3 例Neurothekeoma 病的臨床病理學(xué)分析

趙娜，薛金慧，和瑩瑩，孔欣，張全武

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450007）

Neurothekoma（NTK）（神經(jīng)膠質(zhì)瘤）是一種較為罕見的良性軟組織腫瘤，好發(fā)于皮膚淺表部位，多見于女性頭頸部。1969 年，HarKin 和Reed 首次報告此類腫瘤，發(fā)現(xiàn)其形態(tài)特征與神經(jīng)鞘粘液瘤（Nerve sheath myxoma）相似，簡單地將其與外周神經(jīng)鞘起源的腫瘤歸為同一譜系[1]。近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，NTK 并非起源于施萬細胞，而是起源于纖維組織細胞[3-6]。目前，國內(nèi)罕見報道該類病例，為提高對NTK 的認知，本研究回顧了3 例NTK 的臨床表現(xiàn)，并對其組織學(xué)形態(tài)和免疫表型進行分析性研究，同時結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，系統(tǒng)總結(jié)了NTK 臨床病理學(xué)特征。

1 資料和方法

1.1 病例采集 收集鄭州市中心醫(yī)院病理科2017年01 月 至2019 年05 月診斷的3 例NTK，其中2 例為本院手術(shù)病例，1 例會診病例。確診報告由兩位資深副主任醫(yī)師及一位主任醫(yī)師討論完成。本院病例的臨床資料來源于患者初次住院病例及患者自述、會診病例由初診單位的病理醫(yī)師提供。電話隨訪，隨訪周期分別為6 個月、8 個月、1 年。

1.2 方法

1.2.1 HE 染色 標本經(jīng)4% 中性甲醛固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋以及4 μm 連續(xù)切片，常規(guī)染色，操作詳見試劑說明書。

1.2.2 免疫組化 組織蠟塊常規(guī)切片，對其分別進行常規(guī)HE 染色和S-100、上皮細胞膜抗原（EMA）、SOX10、CD10、CD34、MiTF、SMA、Desmin、CD163、Melan-A、CD68 和Ki-67（MIB1）免疫組織化學(xué)標記。實驗所用抗體均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，二抗購自Roche 公司，免疫組化染色采用RocheBenchmark XT 全自動免疫組化染色儀進行，所有操作嚴格遵守說明書及儀器操作規(guī)程進行，設(shè)置陰陽性對照。

1.2.3 免疫組織化學(xué)判讀標準 腫瘤細胞陽性率≥1/20，陽性；腫瘤細胞陽性率＜1/20，陰性。CD10 著色定位于細胞膜，CD68 著色定位于細胞質(zhì)，MiTF、S-100 及SOX10 著色定位于細胞核，有時可見細胞核及質(zhì)雙部位著色，Ki67 著色定位于細胞核。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 3 例NTK 均為女性患者，年齡分別為28 歲、33 歲、46 歲，病史從1 年至20 年不等。腫瘤發(fā)生部位分別為頭頂部、鼻翼及右大腿中段前外側(cè)皮膚，臨床表現(xiàn)為無痛性結(jié)節(jié)或斑塊，生長緩慢，均有輕微觸痛，1 例臨床疑為惡性腫瘤，1 例經(jīng)原單位病理診斷為叢狀纖維組織細胞瘤。3 例NTK 患者均采用局部手術(shù)切除，術(shù)后均未見復(fù)發(fā)。

2.2 病理學(xué)檢查 肉眼觀：NTK 多表現(xiàn)為皮下硬結(jié)，略高出皮面，呈肉色或褐色（圖1），質(zhì)韌，界欠清。NTK 最大徑分別為1 cm、1.3 cm、2.5 cm。組織學(xué)低倍鏡觀（HE×100）：腫瘤細胞均位于真皮層，NTK 呈多結(jié)節(jié)狀（圖2）、呈叢狀（圖3）或束狀（圖4），結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)纖維膠原分割比較明顯，束狀排列缺乏明顯的纖維膠原分割并且完全沒有粘液樣基質(zhì)，叢狀排列結(jié)構(gòu)粘液樣基質(zhì)背景比較明顯。高倍鏡下觀（HE×400）：NTK 細胞呈梭形或上皮樣形態(tài)，胞漿豐富嗜酸性，細胞核呈圓形或橢圓形，有些細胞可見到雙核，核仁明顯。

