髕骨下緣10cm 處用標記筆標記，用卷尺測量小腿周徑。然后選擇健側肢體的相同位置，進行標記，并進行小腿周徑的測量。小腿周徑腫脹比的計算方法：（患側小腿的周徑-健側小腿的周徑）/健側小腿的周徑×100%。

3.2 統計學方法：采用SPSS 21.0 軟件進行數據分析。計量資料采用±s表示，資料符合正態分布則采用t檢驗，否則采用秩和檢驗；計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 兩組治療各時間段VAS 評分及小腿周徑腫脹情況比較：詳見表1。

表1 兩組治療各時間段VAS評分及小腿周徑腫脹情況比較（±s，n=30）

表1 兩組治療各時間段VAS評分及小腿周徑腫脹情況比較（±s，n=30）

注：與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

小腿周徑比（%）對照組4.64±0.84 5.47±0.86 6.05±1.11 4.94±0.95 3.17±1.06時間治療前治療第1天治療第3天治療第5天治療第7天VAS（分）觀察組7.80±1.10 6.27±1.36 5.40±1.28 4.27±1.36##3.37±1.22##對照組7.63±1.27 6.33±1.47 5.97±1.27 5.33±1.21 4.30±1.15觀察組4.79±0.90 4.83±1.15#4.73±0.78##3.87±1.14##2.36±1.00##

3.4 兩組腫脹消退及術前準備時間比較：參照軟組織腫脹分級標準，當受試者腫脹分級≤1級，皮膚皺褶試驗陽性，視為腫脹已消退。觀察組腫脹消退時間（7.60±1.59）天，手術準備時間（8.73±1.57）天，明顯低于對照組的腫脹消退時間（10.23±1.74）天及手術準備時間（11.57±1.92）天，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

3.5 兩組圍手術期并發癥情況比較：見表2。

表2 兩組圍手術期并發癥情況比較[n（%）]

4 討論

復雜脛骨平臺骨折一般認為是Schazker Ⅳ型及以上、“三柱理論”分型中累及兩柱及以上的骨折，臨床表現錯綜復雜。隨著對骨折部位軟組織損傷應對能力的提升，早期臨時制動、軟組織優化、延期ORIF 逐漸興起并取得良好的臨床效果。脛骨平臺骨折最佳治療時機是骨折后2 周內，越早手術對關節面的整復、膝關節功能的恢復越有利[7]。超過2 周手術，由于骨痂生長，骨折塊畸形愈合，使得關節面的復位非常困難，關節內受損的韌帶、半月板也不能得到及時治療。但是，在實際工作中，復雜脛骨平臺骨折后由于局部血管內膜損傷、微循環障礙、創傷炎癥反應及凝血因子激活等多系統綜合反應，患肢通常會出現張力性水泡，2周內采用常規消腫的方法，如抬高患肢、運動訓練、物理治療、西藥脫水治療等，一般不可能使張力性水泡完全結痂脫落，很難進行早期的ORIF[7，8]。因此，如何快速消腫并改善軟組織條件是治療復雜脛骨平臺骨折的重點及難點。

中醫學對骨折后肢體腫脹的治療具有深刻的認識和寶貴的臨床經驗，將骨折后肢體腫脹歸屬為“傷折”“筋傷”范疇。骨折處經脈損傷，氣血循行障礙，精血溢于脈外，積聚于傷折之處，發為腫脹。血瘀氣滯，脈絡損傷是其主要病機，治療上予以活血化瘀，兼顧整體觀、內外兼治、筋骨并重的原則。《傷科大成》是中醫學創傷科的指導專著，其中活血止痛湯專注于活血化瘀、舒筋通絡、消腫定痛、接骨療傷，適用于折傷及軟組織損傷初期的腫脹疼痛。方中當歸、三七、紅花功在補血活血，乳香、沒藥行氣止痛，赤芍、蘇木散瘀，川芎、陳皮行氣理氣，落得打活血消腫止痛。諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛之效[9]。

本研究發現與單純甘露醇相比，聯合活血止痛湯治療可以明顯減輕患肢的腫脹程度及疼痛情況，縮短手術等待時間，促進軟組織的修復，并且安全有效，為骨折的手術治療創造了有利的軟組織條件，可供臨床參考。