圖2、3、4 均為NTK 低倍鏡觀（HE×100），圖1 NTK 的肉眼觀，圖2 排列成結(jié)節(jié)狀，圖3 排列成叢狀，其內(nèi)可見粘液樣基質(zhì)，圖4 排列成束狀；圖5、6、7、均為NTK 的高倍鏡觀（HE×400）：圖5 細胞密度呈中等量，大部分以上皮樣細胞為主，細胞胞漿豐富、嗜伊紅色，胞核呈圓形或卵圓形，可見核仁，其內(nèi)可見散在分布的梭形細胞；圖6 細胞密度為少量，上皮樣細胞與梭形細胞相當，其背景為粘液樣基質(zhì)，細胞胞漿豐富透明變，有些細胞核呈卵圓形，核仁可見，有些細胞核呈梭形

2.3 免疫組織化學(xué)結(jié)果 3 例NTK 均表達MiTF、CD10（圖7、8）及CD68（圖11），2 例表達CD163；均不表達S-100 蛋白（圖9），上皮細胞膜抗原（EMA）、SOX10、CD34、Desmin、SMA 及Melan-A 均為陰性，Ki-67（圖10）表達較低，約5%。

圖7 細胞密度高，主要是上皮樣細胞，胞漿豐富嗜酸性，細胞核為圓形或卵圓形，可見雙核，核仁明顯。NTK 免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果Envision 法低倍放大；圖8 示MiTF 陽性表達，圖9 示CD10 陽性表達，圖10 示S-100 陰性表達，圖11 示CD68 陽性表達，圖12 示Ki-67 表達指數(shù)約5%+

3 討論

3.1 NTK 的命名1980 年，Gallager 和Helwig 首次報道NTK，電子顯微鏡觀察，這種腫瘤細胞具有與施萬細胞相似的梭形細胞形態(tài)，被基底膜樣物質(zhì)所圍繞，未見膠原纖維細絲和黑素體。故命名為“Neurothekeoma”，這個名詞中Neuro 代表神經(jīng)，theke 代表希臘語，sheath 代表鞘[2]。在1986 年，Rosati 等人發(fā)現(xiàn)Neurothekeoma 是曾經(jīng)報道的神經(jīng)鞘粘液瘤的一種細胞亞型[7]。1990 年，Barnhill 和Mihm 報道了Neurothekeoma，其組織學(xué)形態(tài)與神經(jīng)鞘粘液瘤相似然而免疫表型S100 是陰性，這一點與曾經(jīng)報道的神經(jīng)鞘粘液瘤在免疫表型上是不一致的，故Barnhill 和Mihm 認為Neurothekeoma 代表神經(jīng)鞘粘液瘤的一個特殊亞型，然而在1991 年Barnhill 和Mihm 又認為Neurothekeoma 可能是一個獨立的病種[8-9]。2005 年，F(xiàn)etsch 等人報道了一系列神經(jīng)鞘起源的粘液瘤。依據(jù)神經(jīng)鞘粘液瘤的不同部位的發(fā)生率及免疫組化表型展示了神經(jīng)鞘粘液瘤比Neurothekeoma 的復(fù)發(fā)率高[10]。在2007 年，由Fetsch.etal、HornICk 和Fletcher 分別發(fā)表的2大病例研究，表明Neurothekeoma 不具有神經(jīng)鞘粘液瘤的分化特征，而是具有纖維組織細胞的分化特征，進而將其從神經(jīng)鞘粘液瘤中分離出來，同時概括總結(jié)了Neurothekeoma 免疫組化特征[11-13]。

3.2 NTK 的臨床表現(xiàn)NTK 國內(nèi)鮮有報道，截至目前國外大量的研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，該病好發(fā)于女性，約占66%，發(fā)病年齡較為廣泛，具體為20 個月至85歲，平均年齡分別為25 歲（女）和21 歲（男）；可發(fā)生于頭部、頸部、肩部、四肢、手、軀干、臀部、足、腹股溝，其中頭、頸、肩、四肢較為多見。病程長短不一，短則2 周左右，長則可達10 年，多數(shù)在1 年之內(nèi)。患者多以無痛性結(jié)節(jié)就診，可有觸痛感，直徑約2 cm，其形態(tài)不典型，易被誤診為各種良惡性腫瘤。本組3 例NTK 均為女性，患者平均年齡約為35.7 歲，有別于其他文獻報道，究其原因可能與該研究樣本量不足有關(guān)，仍需大量數(shù)據(jù)的收集和進一步的研究。

3.3 NTK 的病理學(xué)特征NTK 多為位于真皮層小葉性病變，界尚清，偶可見浸潤性邊界。低倍鏡下呈多個小結(jié)節(jié)、束、叢和條索狀生長方式，結(jié)節(jié)間致密的玻璃樣變膠原纖維形成特有的間隔。結(jié)節(jié)內(nèi)可存在不同程度的粘液樣基質(zhì)填充現(xiàn)象，有研究依據(jù)其含量的多少將其分為粘液型、混合型和富于細胞型[2]，細胞呈上皮樣或梭形結(jié)構(gòu)，其胞質(zhì)呈嗜淡伊紅色，細胞核圓形或卵圓形，可見核仁。此外，研究發(fā)現(xiàn)NTK 偶呈現(xiàn)一些不典型的形態(tài)特征，例如神經(jīng)侵犯、膠原蛋白侵犯、出現(xiàn)多核巨細胞、出血、腫瘤細胞周圍可見淋巴細胞環(huán)繞、軟骨樣基質(zhì)和細胞空泡化，但似乎并不影響NTK 的生物學(xué)行為[14]。

3.4 NTK 免疫組化及基因起源NTK 瘤細胞可不同程度地表達波形蛋白、CD34、NKI-C3、PGP9.5、CD10、MiTF（81%～100%）、CD68（50%）、α-SMA（57%）[14]，不表達S-100、GFAP、Melan-A 和HMB45等標記物。PGP9.5 敏感性較高，但缺乏特異性，臨床應(yīng)用較少。NKI-C3 過去一直被用于惡性黑色素瘤的輔助性診斷標記，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)其在NTK和纖維組織細胞性腫瘤中也有陽性表達[15]，MiTF在NTK、腱鞘巨細胞瘤和骨巨細胞瘤等可存在陽性表達[16]，CD10 亦是如此。因此，NKI-C3、MiTF 和CD10 獨立應(yīng)用于NTK 的診斷尚有不足，但研究表明三者的聯(lián)合使用能在一定程度上有助于NTK 的診斷及鑒別診斷[2]。本研究中3 例α-SMA 陰性，CD10、MiTF 均陽性，由于NKI-C3 抗體缺乏，故未被應(yīng)用。

NTK 基因表達：在分子水平，NTK 存在皮質(zhì)激素(DPT)、金屬蛋白酶12 (ADAM12)、基質(zhì)金屬蛋白酶1(MMP1)和骨膜蛋白(POSTN)基因的上調(diào)，與纖維組織細胞瘤存在共同之處，這或許是將NTK 分類為纖維組織細胞瘤的原因[14]。

3.5 NTK 的鑒別診斷NTK 與淺表性血管粘液瘤、黑色素瘤、纖維組織細胞瘤、神經(jīng)鞘粘液瘤的鑒別，詳見表1。

表1 NTK 與神經(jīng)鞘粘液瘤、黑色素瘤、纖維組織細胞瘤等的鑒別診斷

淺表性血管粘液瘤：好發(fā)于成年人，平均年齡約40 歲，腫瘤細胞周界不清，呈局限性的小葉狀或結(jié)節(jié)狀，其內(nèi)細胞由短梭形或星狀纖維母細胞組成，AB 染色陽性，可被透明質(zhì)酸酶溶解，同時可見薄壁、狹長的血管，間質(zhì)炎癥細胞以中性粒細胞為主，免疫組化主要表達actions 和CD34。

色素痣：包括惡性黑色素瘤及Spitz 痣，其內(nèi)可見大量上皮樣細胞及梭形細胞，胞漿嗜酸性，細胞核有輕度異型，免疫組化常表達MiTF、NKI-C3，但同時表達HMB45、S-100 及Melan-A。

顆粒細胞瘤：多見于40～70 歲的女性患者，腫瘤細胞主要由圓形或多邊形的細胞構(gòu)成，并排列成巢狀、片狀或?qū)拵睿麧{嗜酸性，可見細胞核，但核仁少見，腫瘤細胞缺乏梭形細胞的形態(tài)，免疫組化表達S-100、SOX-10，部分腫瘤細胞可表達MiTF、TFE3、CR、α-inhibin，但不表達CD68、CD10、NKI-C3。

纖維組織細胞性腫瘤：尤其是上皮樣纖維組織細胞瘤及叢狀纖維組織細胞瘤，在組織學(xué)、免疫標記及基因起源等方面與NTK 相近，但纖維組織細胞瘤粘液樣基質(zhì)不明顯及缺乏細胞核的多形性，其內(nèi)梭形細胞常表達α-SMA，不表達MiTF、CD34。

神經(jīng)鞘粘液瘤：臨床表現(xiàn)及組織學(xué)形態(tài)與NTK 極為相似，曾一度誤診為S-100 陰性的神經(jīng)鞘粘液瘤，二者的鑒別診斷常需借助免疫組化及電子顯微鏡技術(shù)。神經(jīng)鞘粘液瘤S-100 陽性而NKI-C3 陰性，NTK S-100 陰性NKI-C3 陽性；神經(jīng)鞘粘液瘤在電子顯微鏡下證實是施萬細胞來源，NTK 證實與纖維組織細胞具有同源性。神經(jīng)鞘粘液瘤的復(fù)發(fā)率約50%，NTK 復(fù)發(fā)率僅為8%[5]。

上皮樣肉瘤：當NTK 出現(xiàn)異型性或肉芽腫結(jié)構(gòu)及遠端受累時，要與上皮樣肉瘤進行鑒別，組織學(xué)上上皮樣肉瘤可見壞死，免疫表型CK 陽性而NIK-C3 陰性。

綜上所述，國內(nèi)NTK 診斷病例比國外罕見，其原因可能有以下兩點：首先該腫瘤為良性腫瘤，臨床治療路徑簡單，易于操作，多數(shù)患者很可能在無病理科室或不完善的基層醫(yī)院進行治療，導(dǎo)致病例漏診；其次該腫瘤在組織學(xué)上可變程度大，僅依據(jù)形態(tài)學(xué)診斷尚有困難，免疫組化或分子檢測因條件限制而未能普及，同時又較為少見，導(dǎo)致對該病的診斷意識不足。

3.6 治療與預(yù)后 NTK 直徑大多約1 cm 左右，且生物組織學(xué)行為相對單一，鮮有細胞異型性，極少延伸到周圍的脂肪或骨骼肌，即便發(fā)現(xiàn)NTK 存在不典型特征，亦與其生物學(xué)無明顯關(guān)系，故治療多為外科手術(shù)切除，一般要求清晰的鏡下邊界和肉眼切緣凈即可，對切除邊緣并無統(tǒng)一標準。